高壓氧治療顱腦損傷的護理進展研究

閆立杰

（赤峰學(xué)院 附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

高壓氧治療顱腦損傷的護理進展研究

閆立杰

（赤峰學(xué)院 附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

對顱腦損傷患者在進行高壓氧治療前、治療中的護理進展進行綜述，提出應(yīng)對顱腦損傷患者進行高壓氧治療的不同階段、患者病情的不同和可能發(fā)生的并發(fā)癥等進行綜合分析，采取相應(yīng)的護理措施，提高臨床療效.指出高壓氧治療過程中的護理質(zhì)量的高低，將直接影響患者的治療效果、疾病的預(yù)后、病程的長短，甚至危及生命.制訂預(yù)見性的護理措施并加強治療中病情觀察，是預(yù)防高壓氧治療顱腦損傷的并發(fā)癥，保證治療效果的關(guān)鍵.

顱腦損傷；高壓氧治療；護理

在高壓氧下，通過有效擴大氧的彌散半徑而增加血氧含量、提高血氧分壓；在高壓氧下血管收縮血流量減少可降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞、促進覺醒、恢復(fù)神經(jīng)功能等.在高壓氧下椎動脈系統(tǒng)血流量增多，使腦干、小腦獲得充足的氧供及血液供應(yīng)，加速腦干、小腦損傷的修復(fù)，改善網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能，利于病人意識恢復(fù)和清醒.顱腦損傷的病理、生理改變很復(fù)雜.顱腦損傷后主要有下列病理改變：腦缺血、缺氧；腦水腫；顱內(nèi)血腫；顱內(nèi)壓力升高；彌漫性腦損傷；腦的有效血流量明顯降低；腦疝形成等.從而導(dǎo)致腦組織發(fā)生不同程度的變性、壞死，并形成組織缺氧一腦水腫的惡性循[1]，在此過程中，腦細(xì)胞缺氧是其中心環(huán)節(jié).研究認(rèn)為顱腦損傷后缺氧與預(yù)后密切相關(guān).高壓氧治療護理是指由接受過專業(yè)培訓(xùn)、持有高壓氧上崗證并有一定豐富經(jīng)驗的護士，能夠運用正確的操艙方法，對艙內(nèi)壓力的不斷變化接受吸氧治療的患者提供全程看護的過程[2].由此，顱腦損傷患者高壓氧治療前、治療中的護理研究，越來愈受到重視，高壓氧的護理質(zhì)量，將影響患者的治療效果.筆者綜述近年來顱腦損傷患者高壓氧治療的護理進展，為能更好地護理此類患者提供參考.

1 入艙前護理

1.1 入艙前準(zhǔn)備

1.1.1 患者的健康狀況評估：接待初次進艙治療患者，護士要詳細(xì)查閱病歷，進行護理查體，詢問病史，評估患者健康狀況、心理狀態(tài)、心理需求及家屬的配合，有無禁忌證[3].

1.1.2 病情觀察：每次患者進艙前詳細(xì)了解患者的病情，做好生命體征的檢測，并做好記錄.了解患者病情，了解有無外傷性癲癇、腦脊液漏、出血性疾病等并發(fā)癥，有無多發(fā)性肋骨骨折、上肢骨折、腰椎骨折等合并傷，特別注意有無顱內(nèi)高壓征[4].檢查患者身上所帶的各種管道是否固定妥當(dāng)，患者入艙前必須固定并開放各種引流管、導(dǎo)管等，夾閉腦室引流管、鼻飼管、尿管.把輸液的套管針拔除，防止艙內(nèi)壓力變化引起的不良影響[5].保持引流通暢，避免減壓時空氣膨脹造成張力性胃腸道或膀胱急性擴張[3].輸液瓶內(nèi)必須有長針管插至瓶內(nèi)液面以上，為防止減壓時瓶內(nèi)氣體膨脹將液體從進氣管壓出.

1.1.3 宣教：入艙前親自為患者示范咽鼓管開張動作或吞咽動作，教會患者掌握預(yù)防氣壓傷的基本知識，如捏鼻鼓氣、咀嚼、吞咽等調(diào)壓動作.還應(yīng)準(zhǔn)備好各種急救藥品、器材，以備搶救時使用.

1.2 心理護理

初次進行高壓氧治療的患者會有恐懼、懷疑、孤獨等心理問題，我們應(yīng)采取通俗易懂的語言向患者及家屬介紹高壓氧相關(guān)知識、安全措施及治療中的配合方法[3]，治療作用及不良反應(yīng)，如耳脹、耳痛等.也可安排患者及陪護親屬參觀高壓氧艙，介紹氧艙結(jié)構(gòu)設(shè)施，通過觀察窗介紹艙內(nèi)患者的治療情況，觀看操艙護士如何與患者交流[3]，來排除患者及陪艙親屬的恐懼、懷疑和孤獨的心理狀態(tài).

2 入艙后的護理

2.1 操艙護士應(yīng)通過對講和監(jiān)視系統(tǒng)及時了解患者病情，不斷詢問患者及陪艙人員的感受，若有不適應(yīng)指導(dǎo)患者做相對應(yīng)的處理；同時要認(rèn)真觀察患者的吸氧狀況，隨時調(diào)節(jié)吸氧流量，使患者感到舒適；如果艙內(nèi)出現(xiàn)突發(fā)病情變化，一定要冷靜，及時報告值班醫(yī)師并做好相應(yīng)的處理.

2.2 保持呼吸道通暢.氣管切開患者在治療加壓階段常出現(xiàn)急促的呼吸、嗆咳、痰多等現(xiàn)象[3].故氣管切開及痰多患者，治療前應(yīng)吸痰，保證治療中呼吸道通暢.由于氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素，為維持最小封閉壓力，須向氣囊內(nèi)注入適量生理鹽水，使氣管外套與周圍氣管壁間無縫隙.取下覆蓋的鹽水紗布防止艙內(nèi)誤吸[6].

2.3 基礎(chǔ)護理 重度顱腦損傷患者早期一般都有不同程度昏迷狀態(tài)，操艙護士按昏迷常規(guī)護理.腦水腫患者頭部應(yīng)抬高150.～200.手術(shù)患者特別是去骨板開窗減壓者，應(yīng)采取健側(cè)臥位，為避免窗口受壓，窗口外加棉墊使用彈力網(wǎng)狀繃帶帽固定，并隨時注意觀察切口敷料情況，避免發(fā)生切口出血；小腦、腦干和枕部腫脹及后顱手術(shù)患者，應(yīng)采取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，為防止腦干和枕部受壓.肢體自然擺放，若肌肉緊張的患者，應(yīng)輕輕按摩，使其盡量舒展，避免肢體被動受力、腹部受壓，減少不良刺激對顱內(nèi)壓的影響[5].將昏迷患者頭偏向一側(cè)，深昏迷患者應(yīng)將軟枕墊于頸肩部，使下頜略抬高，防止雙唇緊閉，通暢氣道，使口腔分泌物易于流出.檢查患者皮膚有無壓紅、破潰，采取適當(dāng)體位，避免局部長期受壓[7].

2.4 安全護理

2.4.1 預(yù)防氣壓傷.在患者入艙前可用1%呋喃西林麻黃堿滴鼻液滴入患者鼻腔內(nèi)，以收縮患者鼻黏膜血管，通暢耳咽鼓管.有外傷癲癇發(fā)作史者視病情給予抗癲癇藥物，防止患者在減壓時癲癇發(fā)作，因屏氣抽搐而造成嚴(yán)重的氣壓傷[9].

2.4.2 預(yù)防火災(zāi):氧氣是助燃?xì)怏w，尤其在高濃度、高壓力的封閉氧艙內(nèi)容易發(fā)生火災(zāi)，因此每次入艙前需做好防火準(zhǔn)備，如讓患者身著純棉服裝，禁止穿化纖衣服入艙，避免產(chǎn)生靜電起火；排空大小便，嚴(yán)禁將打火機、手機等易燃、易爆物品帶入艙內(nèi)[3].

2.4.3 預(yù)防意外損傷.顱腦損傷煩躁期患者無論是臥床、坐位，均用棉質(zhì)約束帶適當(dāng)限制軀于及四肢活動，防止自傷或拔管.

2.4.4 液體進艙護理：進艙患者輸液時應(yīng)盡量使用瓶裝液體輸液，其次可用塑料袋裝液體輸液，以避免和減少因艙內(nèi)壓力變化產(chǎn)生的影晌.重癥患者入艙前應(yīng)備齊各種急救藥品、器械，以防意外發(fā)生[8].

3 治療中護理

3.1 升壓階段的護理

3.1.1 嚴(yán)格掌握升壓時間,隨時觀察病情變化，預(yù)防中耳氣壓傷.指導(dǎo)清醒患者做耳咽管開張動作，以調(diào)節(jié)中耳內(nèi)外壓力；昏迷患者，護士或親屬協(xié)助抬頭，刺激咽喉部，使患者產(chǎn)生吞咽動作，或給患者經(jīng)口喂入少量溫開水.

3.1.2 如患者無不適，可繼續(xù)加壓；如患者感覺耳痛調(diào)壓不成功，應(yīng)減壓出艙.視環(huán)境溫度的高低，必要時打開空調(diào)，調(diào)節(jié)艙內(nèi)溫度，使艙內(nèi)溫度和相對濕度維持在相對適宜的穩(wěn)定狀態(tài)[9].夏季24～26 攝氏度，冬季18～22攝氏度，防止溫差的影響，造成患者感冒，中斷治療.

3.2 穩(wěn)壓階段護理高壓氧中的重要環(huán)節(jié)是穩(wěn)壓吸氧，與治療效果有直接關(guān)系.囑患者把面罩戴好吸氧，面罩與面部保持良好接觸.

3.2.1 應(yīng)保持壓力穩(wěn)定，艙壓波動不應(yīng)超過治療壓力的5%.當(dāng)艙壓不穩(wěn)定時，隨時打開加壓閥或減壓閥調(diào)整以保持艙內(nèi)壓力穩(wěn)定.

3.2.2 氧濃度觀察.氧濃度應(yīng)不超過23%.

3.2.3 觀察流量計，了解患者吸氧情況，保持呼吸道通暢.

3.2.4 供氧壓力保持在0.4～0.6mpa為宜.

3.2.5 注意氧中毒先兆.檢查患者吸氧面罩佩戴是否正確，同時觀察患者有無氧中毒的表現(xiàn)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁不安、肌肉抽搐等癥狀，迅速停止吸氧，改吸空氣，減壓做好出艙準(zhǔn)備[9].嚴(yán)密觀察病情變化，對癲癇患者，吸氧過程中隨時注意觀察癲癇發(fā)作情況，一旦發(fā)作立即采取約束、鎮(zhèn)靜措施，必要時減壓出艙[4].

3.3 減壓階段護理

當(dāng)吸氧結(jié)束后，嚴(yán)格執(zhí)行減壓方案，按0.005～0.010 MPa／min的速度減壓，防止減壓病發(fā)生[7].減壓過程中，指導(dǎo)病人正常呼吸，不要屏氣，并將各種引流管開放.防止引流管堵塞，氣體排出不暢，空氣膨脹造成的軟組織壓迫損傷.另外，預(yù)防顱內(nèi)壓出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象[10].減壓時艙內(nèi)溫度下降，注意給患者保暖，以防著涼.減壓時速度要緩慢，隨時注意艙內(nèi)患者的病情變化[8]，待艙內(nèi)壓力到零后方可打開艙門出艙.

3.4 氣管切開的護理

3.4.1 氣管切開病人的護理，在高壓治療中的護理一直是專業(yè)護理人員研究和探討的重要課題.加壓時協(xié)助患者移動下頜，做被動吞咽動作，促進咽鼓管開張，以避免損傷骨膜[6].加壓時密切觀察患者呼吸狀況，如出現(xiàn)呼吸困難、憋氣、嗆咳等，立即停止加壓，待患者自行緩解后繼續(xù)治療[5].

3.4.2 吸痰的護理：氣管內(nèi)分泌物增加，須及時清除痰液.由于高壓氧艙內(nèi)環(huán)境特殊，對吸痰裝置也有特殊的要求，主要包括艙內(nèi)壓力、患者安全、艙內(nèi)電器、安裝連接等，目前國內(nèi)可在高壓氧艙內(nèi)使用的吸痰裝置[11]有：一般情況下大多數(shù)空氣加壓艙普遍使用的是艙內(nèi)壓低于0.03MPa時用腳踏式吸引器吸痰，艙內(nèi)壓達0.03MPa以上時用艙內(nèi)外壓力差的吸痰裝置.吸痰前要把負(fù)壓吸引器壓力調(diào)節(jié)好，吸痰時動作要輕柔敏捷，吸痰管不宜插入過深.呼吸平穩(wěn)患者戴面罩吸純氧，注意面罩與面頰接觸緊密，以防漏入空氣.注意保持呼吸道通暢，防止氣管堵塞引起造成肺氣壓傷.氣管切開患者，更應(yīng)注意切口處有無出血及套管內(nèi)有無阻塞，皮下有無血腫及氣腫[6].

3.4.3 預(yù)防感染：氣管切開或氣管插管后，使氣管直接向外界開放，失去了正常情況下呼吸道對病原微生物的過濾和非特異性免疫保護作用[13].因此普通病人與氣管切開病人最好分艙治療，以防交叉感染.各項治療、護理操作均應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作.每個病人要有專用的呼吸回路管，嚴(yán)格消毒，每次治療前后進行艙內(nèi)空氣消毒，定期進行空氣培養(yǎng)，艙內(nèi)空氣菌落數(shù)目控制<156cfu／m3，并控制進艙治療患者的人數(shù)，以防止交叉感染[14].氣管切開帶鼻飼管進艙治療的病人頭部抬高30度，并至少保持1小時以上，可防止胃內(nèi)容物返流吸入氣管引起吸入性肺炎[12].

3.5 煩躁患者的觀察護理 如加壓階段出現(xiàn)煩躁不安、出汗過多等，可能是艙溫過高、升壓過快所致，此時應(yīng)打開空調(diào)，調(diào)整艙溫；加壓速度放緩可緩解；如癥狀無緩解且繼續(xù)出現(xiàn)面紅、氣急等，多提示為高熱，停止治療，減壓出艙.在減壓階段出現(xiàn)煩躁加劇并有神志意識改變，提示病情變化，緩慢減壓出艙.出艙后檢查患者意識、瞳孔反射等，如有異常立即報告醫(yī)生進一步處理[3]

3.6 出艙后護理每次治療結(jié)束后要主動詢問患者及陪艙人員的感受，及時發(fā)現(xiàn)高壓氧治療的并發(fā)癥.若有輕微耳部不適癥狀，一般不需任何處理，少數(shù)可有鼻部分泌物帶血絲或痰中帶血絲等，應(yīng)立即向醫(yī)生報告并作出處理，做好患者心理護理和臨床護理，讓患者沒有任何顧慮的接受下次治療.同時，檢查設(shè)備，保持其正常待機狀態(tài)，并做好清潔消毒工作，作好記錄.

4 小結(jié)

顱腦外傷重度昏迷病人死亡率和致殘率都很高.HBOT具有增加血氧含量、提高血氧分壓、增加血氧彌散距離、降低顱內(nèi)壓減輕腦水腫、促進昏迷覺醒及改善生命機能等作用.這為高壓氧治療顱腦損傷提供了科學(xué)的理論根據(jù).研究證明高壓氧治療打破了顱腦損傷時的惡性循環(huán)，改善患者的預(yù)后，從而提高其生活質(zhì)量；為顱腦損傷的治療提供了一種有效的手段.然而，要使高壓氧治療達到滿意的臨床效果，護理工作具有舉足輕重的作用，護理人員掌握HBOT操艙技巧的熟練程度、心理護理、高壓氧治療?？谱o理水平對患者的患者的病情緩解，顱腦損傷后的恢復(fù)，至關(guān)重要.

目前護理仍著重于治療前、治療中的護理，尤其是加壓、穩(wěn)壓、減壓三個階段的護理.以保證患者有效吸氧、有效治療，杜絕火災(zāi)事故，保證安全治療，以避免各種并發(fā)癥的發(fā)生.由于顱腦損傷患者病情復(fù)雜，加之高壓氧的治療時機、綜合治療、治療方法、治療劑量和療程與療效的關(guān)系尚未明確，而護理如何在上述諸多方面予以密切配合仍是今后研究的重要課題.

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