小兒扁桃體腺樣體全麻手術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的觀察與護(hù)理

楊春霞

小兒扁桃體腺樣體手術(shù)由于手術(shù)部位靠近咽喉部，以及小兒特有的解剖特點(diǎn)，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥及不良反應(yīng)的情況較多，尤其在蘇醒期易發(fā)生出血、誤吸、喉痙攣及躁動(dòng)，而躁動(dòng)哭鬧又增加創(chuàng)面出血、疼痛甚至窒息的危險(xiǎn)［1］。小兒蘇醒期躁動(dòng)是指患兒全麻蘇醒期出現(xiàn)的一種意識與行為分離的精神狀態(tài)，表現(xiàn)為無法安撫、易激惹、倔強(qiáng)或不合作，典型的會出現(xiàn)哭喊、手腳亂動(dòng)、呻吟、語無倫次和定向障礙及類似偏執(zhí)狂的思維，以及無法辨認(rèn)以往熟悉的人或物。躁動(dòng)導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，可以使血壓升高、心率增快、輸液管和各種引流管易脫出，還可以引起手術(shù)部位的出血及各種意外傷害的發(fā)生。因此，我們需要嚴(yán)密的監(jiān)測，細(xì)致耐心的護(hù)理，使患兒能平穩(wěn)地度過麻醉蘇醒期，減輕痛苦，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

1.臨床資料:我院麻醉恢復(fù)室自2011年6月至2012年2月共監(jiān)護(hù)扁桃體腺樣體手術(shù)全麻后的患兒168例，其中男74例，女94例，年齡3～12歲，平均6歲，手術(shù)時(shí)間1.5～3.5小時(shí)，平均2小時(shí)，鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)42例，扁桃體切除術(shù)52例，扁桃體加腺樣體切除術(shù)74例，術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)的患兒67例，占40%。

2.術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的原因

(1)疼痛和不良刺激:疼痛和不良刺激是引起全麻患兒躁動(dòng)最常見的原因，疼痛占67%，制動(dòng)不當(dāng)或體位不適占9%，緊張恐懼占24%。扁桃體切除術(shù)后傷口疼痛為神經(jīng)末梢受刺激，炎癥以及扁桃體下方肌肉纖維的牽拉和損傷引起，手術(shù)部位常采用仰臥位，頭部后仰，頸部肌肉和韌帶持續(xù)過伸或受擠壓，引起頭頸部疼痛。

(2)麻醉作用:全身麻醉藥作用于中樞，但對中樞的抑制程度不一，因此恢復(fù)的時(shí)間也不一樣。在某些情況下，患兒的意識恢復(fù)后，大腦高級中樞的功能仍未完全恢復(fù)，影響患兒對感覺的反應(yīng)和處理。如術(shù)前應(yīng)用阿托品導(dǎo)致術(shù)后譫妄，吸入麻醉藥具有容易控制誘導(dǎo)和蘇醒性的特點(diǎn)，但對氣管的刺激作用易導(dǎo)致患兒在蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)，芬太尼易引起術(shù)后精神癥狀。

(3)術(shù)后低溫寒顫:由于麻醉后機(jī)體產(chǎn)熱減少，術(shù)中低溫液體的輸入，手術(shù)創(chuàng)面長時(shí)間暴露，手術(shù)室溫度過低等，使熱量丟失，還由于小體表面積與體重的比例關(guān)系，及小兒的體溫中樞不完善，體溫調(diào)節(jié)能力弱，術(shù)中易發(fā)生低體溫，導(dǎo)致患兒蘇醒時(shí)間延長，寒顫及躁動(dòng)的發(fā)生率明顯增加。

(4)其它原因:既往有耳、扁桃體、鼻咽喉等部位手術(shù)史者，蘇醒期躁動(dòng)及情緒不穩(wěn)定發(fā)生率較高［2］。其次，生化及呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、術(shù)前過度緊張、焦慮，以及對麻醉藥物敏感等易引起術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。

(5)術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高，循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)低血壓、心率失常，胃腸道并發(fā)癥如胃脹氣，泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥如尿潴留，均可引起患兒全麻蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)。

3.預(yù)防及處理躁動(dòng)的措施

(1)術(shù)前心理干預(yù):術(shù)前越緊張焦慮，術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率越高。術(shù)前根據(jù)患兒的年齡性格特征，喜好和認(rèn)知能力，分別進(jìn)行不同的心理護(hù)理。術(shù)前一天對患兒和家長進(jìn)行個(gè)體化的干預(yù)及指導(dǎo)，與患兒產(chǎn)生親近感，讓患兒對手術(shù)一般情況和麻醉過程有一些了解，并告知患兒需要配合的要求及注意事項(xiàng)，使家長和患兒了解手術(shù)的必要性和安全措施，解除他們的顧慮和擔(dān)憂，取得他們的心理支持。

(2)維持術(shù)中合適的麻醉深度:麻醉過程中做好充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，根據(jù)手術(shù)刺激的強(qiáng)弱調(diào)節(jié)麻醉的深淺，手術(shù)結(jié)束前及時(shí)停用麻醉藥物，減少藥物殘余。

(3)注意保暖:恢復(fù)室溫度保持在22～25℃，必要時(shí)使用恒溫電熱毯，避免暴露患兒身體。

(4)蘇醒期給予合適的體位:如側(cè)俯臥位，雙上肢屈曲，此體位比較自然，利于緩解頭頸部疼痛又能使口咽部分泌物順著口角流出，避免誤吸的發(fā)生。

(5)使用約束帶者，一定要注意松緊適宜，觀察末梢血運(yùn)情況，保證安全。

(6)做好術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕痛苦，合理使用術(shù)后止痛藥，密切觀察，避免發(fā)生呼吸抑制，達(dá)到良好的止痛效果。

(7)保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口咽分泌物，維持呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)的平衡，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止低氧血癥、高碳酸血癥的發(fā)生。

(8)使用拮抗劑和催醒劑如氟馬西尼、納洛酮會引起躁動(dòng)，如采用小劑量、多次給藥可避免躁動(dòng)。

小 結(jié)

引起全麻術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的因素很多，很難防止躁動(dòng)的發(fā)生，如果選擇合適的麻醉方式，維持合適的麻醉深度，做好術(shù)前心理護(hù)理，術(shù)中合理使用麻醉藥品，充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，正確掌握拔管的時(shí)間，蘇醒期保持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，注意保暖，以及避免各種不適感和不良刺激，即可降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，從而減少或避免躁動(dòng)引發(fā)的各種危害。

1 鐘泰迪.麻醉蘇醒期病人的管理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:301－331.

2 劉建香.全麻蘇醒期躁動(dòng)患者的原因分析及護(hù)理對策［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(10):1261 －1262.