胃十二指腸潰瘍急性穿孔92例診治體會

王小紅 劉東軍

鄭州卷煙總廠醫(yī)院外科 鄭州 450000

胃十二指腸潰瘍急性穿孔92例診治體會

王小紅 劉東軍

鄭州卷煙總廠醫(yī)院外科 鄭州 450000

胃十二指腸潰瘍;急性穿孔;診治體會

胃十二指腸潰瘍穿孔是常見外科急腹癥之一。本文報告1999－12－2011－12，我院共收治92例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組92例，男89例，女3例;年齡17～82歲，平均38.5歲。有潰瘍病史者72例(78.3%)，無病史者20例(21.7%)。穿孔時間1 h～5 d，＜12 h 76例，＞12 h 16例。根據(jù)手術(shù)記錄和病理證實，胃潰瘍穿孔28例，十二指腸潰瘍穿孔64例。腹痛劇烈者89例(96.7%)，腹部壓痛88例(95.7%)，反跳痛83例(90.2%)。腹部X線檢查90例，氣腹征陽性70例(76.1%)。腹腔穿刺69例，陽性58例(84.1%)。1例誤診為右側(cè)肺炎。8例診斷困難時行B超檢查，均排除急性膽囊炎和急性闌尾炎。

1.2 治療方法保守治療19例，手術(shù)治療73例，其中穿孔單純縫合術(shù)60例，Ⅰ期胃大部切除術(shù)13例。

2 結(jié)果

92例中，91例痊愈出院，其中術(shù)后發(fā)生膈下感染2例，盆腔包裹積液1例，肺部感染1例，經(jīng)積感染治療后痊愈。本組1例高齡伴心、腎功能不全患者，術(shù)后死于腎功能衰竭和肺部感染。

3 討論

3.1 胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷根據(jù):(1)有潰瘍病史。(2)突發(fā)腹痛及腹部壓痛、反跳痛及板樣腹者。(3)腹部X線檢查可見膈下游離氣體。(4)診斷性腹腔穿刺陽性。很容易作出診斷，但若病史和臨床表現(xiàn)不典型，診斷就不容易。根據(jù)本組資料我們體會，在診斷時應(yīng)注意:不要過分強調(diào)潰瘍病史，應(yīng)以腹痛、腹部壓痛、反跳痛和板樣腹等體征為依據(jù)。本組無潰瘍病史者占21.7%，有腹痛者占96.7%，有腹部壓痛、反跳痛者分別占95.7%、90.2%。由此可見，有無腹痛或腹膜刺激征在診斷中是主要的，而潰瘍病史并不十分重要。潰瘍病穿孔時，站立位腹部X線檢查70% ～80%的患者膈下可見游離氣體［1］，本組為76.1%。腹腔穿刺液有一定的特異性，陽性結(jié)果是診斷的重要依據(jù)。本組腹腔穿刺陽性率為84.1%。因此，腹部X線檢查和腹腔穿刺在診斷中有重要意義，兩者聯(lián)合應(yīng)用，可提高診斷水平。潰瘍病穿孔的術(shù)前誤診常為急性膽囊炎和急性闌尾炎，腹部B超對它們有很高的診斷價值［2］。我們在8例診斷困難時行B超檢查，均排除之。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)胃潰瘍較大，質(zhì)地較硬，應(yīng)在可疑處取組織作病理檢查，以除外潰瘍惡變。

3.2 胃十二指腸潰瘍急性穿孔的外科處理原則(1)治療方法的選擇:對潰瘍穿孔可根據(jù)病情采用手術(shù)與非手術(shù)治療。非手術(shù)治療的缺點為:術(shù)前不易判定穿孔的大小和部位。本組穿孔直徑在0.5～1.0 cm有20例，＞1.0 cm有6例，它們很難自行閉合。胃潰瘍穿孔的預(yù)后果較十二指腸潰瘍穿孔差，一般主張對前者應(yīng)積極手術(shù)治療。非手術(shù)治療難以達到清潔腹腔的作用。潰瘍穿孔所致的腹腔大量積液，腹腔嚴重感染是導(dǎo)致休克和死亡的主要原因，故徹底清潔腹腔，積極處理原發(fā)病灶是治療的關(guān)鍵，而非手術(shù)治療有時是達不到上述目的的。胃穿孔時有發(fā)生，非手術(shù)治療可能延誤治療時機;而且非手術(shù)治療還有一定的誤診率。非手術(shù)治療效果不佳時仍需手術(shù)治療，延誤一段時間后手術(shù)就不如早期手術(shù)為好?；谏鲜鲈?，我們不主張將非手術(shù)治療作為常規(guī)或首選的治療方法，必須從嚴掌握適應(yīng)證:年輕患者、臨床表現(xiàn)及體征較輕、空腹穿孔、生命體征穩(wěn)定。本組符合此條件采用非手術(shù)治療共19例，除1例因發(fā)病時有右側(cè)肺炎而誤診外，其余均診斷正確，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3.3 術(shù)式的選擇潰瘍穿孔的手術(shù)方式有:穿孔修補術(shù)和胃大部切除術(shù)，采用何種術(shù)式應(yīng)根據(jù)患者的全身狀況和潰瘍穿孔的局部情況而定。潰瘍病穿孔是危及生命的急腹癥，手術(shù)的目的是搶救生命，從這一觀點看，穿孔單純修補術(shù)是最簡單有效的方法。穿孔單純修補術(shù)并發(fā)癥少，無嚴重并發(fā)癥，對于搶救患者的生命來說，是安全而有效的方法。但穿孔單純修補術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)為其最大缺點。但近年來隨著對潰瘍病發(fā)病機制和新藥不斷深入研究，使?jié)儾〉膬?nèi)科治愈率明顯提高。鑒于以上原因，我們主張潰瘍穿孔患者應(yīng)以穿孔單純修補術(shù)為主，術(shù)后再進行正規(guī)的內(nèi)科治療。但如患者病史長，年齡較大或合并幽門梗阻、出血，疑有惡變等，如果病情允許，則應(yīng)盡可能采取徹底性手術(shù)。因為，一次手術(shù)中能同時解決穿孔和潰瘍問題。徹底性手術(shù)包括胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃引流術(shù)、高選迷切加穿孔修補術(shù)等［3］。國內(nèi)以胃大部切除術(shù)為主，其適應(yīng)證為:患者一般情況較好，腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，穿孔時間＜12 h?；颊吣挲g較大，潰瘍病史長或疑有惡變。本組按此條件治療13例。

［1］黃志強.現(xiàn)代腹部外科學(xué)［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1994:79.

［2］吳乃森.腹部超聲診斷與簽別診斷學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，1999:4.

［3］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:10.

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1007－8991(2012)05－0061－01

(收稿 2012－03－12)