膽囊切除術(shù)致膽管損傷10例臨床分析

劉世民

河南商丘市長(zhǎng)征人民醫(yī)院外科 商丘 476000

膽囊切除術(shù)致膽管損傷10例臨床分析

劉世民

河南商丘市長(zhǎng)征人民醫(yī)院外科 商丘 476000

目的 探討膽囊切除術(shù)致膽管損傷的原因、臨床表現(xiàn)、處理方法及預(yù)防措施。方法 回顧性分析10例膽囊切除術(shù)致膽管損傷的臨床資料。結(jié)果 2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷即時(shí)修復(fù)，方式為膽管修補(bǔ)加膽管引流，1例術(shù)后1 a出現(xiàn)膽管狹窄，8例為術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷，均先行腹腔加膽管引流術(shù)，3個(gè)月后再行膽管－空腸Roux－en－Y吻合術(shù)。術(shù)后均無(wú)膽漏出現(xiàn)，隨訪2～5 a，僅1例發(fā)生反復(fù)發(fā)發(fā)作膽管炎，余均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 術(shù)者應(yīng)熟悉膽道的解剖及變異，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，應(yīng)根據(jù)膽管損傷的時(shí)間及類型選擇手術(shù)方式。術(shù)中辨清肝囊管、肝總管及膽總管是預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷的關(guān)鍵。

膽囊切除術(shù);膽管損傷

目前，醫(yī)源性膽管損傷仍是膽囊切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.1%～0.5%［1］。尤其是近年來(lái)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的推廣和普及，膽管損傷發(fā)生率已呈上升趨勢(shì)。2007－01—2011－12，我們共收治10例膽囊切除術(shù)膽管損傷患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組10例，男4例，女6例;年齡35～72歲，平均52歲。開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(OC)4例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)6例。2例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷，系我院患者。8例患者術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎或進(jìn)行性梗阻性黃疸，由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入，經(jīng)B超檢查和剖腹探查證實(shí)膽管損傷。原發(fā)病:膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎6例，膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎4例。

1.2 損傷類型及部位損傷類型:膽管橫斷4例，膽管壁部分損傷4例，膽管誤縫誤扎2例。損傷的部位:膽總管6例，肝總管2例，右肝管2例。

1.3 處理方法10例均行手術(shù)治療，行膽管空腸Roux－en－y內(nèi)引流術(shù)8例，膽管修補(bǔ)加T管引流2例。其中1例術(shù)后1 a出現(xiàn)膽管狹窄，再次行Roux－en－y內(nèi)引流術(shù)獲愈。

2 結(jié)果

10例隨訪2～5 a，僅1例有反復(fù)發(fā)作的膽管炎癥狀，經(jīng)保守治療癥狀控制，余9例均未發(fā)生并發(fā)癥。

3 討論

膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病的有效方法，其嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥為肝外膽管損傷。醫(yī)源性膽管損傷(iatrogenic bile duct injury，IBDI)是指在手術(shù)中對(duì)膽管的直接損傷，不包括繼發(fā)于膽道手術(shù)后膽管周圍的感染，炎癥反應(yīng)，閉塞性膽管炎而引起的膽管狹窄。隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和普及膽道損傷逐年增加，膽道損傷后的處理顯得格外關(guān)鍵和重要。

3.1 IBDI的原因IBDI大多數(shù)發(fā)生在膽囊切除術(shù)時(shí)，且發(fā)生率除與膽囊的解剖因素、病理因素外，也與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。術(shù)者過(guò)分自信、追求手術(shù)速度、麻醉不滿意使術(shù)野暴露不佳，術(shù)者對(duì)肝膽解剖不熟和病變認(rèn)識(shí)不足都是造成損傷的原因。(1)結(jié)石嵌頓于膽囊頸部使膽總管因粘連而移位，術(shù)者未弄清膽囊管、肝總管、膽總管的關(guān)系，誤將膽總管結(jié)扎。(2)由于膽囊炎反復(fù)發(fā)作致局部嚴(yán)重粘連，特別是急性炎癥期72 h后膽囊三角區(qū)組織水腫、粘連，導(dǎo)致局部解剖不清，極易在解剖分離膽囊三角時(shí)損傷膽道。(3)解剖變異，常見(jiàn)的變異類型為:①膽囊位置異常:如肝內(nèi)膽囊、橫位膽囊、膽囊后移位;②膽囊管變異:如膽囊與肝總管或右肝管平行，甚至與變異的右前葉肝管靠近，并以結(jié)締組織形式并行一段匯入肝總管右壁;③膽囊管與肝總管匯合部位異常:如膽囊管斜形跨過(guò)膽總管的前方或后方匯入肝總管左壁或膽囊管匯入肝總管背面;④膽囊動(dòng)脈和肝右動(dòng)脈異常:如副膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈起源異常、毛蟲(chóng)駝背形肝右動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈或膽囊動(dòng)脈經(jīng)過(guò)肝總管之前至膽囊。

3.2 IBDI的診斷術(shù)中手術(shù)野發(fā)現(xiàn)膽汁就能確診膽漏，應(yīng)立即應(yīng)用生理鹽水沖洗術(shù)野，觀察沖洗液的顏色，手術(shù)野干凈后放置一塊干凈紗布?jí)浩葦?shù)分鐘，若紗布黃染就證明存在膽漏，應(yīng)仔細(xì)尋找破損的膽管，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)即時(shí)處理，對(duì)患者打擊小，修復(fù)效果好。膽道手術(shù)后出現(xiàn)黃疸、右上腹痛、高熱等腹膜炎癥狀和體征，B超與CT發(fā)現(xiàn)右上腹積液，則應(yīng)高度懷疑膽漏，應(yīng)進(jìn)一步檢查確定膽管損傷的位置。腹腔穿刺、PTC、ERCP、MRCP等檢查可明確診斷。為下一步治療提供決策依據(jù)。

3.3 IBDI的治療在去除病因、解除梗阻、暢通引流的原則上，盡早恢復(fù)膽管的完整性和通暢性。修復(fù)最佳時(shí)間是損傷的即刻，因受損膽管局部組織粘連、水腫及炎癥最輕，修復(fù)后膽管形態(tài)不會(huì)出現(xiàn)較大變化。若受損膽管不擴(kuò)張，盡量使用組織修復(fù)加引流的方法。端端吻合容易導(dǎo)致吻合口狹窄。如漏口吻合不理想，需分段處理，先行腹腔及膽道引流，后期再手術(shù)修復(fù)膽道。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏、膽汁性腹膜炎為膽道手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)盡早行腹腔、膽道引流，以及抗感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡和營(yíng)養(yǎng)支持，不能勉強(qiáng)修補(bǔ)或行膽腸吻合術(shù)。待病情穩(wěn)定3～6個(gè)月后再行手術(shù)治療［2］。術(shù)后梗阻性黃疸者應(yīng)在10 d之后再行膽道重建或膽腸吻合術(shù)［3］。盡管修復(fù)膽管損傷有多種術(shù)式可以選擇，就目前情況來(lái)看行之有效的術(shù)式仍是徹底切除膽管瘢痕組織，擴(kuò)大膽管的開(kāi)口，行膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)。

3.4 IBDI的預(yù)防預(yù)防IBDI的發(fā)生，應(yīng)做到以下幾點(diǎn):(1)要有高度責(zé)任感進(jìn)行手術(shù)，集中精力和思想施行手術(shù)，避免粗心大意引起的IBDI。(2)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)由于膽囊炎反復(fù)發(fā)作致局部嚴(yán)重粘連，特別是急性炎癥期72 h后膽囊三角區(qū)組織水腫、粘連，導(dǎo)致局部解剖不清，極易在解剖分離膽囊三角時(shí)損傷膽道。如需急診手術(shù)最好在發(fā)病后72 h內(nèi)完成，如無(wú)膽囊穿孔等特殊情況，應(yīng)盡量保守治療。(3)開(kāi)展LC前應(yīng)經(jīng)過(guò)專業(yè)人員的嚴(yán)格技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可從事LC，而且開(kāi)始必須在有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)生的嚴(yán)格督導(dǎo)下操作。(4)熟悉膽道的解剖和變異，清楚顯示和解剖膽囊三角區(qū)。(5)要有良好的麻醉，使腹肌松弛，充分顯露肝下區(qū)和肝十二指腸韌帶。(6)手術(shù)中切忌盲目鉗夾止血，在膽囊切除術(shù)時(shí)如不慎損傷血管，宜用紗布?jí)浩戎寡?，明確出血部位后止血，必要時(shí)果斷擴(kuò)大切口，或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，避免盲目鉗夾損傷膽管。

［1］黃小強(qiáng)，黃志強(qiáng).醫(yī)源性膽管損傷的處理［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(7):413－414

［2］李昱驥，田雨霖，孔凡民，等.膽囊切除術(shù)致肝外膽管損傷16例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(6):509.

［3］黃強(qiáng)，劉臣海，王成，等.醫(yī)源性膽管損傷一期修復(fù)31例體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(3):229.

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1007－8991(2012)05－0068－02

(收稿 2012－01－11)