國外公立醫(yī)院籌資經(jīng)驗對我國的啟示

黃 王瑩，李 鵬

（1.重慶市衛(wèi)生局 461147；2.中央黨校，北京 100091）

公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點和難點，公立醫(yī)院長期“以藥養(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)”等過度市場化的籌資機制和商業(yè)化的運行機制嚴重影響了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，是造成廣大人民群眾“看病難、看病貴”的主要原因。而公立醫(yī)院改革的核心就是要建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，維護公立醫(yī)院公益性質(zhì)的籌資機制，使公立醫(yī)院的運行充分體現(xiàn)公益性質(zhì)。本文通過文獻研究法對國外公立醫(yī)院籌資模式的分析，為我國公立醫(yī)院籌資機制改革提煉可供學習和借鑒的經(jīng)驗。

1 我國公立醫(yī)院籌資模式現(xiàn)狀

1.1 公立醫(yī)院是指政府舉辦的納入財政預(yù)算管理的醫(yī)院，即國營醫(yī)院或國立醫(yī)院，分3個等級，一級為社區(qū)醫(yī)院，二級為縣級醫(yī)院，三級為市級醫(yī)院。醫(yī)院籌資指醫(yī)院根據(jù)其業(yè)務(wù)活動、發(fā)展對資金的需求，通過金融機構(gòu)和金融市場，獲取所需資金的行為［1－2］。由于我國經(jīng)濟發(fā)展規(guī)模不斷擴大，政府對公立醫(yī)院資金投入相對不足，加之為滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，公立醫(yī)院不斷引入高端醫(yī)學人才、進購高新醫(yī)療設(shè)備，開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)；另外，公立醫(yī)院收費標準偏低。多數(shù)醫(yī)療項目的收費由國家核定價格，沒有像其他商品和服務(wù)一樣推向市場，隨市場需求而波動。因而目前多數(shù)公立醫(yī)院都面臨著資金短缺的狀況，公立醫(yī)院籌資問題成為目前亟待解決的難題，也成為打破目前醫(yī)院規(guī)模化發(fā)展“瓶頸”的關(guān)鍵。

1.2 公立醫(yī)院籌資按籌資的期限劃分，可分為長期籌資與短期籌資。按籌資渠道劃分，目前公立醫(yī)院的籌資方式主要包含下列幾種［3］。

1.2.1 政府財政的經(jīng)常性補助和專項補助 一直以來，政府財政補助都是公立醫(yī)院最重要的傳統(tǒng)籌資方式。經(jīng)常性補助每年納入政府財政預(yù)算，相對穩(wěn)定；專項補助則根據(jù)醫(yī)院科研、業(yè)務(wù)范圍拓展、新技術(shù)開發(fā)應(yīng)用、規(guī)模化發(fā)展等因素確定。

1.2.2 銀行貸款 向商業(yè)銀行等金融機構(gòu)申請獲得借款，是目前公立醫(yī)院普遍采用的籌資方式。相對于其他籌資渠道，銀行貸款資金到位迅速、審批程序相對簡單、數(shù)額大、限制少，但其利率相對較高，醫(yī)院還款壓力大。公立醫(yī)院可根據(jù)實際需要，制定周密、科學的用款、還款計劃，合理安排現(xiàn)金流量，盡量降低貸款利息成本和風險。

1.2.3 政府貼息貸款 由醫(yī)院償還銀行貸款本金，利息則由政府補助支出的一種籌資方式。公立醫(yī)院利用這些“無息貸款”，可以緩沖自身資金短缺的窘境，借以加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，及時購置新設(shè)備，引進短缺人才，加強特色學科建設(shè)，取得顯著經(jīng)濟效益后返還借貸的本金。此種籌資方式的運行尚處于初級階段，需要政府部門、公立醫(yī)院和金融系統(tǒng)共同研究、協(xié)調(diào)配合，方能步入穩(wěn)步、安全、有序、健康發(fā)展的軌道。

1.2.4 商業(yè)信用 商業(yè)信用是醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)算過程中形成的負債。主要形式有：賒購商品、延期付款，推遲應(yīng)計負債的支付，采用商業(yè)匯票結(jié)算，預(yù)收住院患者部分醫(yī)療款等。商業(yè)信用融資無需支付利息，可能籌集到大筆流動資金。但是，該融資方式僅是一種短期籌資行為，若超出使用期不支付欠款則會影響醫(yī)院信用，對實力雄厚的大醫(yī)院、有長期業(yè)務(wù)關(guān)系的單位容易，對小醫(yī)院、無長期穩(wěn)定業(yè)務(wù)關(guān)系的單位較難。

1.2.5 醫(yī)療項目合作 根據(jù)法律法規(guī)及政策，本著“統(tǒng)籌兼顧、風險共擔、利益共享、著眼發(fā)展、確保雙贏、平等互利、優(yōu)勢互補”的原則，公立醫(yī)院憑借自身的品牌、影響力、醫(yī)療技術(shù)、場地、醫(yī)療市場優(yōu)勢等與合作單位共同開展醫(yī)療業(yè)務(wù)，通常由合作單位出資或投入新型醫(yī)療設(shè)備，以彌補公立醫(yī)院自身資金的匱乏和不足，從而達到擴大業(yè)務(wù)范圍、籌資增收的目的。但由于存在監(jiān)管漏洞和片面追求經(jīng)濟效益的憂慮，隨著國家相關(guān)緊縮限制政策的出臺，該籌資方式已漸次退出。

1.2.6 融資租賃 由出租人投入資金，按照承租人即公立醫(yī)院的要求購買所需醫(yī)療設(shè)備，并以公立醫(yī)院支付租金為條件，將該設(shè)備的使用權(quán)及收益權(quán)轉(zhuǎn)讓給公立醫(yī)院，并在租賃期末，由公立醫(yī)院選擇資產(chǎn)重置價值收購方式轉(zhuǎn)移所有權(quán)的一種具有融資融物雙重職能的交易方式。目前我國許多公立醫(yī)院，正越來越多地采用該方式購置CT、核磁共振、血液透析儀等高價醫(yī)療設(shè)備，以緩解醫(yī)院資金壓力，滿足醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展需要。

1.2.7 經(jīng)營租賃 除融資租賃以外的其他租賃形式。公立醫(yī)院定期支付租賃費，擁有租賃資產(chǎn)的使用權(quán)；租賃期滿后，資產(chǎn)一般不歸屬于醫(yī)院。經(jīng)營租賃多數(shù)是因為需要而租入的資產(chǎn)，租賃期限較短，以滿足醫(yī)院季節(jié)性、突發(fā)性的短期需求為目的。

1.2.8 其他籌資方式 如慈善捐款、外國政府及金融組織借款等，是許多國外醫(yī)院重要的資金來源之一，但在我國，其規(guī)模一般較小，限制較多，不是目前公立醫(yī)院籌資的主流方向［4］。

2 國外公立醫(yī)院籌資模式

公立醫(yī)院在西方各國醫(yī)療保健和衛(wèi)生服務(wù)體系的建立、發(fā)展和完善中曾發(fā)揮了巨大的作用［5］，提高了基本醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性。在西方發(fā)達國家，政府是公立醫(yī)院籌資主要的投入者。按照醫(yī)院籌資方式的不同，各國的衛(wèi)生服務(wù)體系可大致分為四種類型：公共集成模式、公共合約模式、商業(yè)保險模式、醫(yī)療儲蓄賬戶模式［6］。

2.1 公共集成模式 公立醫(yī)院一般屬于國家衛(wèi)生服務(wù)體系，這種國家保健服務(wù)模式被稱為英國模式。英國于1948年建立了全民健康服務(wù)（NHS）模式，其運行原則包括：（1）每位公民都能免費獲得醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費用基本通過國家稅收來籌集，國家建立公立醫(yī)院負責提供醫(yī)療服務(wù)；（2）政府對公立醫(yī)院實行計劃管理，醫(yī)院靠政府下?lián)艿呢斦A(yù)算運作。NHS模式是一種典型的公共集成模式，政府既是醫(yī)療服務(wù)的提供者，又是購買者，通過稅收來籌集醫(yī)療資金、支付醫(yī)療費用。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格是由政府制定。澳大利亞、我國香港特區(qū)衛(wèi)生服務(wù)亦遵循此模式。但是，在面對人口老齡化和日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生費用，公共集成模式下的國家，政府財政壓力不堪。如，澳大利亞醫(yī)學協(xié)會警告，公立醫(yī)院系統(tǒng)存在著利用性降低和無法應(yīng)對人口老齡化兩大問題。雖然該國聯(lián)邦政府在2008、2009年度分別向公立醫(yī)院追加投入了7.17億澳元和2.28億澳元，但距離實際需求30億澳元相差甚遠［7］。同時，在這種政府高度壟斷的單一醫(yī)療體制下，醫(yī)務(wù)人員的報酬與所付出的勞動量無關(guān)，因而缺乏應(yīng)有的激勵效應(yīng)。針對這些問題，各國各地區(qū)主要采取了增加融資方式、政府的購買者和提供者角色分離，對公立醫(yī)院私有化管理，成為國家衛(wèi)生體系中私人化的半獨立機構(gòu)，或與私人醫(yī)院共享一些服務(wù)設(shè)施，并建立起規(guī)范醫(yī)院行為和運行的約束機制，如發(fā)展醫(yī)療公私合營、改變補償方式等改革［6］。1989～1996年英國政府對NHS進行了一次比較徹底的內(nèi)部市場改革，引起了世界各國的廣泛關(guān)注［8］。通過引入內(nèi)部市場，實現(xiàn)資金籌集和服務(wù)提供的分離，即管辦分離。作為英國公立醫(yī)院內(nèi)部市場改革的一個重要組成部分，英國政府實施了私人籌資計劃，旨在通過引入民間投資，改革和完善公立醫(yī)院籌資機制，緩解公共財力與資金需求之間的巨大缺口，從而幫助政府籌集大量資金［9］。

2.2 公共合約模式 公立醫(yī)院的資金來源包括政府投入的公共資金、社會保險、私人保險、社會救濟（教會、慈善機構(gòu)捐款）等多方面，以政府投入為主。以德國為代表，公立醫(yī)院主要是由政府、社會團體或社會保險機構(gòu)提供資金開辦，醫(yī)院一方面通過州政府取得政府投資，用于開辦費用以及大型儀器設(shè)備的購置，政府對醫(yī)院規(guī)模的擴大或大型設(shè)備的購置有嚴格的審批制度；另一方面通過疾病保險基金取得經(jīng)營費用，維持醫(yī)院的日常運行。政府是醫(yī)療服務(wù)的購買者和行業(yè)的監(jiān)管者。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格由醫(yī)院協(xié)會同疾病基金會談判協(xié)定。這一模式存在的問題主要包括：（1）隨著醫(yī)院發(fā)展規(guī)模的擴大，政府投資相對減少，醫(yī)療費用不斷上漲。（2）醫(yī)療保險體系受政府監(jiān)控，醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部缺乏競爭機制，導(dǎo)致資源浪費和效率低下［10］。（3）醫(yī)療服務(wù)量的過度供給，造成醫(yī)院和政府的管理成本增加。公共合約模式下的各國各地區(qū)主要通過建立法規(guī)、改進支付機制來解決這些問題，其中，德國主要通過引進按病種收費（DRGS）的預(yù)付款方式、推進門診治療來削減住院天數(shù)，發(fā)展疾病保險基金協(xié)會、醫(yī)院協(xié)會等社會團體來加強對本行業(yè)的監(jiān)控，而政府則是通過立法和對社團行為的監(jiān)控來有效地管理衛(wèi)生系統(tǒng)［11］。

2.3 商業(yè)保險模式 這種自愿保險模式被稱為美國模式。管辦分離是現(xiàn)今美國公立醫(yī)院運行的最大特色。政府不直接出資籌辦公立醫(yī)院，而是作為衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管者，間接管理公立醫(yī)院。公立醫(yī)院具備完全的法人自治權(quán)，在內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)上，實行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責制。醫(yī)院設(shè)立管理委員會，包括醫(yī)療執(zhí)委會和行政執(zhí)委會。公立醫(yī)院實行公開招聘、逐級雇傭的方式［12］，突出其公益性色彩和醫(yī)療服務(wù)的公平性、可及性，作為國家安全網(wǎng)的重要組成部分。美國各級政府根據(jù)公立醫(yī)院向弱勢群體提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量或免費醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量對公立醫(yī)院進行補助和資金補償。公立醫(yī)院其主要籌資和補償大部分是政府投入、國家醫(yī)療救助項目的資金，還有一部分來源于自費患者的醫(yī)療收入和商業(yè)保險的補償。公立醫(yī)院主要采用預(yù)付制的DRGS。醫(yī)療服務(wù)價格根據(jù)DRGS模型計算而得［13］。這一模式下存在的主要問題是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生對高新醫(yī)療技術(shù)的過分追求，醫(yī)療價格和費用很難控制，并且造成了資源浪費和衛(wèi)生費用迅速上漲。同時政府還需承擔管理信息系統(tǒng)和計算費用的高成本。公立醫(yī)院主要采用增加費用意識、轉(zhuǎn)變診療技術(shù)的選擇，加強醫(yī)療保險公司對醫(yī)院和患者的牽制、改革醫(yī)務(wù)人員報酬支付方式等改革措施［6］。

2.4 醫(yī)療儲蓄賬戶模式 被稱為新加坡模式。新加坡醫(yī)療保障體制是由稅收融資、強制性儲蓄、保險和據(jù)個人經(jīng)濟狀況而給予補助所組成。其中以強制性儲蓄，即醫(yī)療儲蓄賬戶為主，稅收融資由政府將資金劃撥給公立醫(yī)院，用以補助那些無力支付全部醫(yī)療費用的人。公立醫(yī)院低下的運行效率、快速增長的醫(yī)療保健支出以及政府財政支出的壓力迫使新加坡政府推動其公立醫(yī)院改革。產(chǎn)權(quán)改革是新加坡公立醫(yī)院改革的一條基本線索，貫穿于三個階段的改革之中。最終于2000年，新加坡根據(jù)公立醫(yī)院的地理位置和規(guī)模采取縱向一體化的模式把全國的公立醫(yī)院重組為兩個醫(yī)療服務(wù)集團，即位于東部的新加坡衛(wèi)生保健服務(wù)集團和位于西部的國家衛(wèi)生保健集團，從而形成了公平競爭的有序格局，旨在促進規(guī)模經(jīng)濟，有效協(xié)調(diào)和規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生資源。國立保健集團和新加坡保健集團完全由MOH控股，MOH是一個政府所有的控股公司。政府下放醫(yī)院管理自主權(quán)給私人有限公司，由董事會制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、方針政策，管理基建項目經(jīng)費的使用等，董事會委任醫(yī)院院長全面管理醫(yī)院［14］。

3 對我國公立醫(yī)院籌資機制的啟示

3.1 確保政府對公立醫(yī)院的財政支持，并加強財務(wù)監(jiān)管 四種模式下公立醫(yī)院的收入來源主要依靠政府投入。政府應(yīng)該對公立醫(yī)院承擔主要的籌資責任，以代表政府履行社會公益職能，充分發(fā)揮政府在醫(yī)療服務(wù)中的重要作用［15］。（1）對公立醫(yī)院進行準確定位。（2）在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃基礎(chǔ)上，通過科學調(diào)研，明確區(qū)域公立醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模、布局和功能定位，優(yōu)化公立醫(yī)院布局配置，合理調(diào)整公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，政府集中財政資金確保公立醫(yī)院的發(fā)展［15］。積極引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模效益型向質(zhì)量內(nèi)涵型轉(zhuǎn)變。其次，細化公立醫(yī)院分類標準，將公立醫(yī)院分為公益性公立醫(yī)院、政府資助公立醫(yī)院、股份制公立醫(yī)院，并建立適宜的投入補償機制等經(jīng)濟政策、運行管理機制。以行政合同的方式來規(guī)范財政投入中政府與醫(yī)院雙方的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系。建全財務(wù)運行管理機制，形成有力的激勵約束機制，改變政府對醫(yī)院監(jiān)管乏力的現(xiàn)狀。提高政府投入經(jīng)費使用效率。

3.2 完善醫(yī)療保障體系，建全醫(yī)療價格體系，應(yīng)用多種支付方式，增加籌資來源 推進全民醫(yī)療保障制度改革，擴大覆蓋面，引入醫(yī)療保險基金，增加對公立醫(yī)院的收入支持。（1）進一步擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面，提高基本醫(yī)療保險保障能力。逐步提高基本醫(yī)療保險籌資標準，提高保障水平。推進各類基本醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)移接續(xù)和跨類別靈活參保政策創(chuàng)新。積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險運行，滿足多層次醫(yī)療保障需求。進一步加大醫(yī)療救助政府投入，切實保障困難群體的基本醫(yī)療服務(wù)需求。（2）適時動態(tài)調(diào)整醫(yī)療勞務(wù)價格。嘗試醫(yī)療服務(wù)項目分類定價：對掛號費、診查費、床位費、手術(shù)費、護理費等直接體現(xiàn)醫(yī)護人員勞務(wù)價值的項目價格，應(yīng)大幅度提高甚至超過成本定價；對與醫(yī)療服務(wù)的提供者利益直接相關(guān)而造成過度服務(wù)的，如化驗費、檢查費等，應(yīng)大幅度下降甚至低于成本定價。鼓勵醫(yī)院選擇效率較高而費用較低的診療技術(shù)，控制醫(yī)院成本，而不是應(yīng)用高新技術(shù)和引進昂貴的高端醫(yī)療設(shè)備。（3）按照衛(wèi)生部與國家發(fā)改委聯(lián)合頒發(fā)的《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2010年版）》，在逐步規(guī)范項目收費和臨床路徑的基礎(chǔ)上，探索科學有效的新型醫(yī)療服務(wù)支付方式。如建立醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付制，門診按人頭付費，單病種限額付費等多種支付方式，強化公立醫(yī)院控制醫(yī)?；痫L險、節(jié)約醫(yī)療服務(wù)支出的經(jīng)濟責任，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，控制過度醫(yī)療服務(wù)。

3.3 健全對公立醫(yī)院的管理制度和監(jiān)督機制 健全對公立醫(yī)院的管理制度，平衡激勵機制和約束機制，增強費用意識，不僅要保證醫(yī)院的服務(wù)能力，還要加強成本控制、促進成本效益的增長，防止醫(yī)療服務(wù)的過度供給。同時，對公立醫(yī)院的管理中應(yīng)該發(fā)揮強有力的社會監(jiān)督作用，如醫(yī)學聯(lián)合會、醫(yī)院協(xié)會等的作用，加強對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和價格的監(jiān)督。

3.4 拓寬社會籌資渠道，加強籌資風險控制 拓寬公立醫(yī)院社會籌資渠道是推進公立醫(yī)院籌資機制改革的一個重要突破口。在政府財政投入有限的情況下，支持激發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部活力的社會融資方式［16］。這樣既彌補了政府投入的不足，又盤活了國有資產(chǎn)，拓寬了社會資本的投資渠道。建立健全對社會資本融資的管理制度，規(guī)范融資方式、利益分配方式、社會資本回報方式、融資風險控制等約束管理機制。鼓勵社會力量興辦慈善醫(yī)療機構(gòu)，或向醫(yī)療救助、醫(yī)療機構(gòu)等慈善捐贈?？赏ㄟ^改革稅收政策，如企業(yè)捐贈資金可以抵扣企業(yè)稅費等措施，調(diào)動企業(yè)支持公益事業(yè)發(fā)展的積極性。雖然，良好的籌資渠道使醫(yī)院更從容面對激烈的市場競爭，更好地為社會提供公益性醫(yī)療服務(wù)。但是，公立醫(yī)院在吸納社會資金時，必須加強籌資風險控制，一是選擇最優(yōu)籌資組合，使籌資成本最低，籌資風險最??；二是科學控制醫(yī)院資產(chǎn)負債率，強化籌資風險意識，避開可能產(chǎn)生的債務(wù)風險，保障國有資產(chǎn)安全。

3.5 加強公立醫(yī)院籌資立法，增強籌資政策的剛性 從國家層面，應(yīng)加快《衛(wèi)生法》、《基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法》的立法進程，從國家層面進一步明確衛(wèi)生投入政策，力爭將建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度與普及九年制義務(wù)教育一樣，以法律的形式，明確政府、社會、個人的衛(wèi)生籌資權(quán)利義務(wù)和分擔責任，從而提高公立醫(yī)院籌資的政策剛性和政策執(zhí)行力。

公立醫(yī)院存在的意義在于其社會功能，即確保參?；颊?、貧困患者、無保險者能獲得基本醫(yī)療保障，提高醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，糾正市場失靈。公立醫(yī)院籌資機制研究是一個集政府、醫(yī)院、患者、社會等多重因素相關(guān)的復(fù)雜問題，借鑒國外經(jīng)驗，作者認為，在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)有制度體系以及已經(jīng)日漸明朗的改革思路框架下，公立醫(yī)院籌資的主渠道雖仍是有限的政府投入，以及全民醫(yī)保嚴格付費機制的醫(yī)療服務(wù)收入為主，但是社會捐贈、銀行貸款、項目融資、公私合營、民營資本改組重構(gòu)等其他渠道也將發(fā)揮更大的活力。

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