少見類型腹外疝6例誤診體會

余招焱,朱 昕,郝朗松

(貴州省人民醫(yī)院普外科,貴陽 550002)

少見類型腹外疝6例誤診體會

余招焱,朱 昕,郝朗松

(貴州省人民醫(yī)院普外科,貴陽 550002)

腹外疝是普外科常見疾病之一,然而某些類型的疝在臨床上較為少見或其臨床表現(xiàn)不典型,容易造成誤診?本科將近10余年來發(fā)生的6例腹外疝誤診為其他性質(zhì)腫塊的情況,予以總結分析,以引起臨床足夠的重視?

1 臨床資料

1.1 一般資料 6例患者中男2例,女4例;年齡27～76歲;病程時間為1～5年?術前腫塊直徑為1.5～4cm,既往均無明顯腫塊可自行消失現(xiàn)象?局部有癥狀者4例,表現(xiàn)為腫塊間歇性脹痛并進行性增大?3例老年女性患者有4～7次的妊娠分娩經(jīng)歷?慢性阻塞性肺疾病者2例,前列腺增生癥者1例?體檢可見腫塊邊界清晰?質(zhì)韌?難以回納?稍觸痛,1例腫塊合并感染者局部存在膿性分泌物滲出?術前4例患者曾行B超檢查,提示為腹壁皮下脂肪層實性占位或局部呈現(xiàn)不均質(zhì)低回聲腫塊,未見明顯血流信號,其中1例患者間隔1個月再次B超檢查提示可疑腹壁疝,未引起術者重視?

1.2 誤診情況 本組患者中2例為上腹部白線疝,1例為下腹部半月線疝,1例為股疝,2例為腰疝?患者誤診為脂肪瘤或肌纖維瘤3例;淋巴結炎1例;1例腰疝患者曾行患側腎切除術,3個月前在院外診斷為切口神經(jīng)纖維瘤,并行多次局部注射封閉治療,腫塊疼痛癥狀部分緩解,患者為求根治而要求手術治療;另1例上腰疝患者在骨科初次就診時考慮為腰椎結核并局部冷膿腫形成,而后查腰椎MRI檢查提示椎體及椎間盤無明顯異常,椎旁軟組織影突出至皮下層,方明確為腰疝?

1.3 治療情況 本組中5例患者均在局部浸潤麻醉下行手術治療,術中探查可見腫塊為包膜完整的脂肪瘤樣組織,分離包膜見與皮下組織粘連明顯,無脂肪瘤樣的疏松間隙?部分腫塊基底較寬大,似與腹腔相通,切開包膜后為團狀網(wǎng)膜,并可捫及疝環(huán)存在,部分患者疝環(huán)周圍筋膜結構明顯薄弱?1例白線疝患者疝環(huán)直徑約2cm,予以回納網(wǎng)膜組織后間斷縫合腹直肌鞘關閉疝環(huán),隨訪1年后未見復發(fā)?其余3例患者則直接關閉切口留待Ⅱ期處理?1例股疝患者術前考慮為淋巴結炎,經(jīng)門診積極抗感染治療后局部出現(xiàn)破潰并少量膿液溢出,遂擬行局部擴創(chuàng)引流術?術中見腫塊為網(wǎng)膜組織合并感染,考慮為股疝,遂急診轉至病房手術室手術?1例腰疝患者局部腫塊直徑為4cm,術中見局部粘連致密,將局部腫塊組織切除后捫及筋膜缺損而確診,遂轉入病房住院治療?

2 討 論

2.1 誤診原因分析 絕大多數(shù)的體表皮下腫塊通過仔細的體格檢查即能分辨出腫塊的性質(zhì),其誤診的概率應該很小,但在本組患者腫塊均生長在少見類型疝好發(fā)的部位,且疝內(nèi)容物有時為嵌頓之大網(wǎng)膜組織,無明顯的特異性癥狀,故術者在主觀意識上未能考慮到此類疾病的鑒別診斷?本組1例腰疝患者就診時術者沿襲了外院“神經(jīng)纖維瘤”的診斷,認為患者腫塊疼痛是由于切口神經(jīng)末梢傳導敏感或微神經(jīng)瘤的形成導致的,未加以進一步的反思和鑒別,而該患者局部腫塊未能回納的原因主要與患者在外院多次注射封閉后局部粘連有關,故應結合患者病史綜合判斷?此外,某些腹外疝可能存在一些少見的臨床表現(xiàn)而誤導術者的診斷,如本組中1例股疝患者腫塊的部位非常典型,但由于術者未曾見過疝內(nèi)容物合并局部感染的情形,故否定了股疝的診斷,以至于延誤了患者手術時機,導致該患者股疝術后切口嚴重感染?

B超檢查在對定性有疑問的腫塊進行鑒別診斷時提供了重要的參考價值,可以避免誤診并指導手術的實施?然而B超仍然存在一定的缺陷,不同的儀器或者不同的檢查操作者可能會得出不同的結果,這種情況應得到足夠的重視?一般情況下,腹外疝的B超影像學表現(xiàn)為筋膜和腹膜的強回聲連續(xù)性中斷,筋膜強回聲缺損視為疝內(nèi)口[1]?但在疝環(huán)較小時,B超的分辨能力非常有限,尤其是當疝內(nèi)容物較多時脂肪團常掩蓋其疝環(huán)的顯露,不易明確診斷?另外B超提示腫塊為低回聲光團時則會聯(lián)想到腫塊內(nèi)積液(如冷膿腫等)的情況,可能更加誤導疾病診斷?

2.2 誤診預防措施 通過上述原因分析,作者認為預防少見類型或非典型腹外疝誤診的措施在于:(1)提高醫(yī)生自身的業(yè)務水平,包括了解其他同行的誤診經(jīng)歷等?本組患者誤診分別發(fā)生于4位不同的醫(yī)生,故應提倡經(jīng)驗的總結和傳授?(2)掌握各種腹外疝的知識,熟悉某些疝非典型的臨床表現(xiàn)[2],尤其對于少見疝好發(fā)部位應有足夠的認識,如腹壁中線或中線旁,雙側半月線,股內(nèi)側及腰三角等區(qū)域,做好體表腫塊的鑒別診斷?本組1例腰疝患者既往有腎切除術病史,即應高度懷疑術后患側繼發(fā)腰疝,此外腰疝還需與腰部軟組織腫瘤?腎積水?腎腫瘤或腰背部寒性膿腫等疾病相鑒別[3]?(3)充分評估各種輔助檢查的作用及其結果,結合患者的臨床特征選擇相應的影像學檢查方法,以便及時作出正確的診斷?(4)皮下腫塊仍需要仔細觸診,少數(shù)患者可以捫及明顯的疝環(huán)處腹壁缺損存在[4]?對于難以確診的體表腫塊,應盡量在充分的術前準備下實施手術,以備及時地中轉其他類型手術?而若高度懷疑體表腫塊為腹外疝嵌頓之表現(xiàn),即應及早手術治療?(5)常規(guī)體表腫塊手術中也應隨時警惕腹壁疝的可能,即使在完整切除腫塊后也應捫觸腫塊周圍有無薄弱的區(qū)域,尤其是腫塊基底部,以避免遺漏病情?

2.3 誤診后應對措施 對于疝環(huán)較小且局麻可以達到修補條件者,可考慮直接應用不可吸收線間斷縫合關閉疝環(huán)修補筋膜缺損,否則應考慮使用合成纖維網(wǎng)片進行修補[4-5]?Mingolla等[6]報道了1例上腰疝(Grynfeltt疝)患者誤診為皮下脂肪瘤,經(jīng)術中確診后采用超普網(wǎng)塞行一期修補,術后隨訪4個月未見復發(fā),此病例值得借鑒?若患者不能耐受局麻下手術而為保證修補的質(zhì)量,則應積極做好醫(yī)患溝通,避免發(fā)生醫(yī)療糾紛并爭取在條件允許的情況下行Ⅱ期疝修補術?

[1] 陳雙.腹股溝疝外科學[M].廣東:中山大學出版社,2005:58-62.

[2] Satorras-Fioretti AM,Vázquez-Cancelo J,Pigni-Benzo L,et al.Abdominal wall hernias of unusual presentation[J].Cir Esp,2006,79(3):180-183.

[3] 楊越濤,張曉華,姚元章,等.右腰下三角疝合并右斜疝1例[J].重慶醫(yī)學,2007,36(20):2134.

[4] 吳孟超,吳在德.黃家駟.外科學[M].7版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1287.

[5] 孫旭日,李新豐,洪本祖,等.腰上三角疝3例分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(4):974-975.

[6] Mingolla GP,Amelio G.Lumbar hernia misdiagnosed as a subcutaneous lipoma:a case report[J].J Med Case Reports,2009,12(3):9322-9328.

10.3969/j.issn.1671-8348.2012.18.047

C

1671-8348(2012)18-1891-02

2011-10-09

2012-03-02)

?經(jīng)驗交流?