多囊卵巢綜合征的臨床治療

亢飛 亢奇

一、診斷

1.病史:重點(diǎn)了解月經(jīng)史、婚育史和閉經(jīng)的始因、誘因、藥物治療史。

2.臨床表現(xiàn):呈現(xiàn)“多態(tài)性”，具有月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、無排卵、多毛、肥胖、不孕及雙側(cè)卵巢增大呈多囊改變的一組復(fù)雜的癥候群，病人可具備以上典型癥狀，也可以只有部分癥狀。因雄激素過多和排卵障礙而致不孕則是多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)的主要臨床表現(xiàn)。PCOS的臨床表現(xiàn)輕重不一，多發(fā)生于20～40歲生育期婦女。

3.查體:①一般查體:毛發(fā)分布有男性化傾向。上、下唇周圍、胸毛、肚臍到陰部的毛發(fā)以及肛門、四肢的毛發(fā)增多，陰毛粗，濃而黑，有時(shí)伴隨痤瘡、脫發(fā)。頸部、腋下或腹股溝，或大或小或成片，灰棕色、增生軟化或疣狀改變。②婦科檢查:陰毛分布有男性化傾向，婦科內(nèi)診子宮、附件常常沒有異常發(fā)現(xiàn)，增大的卵巢婦檢時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)。

4.輔助檢查:

(1)PCOS的超聲檢查可發(fā)現(xiàn):

①卵巢體積增大，形態(tài)飽滿，長徑可以＞4cm，可以達(dá)到5cm。包膜明顯增厚，回聲增強(qiáng)。

②卵巢實(shí)質(zhì)內(nèi)部可見多數(shù)大小不等的類圓形卵泡回聲，多數(shù)＜5mm最大一般不超過1cm，卵泡之間互相擠壓，排列雜亂無章，每一個(gè)切面數(shù)目可在10個(gè)以上。

③經(jīng)陰道超聲可見髓質(zhì)面積增大，回聲增強(qiáng)，且血流豐富，在正常卵巢一般髓質(zhì)回聲不是很明顯。

(2)腹腔鏡檢查:

通過腹腔鏡直接窺視，可見卵巢增大，卵巢增大者約占80%，卵巢包膜下有多個(gè)卵泡散在，包膜肥厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下顯露多個(gè)卵泡，但無排卵征象，腹腔鏡下取卵巢組織送病理檢查，可確診。

(3)診斷性刮宮

月經(jīng)前數(shù)日或月經(jīng)來潮6h內(nèi)行診斷性刮宮，子宮內(nèi)膜呈增生期或增生過長，無分泌期變化。年齡＞35歲的病人應(yīng)常規(guī)行診斷性刮宮，以早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜癌。

二、臨床診斷

2003年歐美生殖醫(yī)學(xué)專家聚會(huì)荷蘭鹿特丹，訂立了PCOS新的全球統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷此病，必須具備以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng):①稀發(fā)排卵或無排卵;②臨床表現(xiàn)高雄激素特征或生化檢查結(jié)果雄激素過高;③超聲影像:多囊卵巢綜合征B超下可見雙側(cè)卵巢均勻性增大，輪廓較光滑，一側(cè)卵巢內(nèi)有10個(gè)以上直徑＜1.0cm的卵泡，沿卵巢包膜下呈串珠狀排列成典型的“項(xiàng)鏈征”。同時(shí)，必須排除庫欣綜合征、甲狀腺疾病、高催乳素血癥等疾病導(dǎo)致的以上病癥方可確診。

三、治療

對(duì)無生育要求者僅調(diào)整月經(jīng)周期即可，不必誘發(fā)排卵。對(duì)要求生育的不孕病人，誘發(fā)排卵是解決PCOS不孕的關(guān)鍵。

由于PCOS病因不明，故處理僅以針對(duì)解決臨床癥狀作為治療，方法包括一般治療、促排卵治療及合理的飲食管理改善胰島素抵抗、藥物促排卵和腹腔鏡手術(shù)治療及助孕技術(shù)。

1.一般治療

降低體重是治療PCOS的基本原則。肥胖者加強(qiáng)鍛煉和飲食控制，限制高糖、高脂飲食。脂肪堆積過多會(huì)加劇高胰島素和高雄激素的程度，也是導(dǎo)致無排卵的重要原因之一。脂肪減少、體重下降5%則可減輕高雄激素癥狀如多毛、痤瘡等。同時(shí)有利于不孕癥的治療。這是因?yàn)榻档腕w重可降低血中胰島素濃度，增加性激素結(jié)合球蛋白和胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白－1(IGFBP－1)濃度，結(jié)果導(dǎo)致卵巢雄激素分泌減少及血中游離睪酮含量下降。同時(shí)，維持正常體重尚可預(yù)防PCOS的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如糖尿病、高血壓、心血管疾病和高脂血癥。

2.藥物治療

多毛癥和高雄激素血癥的治療PCOS時(shí)，其嚴(yán)重程度與高雄激素血癥非同步，而與5a還原酶活性相關(guān)。其治療，依高雄激素來源(卵巢或腎上腺)和多毛癥程度(輕、中、重)選擇不同藥物治療。

3.手術(shù)治療

(1)卵巢楔切術(shù)(ovarian wedge resection，OWR)有文獻(xiàn)報(bào)道，OWR后3～4d血清 T、E1、E2明顯降低，此后LH下降而FSH無變化，術(shù)后2周LH/FSH比值恢復(fù)正常相繼出現(xiàn)卵泡發(fā)育和排卵。OWR排卵率80%，妊娠率50%，術(shù)后粘連率41%。

(2)腹腔鏡卵巢治療(Laparoscopic ovarian treatment)是一種新技術(shù)。即應(yīng)用腹腔鏡行卵巢多點(diǎn)活檢切除(multiple punch biopsy resection，MPBR)、卵巢電灼(ovarian cauterization)和激光卵巢多點(diǎn)汽化(multiple ovarian vaporization)。

體外受精胚胎移植:

使用促性腺激素治療6個(gè)周期仍不妊娠的PCOS病人，體外受精胚胎移植是非常有效的治療方法。另外，卵子體外成熟受精胚胎移植也是目前可饌選擇的一種助孕方法。

討 論

對(duì)于有月經(jīng)失調(diào)、多毛、不孕的病人建議其行基礎(chǔ)內(nèi)分泌檢查，再依據(jù)月經(jīng)史、不孕史、B超檢查、特殊體型及必要的內(nèi)分泌檢查可明確診斷。

對(duì)于有生育要求明確診斷后盡早給予藥物治療，爭(zhēng)取早日妊娠。對(duì)于沒有生育要求的病人，應(yīng)積極給予對(duì)癥治療，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。規(guī)范促排卵的應(yīng)用，必要時(shí)轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院診療。

做好宣傳教育工作，育齡婦女定期查體，對(duì)于發(fā)現(xiàn)患有PCOS的病人應(yīng)及時(shí)治療，同時(shí)向其講明如不積極進(jìn)行治療，有發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的可能，使其加深對(duì)PCOS疾病的認(rèn)識(shí)和了解，解除其心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。