圓錐角膜檢影臨床表現(xiàn)分析

杜獻(xiàn)芳

河南安陽(yáng)市眼科醫(yī)院 安陽(yáng) 455000

圓錐角膜檢影臨床表現(xiàn)分析

杜獻(xiàn)芳

河南安陽(yáng)市眼科醫(yī)院 安陽(yáng) 455000

目的 探討圓錐角膜患者檢影的影像特征，評(píng)價(jià)檢影對(duì)診斷早期圓錐角膜的意義和價(jià)值，為早期診斷圓錐角膜提供客觀依據(jù)。對(duì)角膜屈光術(shù)前病人進(jìn)行嚴(yán)格篩選，提高手術(shù)的預(yù)測(cè)性，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。方法 對(duì)確診為圓錐角膜30例(60只眼)患者的檢影表現(xiàn)、裂隙燈顯微鏡表現(xiàn)、角膜地形圖，中央角膜厚度和臨床分期進(jìn)行回顧性分析。同時(shí)對(duì)復(fù)性近視散光(非圓錐角膜)患者30例(60只眼)進(jìn)行同樣的檢查，比較2組之間檢影表現(xiàn)、裂隙燈顯微鏡表現(xiàn)、角膜地形圖的差異。結(jié)果 30例(60眼)早期圓錐角膜患者中，裂隙燈檢查異常(F氏環(huán)，Vogit線和M氏征)18眼(30%)，裂隙燈檢查無(wú)異常42眼(70%)。異常18眼中15 (83.3%)眼加鏡片中和前為沖突狀旋渦式，加鏡片中和后影動(dòng)中間為逆動(dòng)，周圍暗影，再周圍環(huán)形亮區(qū)、順動(dòng)，中間逆動(dòng)影不能中和;3 (16.7%)眼表現(xiàn)為影動(dòng)慢、暗，中間為圓形暗影，周邊順動(dòng)，不能完全中和。裂隙燈檢查無(wú)異常的42眼中，影動(dòng)為剪刀狀(剪刀中心為暗影)者18眼(42.9%)，渦輪狀者18眼(42.9%)，完全中和者6眼(14.2%)。60眼中，影動(dòng)為剪刀狀者18眼(30%)，渦輪狀者33眼(55%)，完全中和者6眼(10%)，其他3眼(5%)。角膜曲率＜48D的23例，48D～52D的5例，＞52D的7例。角膜散光1D～3D的8例，3D～5D的24例，＞5D的3例。復(fù)性近視散光(非圓錐角膜)患者30例(60只眼)中，沖突狀漩渦式(渦輪狀)0例，剪刀影2例4眼(6.7%)，其余均完全中和。與正常組比較，早期圓錐角膜的檢影影像與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 早期圓錐角膜檢影表現(xiàn)特殊，與角膜地形圖結(jié)合可有效提高檢出率，為早期圓錐角膜的診斷及研究提供一個(gè)新的手段。

檢影;圓錐角膜;角膜地形圖

圓錐角膜是一種以角膜擴(kuò)張為特征，致角膜中央部向前凸出、變薄呈圓錐形并產(chǎn)生高度不規(guī)則散光的角膜病變［1］。晚期會(huì)出現(xiàn)急性角膜水腫，形成瘢痕，視力顯著減退。多發(fā)于青少年，常雙眼先后進(jìn)行性發(fā)病。臨床上常把圓錐角膜分為4期:潛伏期、初期、完成期、瘢痕期［2］。早期僅表現(xiàn)為近視及散光，隨著病情發(fā)展，角膜錐狀膨隆逐漸加重而導(dǎo)致近視及散光程度逐漸加深，且角膜不規(guī)則散光成分逐漸增加，矯正視力下降。以往對(duì)圓錐角膜的診斷，主要依靠裂隙燈等常規(guī)檢查，臨床上典型的裂隙燈表現(xiàn)為vogt線(后彈力層皺褶線)、Fleischer環(huán)和角膜瘢痕等。如果出現(xiàn)以上這些典型的臨床癥狀及體征，其診斷較為容易，但對(duì)于早期圓錐角膜(即亞臨床期:無(wú)癥狀，矯正視力較好，裂隙燈檢查陰性)診斷非常困難。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道:圓錐角膜發(fā)病年齡90%為青壯年期(40歲以下)，高峰期為2～20歲。此年齡段正與屈光手術(shù)人群相吻合［3］。隨著準(zhǔn)分子激光治療近視的普及，對(duì)亞臨床型圓錐角膜和角膜后圓錐的診斷尤顯重要。對(duì)這樣的患者行準(zhǔn)分子激光手術(shù)，往往釀成醫(yī)療糾紛。圓錐角膜患者檢影具有特殊表現(xiàn)，與角膜地形圖結(jié)合可有效提高早期圓錐角膜的檢出率，有助于及時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委?，避免?duì)圓錐角膜患者進(jìn)行準(zhǔn)分子激光手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2004－2010年于我院準(zhǔn)分子中心行術(shù)前檢查而確診為圓錐角膜的患者30例(60眼)，男24例，女6例;平均年齡19.7歲。平均等效球鏡度為－6.58DS，平均散光值為－2.75D。對(duì)其檢影表現(xiàn)、裂隙燈顯微鏡表現(xiàn)、角膜地形圖和臨床分期進(jìn)行回顧性分析。同時(shí)對(duì)復(fù)性近視散光患者(非圓錐角膜) 30例(60只眼)進(jìn)行同樣的檢查，比較2組之間檢影表現(xiàn)差異。

1.2 測(cè)量方法檢影采用蘇州六六視覺(jué)科技股份有限公司的帶狀光檢影鏡，在暗室內(nèi)進(jìn)行，檢查者與被檢查者相距1 m對(duì)面而坐，檢查者手持檢影鏡將光線投射到被檢眼的瞳孔區(qū)內(nèi)，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)鏡面，觀察由視網(wǎng)膜反射到瞳孔區(qū)的光影運(yùn)動(dòng)情況。用蘇州醫(yī)療器械有限公司的裂隙燈顯微鏡觀察患者角膜情況。采用日本TOMEY的角膜地形圖儀，囑患者頭位放正，雙眼睜大，充分暴露角膜，注視前方;上瞼下垂或小瞼裂者，充分暴露角膜并避免壓迫角膜，行角膜地形圖檢查。所有患者均處同一檢查環(huán)境下，同一種測(cè)量操作全部由同一人完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，2組間比較用最小顯著差LAD－t檢驗(yàn)，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例(60眼)早期圓錐角膜患者中，裂隙燈檢查有異常(F氏環(huán)，Vogt線和M氏征)的18眼(30%)，裂隙燈檢查無(wú)異常的42眼(70%)。有異常的18眼中，15(83.3%)眼加鏡片中和前為沖突狀旋渦式，加鏡片中和后影動(dòng)中間為逆動(dòng)，周圍暗影，再周圍環(huán)形亮區(qū)、順動(dòng)，中間逆動(dòng)影不能中和;3(16.7%)眼表現(xiàn)為影動(dòng)慢、暗，中間為圓形暗影，周邊順動(dòng)，不能完全中和。裂隙燈檢查無(wú)異常的42眼中，影動(dòng)為剪刀狀(剪刀中心為暗影)者18眼(42.9%)，渦輪狀者18眼(42.9%)，完全中和者6眼(14.2%)。60眼中，影動(dòng)為剪刀狀者18眼(30%)，渦輪狀者33眼(55%)，完全中和者6眼(10%)，其他3眼(5%)。復(fù)性近視散光(非圓錐角膜)患者30例(60只眼)中，沖突狀漩渦式(渦輪狀)0例，剪刀影2例4眼(6.7%)，其余均完全中和。與正常組比較，早期圓錐角膜的檢影影像差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。

3 討論

3.1 圓錐角膜發(fā)病的臨床特點(diǎn)目前，圓錐角膜的確切病因及發(fā)病機(jī)制仍不清楚，但有下述見(jiàn)解:(1)膠原學(xué)說(shuō):生化分析結(jié)果顯示，Ⅰ型膠原在角膜中分布最廣、量最大，起支架作用。Ⅳ型膠原在角膜基質(zhì)纖維之間起著連接作用。二者是保持角膜機(jī)械張力的重要因素。圓錐角膜的主要病理改變?yōu)榻悄せ|(zhì)變薄、角膜前凸，分析其原因可能與膠原的數(shù)量減少或膠原纖維的結(jié)構(gòu)變化造成的異常分布排列有關(guān)。(2)遺傳學(xué)說(shuō):既往認(rèn)為可能與遺傳因素有關(guān)。(3)上皮學(xué)說(shuō)。(4)代謝與發(fā)育障礙學(xué)說(shuō):曾有學(xué)者發(fā)現(xiàn)本病患者的基礎(chǔ)代謝率明顯降低，微量元素如鋅的缺乏對(duì)本病也有一定影響。(5)變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)及其他。

本病好發(fā)于15～20歲青年人，但在9～40歲均可發(fā)病，一般認(rèn)為發(fā)病年齡越小，病程進(jìn)展越快。國(guó)外報(bào)道圓錐角膜患者女性多于男性，男女比例大約為1∶2。山東省眼科研究所統(tǒng)計(jì)近10 a圓錐角膜行角膜移植手術(shù)的比例，男性較多，男女比例約為3∶1。本研究中男女比例為5∶1。目前報(bào)道結(jié)果不一，可能受社會(huì)經(jīng)濟(jì)等影響［4］。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:對(duì)圓錐角膜病人禁忌施行放射狀角膜切開(kāi)術(shù)(RK)、散光角膜切開(kāi)(AK)及準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(PRK、LASEK、LASIK);如果手術(shù)，可加速病情發(fā)展，而且，手術(shù)效果明顯欠佳。

圓錐角膜分期標(biāo)準(zhǔn):(1)典型圓錐角膜的角膜地形圖形態(tài)表現(xiàn):①局部區(qū)域變陡峭，形成一局限性的圓錐;②圓錐的頂點(diǎn)多偏離視軸中心，以下方或顳下方較為多見(jiàn);③主要分為圓錐向角膜緣方向變陡峭的周邊型和角膜中央變陡峭的中央型;④從圓錐的形狀表現(xiàn)可劃分為圓形、橢圓形和8字形。(2)早期圓錐角膜的角膜地形圖主要特征:①角膜中央屈光力大(曲率高度特性);②下方角膜較上方角膜明顯變陡(偏中心特性);③同一個(gè)體雙眼角膜中央屈光力差值大(雙眼發(fā)展不平衡的特性);④變化發(fā)展的特性。(3)亞臨床期圓錐角膜的診斷篩選標(biāo)準(zhǔn):①角膜中央屈光力＞46.5D;②I－S值＞1.26D;③同一個(gè)體雙眼角膜中央屈光力之差＞0.92D。

亞臨床期圓錐角膜的診斷并不能只以某個(gè)單一指標(biāo)為依據(jù)，而應(yīng)以多個(gè)指標(biāo)為參考。同時(shí)還要注意角膜厚度及雙眼的厚度差值。

3.2 檢影在診斷圓錐角膜中的作用角膜地形圖在診斷圓錐角膜方面具有重要的參考價(jià)值。角膜地形圖所測(cè)散光與檢影所測(cè)散光在軸向上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)，在散光度數(shù)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。已有明顯臨床特征和角膜地形圖表現(xiàn)的圓錐角膜，診斷并不困難。但隨著準(zhǔn)分子激光治療近視的普及，對(duì)亞臨床型圓錐角膜和角膜后圓錐的診斷尤顯重要。對(duì)這樣的患者行準(zhǔn)分子激光手術(shù)，往往釀成醫(yī)療糾紛。圓錐角膜患者檢影具有特殊表現(xiàn)，多數(shù)患者加鏡片中和前檢影為沖突狀旋渦式，中和后檢影瞳孔中心為逆動(dòng)亮點(diǎn)，周圍一圈暗影，再周圍一圈為不能完全中和的亮影，有的患者加鏡片中和前為逆動(dòng)，中和后檢影呈剪刀狀，剪刀中心為暗影。第1版《實(shí)用眼科學(xué)》上寫(xiě)圓錐角膜的檢影表現(xiàn)為沖突狀漩渦式，第4版《眼科學(xué)》寫(xiě)圓錐角膜的檢影表現(xiàn)為剪刀影。從本研究看來(lái)，沖突狀漩渦式和剪刀影可能是圓錐角膜不同發(fā)展時(shí)期的表現(xiàn)。總的來(lái)說(shuō)，檢影中有暗影是圓錐角膜的高危因素。檢影表現(xiàn)與角膜地形圖結(jié)合可有效提高早期圓錐角膜的檢出率，有助于及時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，避免?duì)圓錐角膜患者實(shí)施角膜屈光手術(shù)，提高手術(shù)的預(yù)測(cè)性和安全性，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

［1］謝立信，史偉云.角膜病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:363－367.

［2］陸文秀.全國(guó)醫(yī)用設(shè)備使用人員上崗考試指南［M］.北京:中華醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)教育部，2005:88－90.

［3］王錚，陸文秀.全國(guó)醫(yī)用設(shè)備使用人員上崗考試指南［M］.北京:中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)事業(yè)發(fā)展部，2011:95.

［4］謝培英.圖釋圓錐角膜［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009: 106－108.

R772.2

A

1007－8991(2012)05－0049－02

(收稿 2012－02－22)