主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施過程中的體會(huì)

孫 磊，陸 萍

(本文編輯:孫軍紅)

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是國外醫(yī)院管理中普遍運(yùn)用并取得成功的醫(yī)療管理模式［1］，引入主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療運(yùn)作模式的一種挑戰(zhàn)。我院從2009年4月起實(shí)施科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、醫(yī)護(hù)分開核算的管理辦法，將責(zé)權(quán)利落實(shí)到主診組和護(hù)理單元，不斷提升精細(xì)化管理水平和醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)能力。

1 主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的概念及我院主診醫(yī)師遴選的條件

1.1 主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的概念 由1名主診醫(yī)師——具有副主任醫(yī)師及以上資格醫(yī)師，1名副主診醫(yī)師——具有主治醫(yī)師及以上資格醫(yī)師和1名住院醫(yī)師組成的一個(gè)醫(yī)療小組，主診醫(yī)師率醫(yī)療小組全權(quán)負(fù)責(zé)實(shí)施患者門診、住院、手術(shù)、會(huì)診、出院后隨訪等一系列醫(yī)療活動(dòng)。主診醫(yī)師對(duì)本組醫(yī)療質(zhì)量、效益、績(jī)效考核、分配具有決策權(quán)，同時(shí)也承擔(dān)主要管理責(zé)任［2］。

1.2 主診醫(yī)師遴選的條件 在制定主診醫(yī)師遴選條件時(shí)，除參考多家醫(yī)院的基本標(biāo)準(zhǔn)外，還制定了下面一些適合本院情況的遴選條件:一是熟練掌握本科各種疾病的診治方法，獨(dú)立完成副高職稱應(yīng)該掌握的診療技術(shù)(內(nèi)科系統(tǒng):達(dá)到相應(yīng)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)遴選方式以病歷為準(zhǔn);外科系統(tǒng):近三年本人作為術(shù)者完成本專業(yè)高難度的手術(shù)6種，遴選方式以手術(shù)記錄為準(zhǔn));近三年無重大醫(yī)療失誤和等級(jí)醫(yī)療事故。二是能勝任本專業(yè)的臨床科研和教學(xué)工作，無重大教學(xué)事故;能熟練地閱讀本專業(yè)外語資料和文獻(xiàn)，掌握本專業(yè)的動(dòng)態(tài)與發(fā)展。三是具備下列三條中任一條:①近三年引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新方法1～3項(xiàng)、診療方法有創(chuàng)新者;②近三年在國家級(jí)雜志發(fā)表論文2篇或參與編寫著作1部;③近三年申請(qǐng)或完成院級(jí)以上科研課題1項(xiàng)以上(第一主持人)。四是回聘人員擔(dān)任主診醫(yī)師，必須是本人申請(qǐng)、副主任醫(yī)師或以上職稱、年齡小于65歲(含)、能長期全職從事臨床工作;超齡或其他原因不能擔(dān)任主診醫(yī)師的，科室申請(qǐng)，院審查同意后，可擔(dān)任自由主診醫(yī)師(自由主診醫(yī)師是指具有主診資格，但不設(shè)固定床位和組別，其工作在科室和各組間有較大自由調(diào)整度的主診醫(yī)師)。

2 我院主診組獎(jiǎng)勵(lì)分配的具體做法

從經(jīng)濟(jì)效益、工作效率和工作質(zhì)量三個(gè)方面進(jìn)行綜合績(jī)效考核，考核指標(biāo)按分值體現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)效益約占總分50%，工作效率、質(zhì)量和服務(wù)約占總分50%。

2.1 綜合績(jī)效考核 一是經(jīng)濟(jì)效益考核科室的醫(yī)療收入以實(shí)時(shí)發(fā)生作為確認(rèn)計(jì)量的標(biāo)準(zhǔn)(即權(quán)責(zé)發(fā)生制)，各核算單元的收入由醫(yī)、護(hù)、技三方按比例進(jìn)行分成。實(shí)行主診組的科室軍隊(duì)人員就醫(yī)發(fā)生的計(jì)價(jià)收入等同地方人員收入計(jì)入核算單元。成本的核算上，將原來只計(jì)算到科室的各項(xiàng)成本，細(xì)分到組。主診組、護(hù)理單元核算成本由直接成本和床日成本兩部分組成，床日成本80%計(jì)入主診組，20%計(jì)入護(hù)理單元。二是工作效率考核:根據(jù)《南京軍區(qū)醫(yī)院綜合績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》、《軍區(qū)醫(yī)院科室達(dá)標(biāo)活動(dòng)考評(píng)細(xì)則》，對(duì)核算單元的門急診量、總床日數(shù)、出院病人數(shù)、手術(shù)例數(shù)、危重病人搶救例數(shù)、等級(jí)護(hù)理等進(jìn)行工作效率考核［3］。三是服務(wù)質(zhì)量考核:從政治思想、行政管理、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全和制度執(zhí)行六個(gè)方面進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量考核。

2.2 主診組獎(jiǎng)勵(lì)分配方法 各主診組根據(jù)綜合績(jī)效考評(píng)得分乘上每分值，即為各主診組當(dāng)期獎(jiǎng)勵(lì)總額。其中每分值的確定，以全院醫(yī)療和護(hù)理系列獎(jiǎng)勵(lì)分配總額除以全院各主診組績(jī)效考評(píng)總分，即為每分的獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)。為保證獎(jiǎng)勵(lì)分配政策連續(xù)性，我院在運(yùn)行過程中，每分值金額在一個(gè)季度內(nèi)相對(duì)固定，每季度再根據(jù)醫(yī)院的效益總體情況進(jìn)行微調(diào)。在醫(yī)生組的每分值與護(hù)理組的每分值確定上，依據(jù)醫(yī)護(hù)人均獎(jiǎng)金比為1∶0.85的比例確定。

2.3 對(duì)主診組內(nèi)獎(jiǎng)勵(lì)的二次分配提出指導(dǎo)性意見科室當(dāng)月各種獎(jiǎng)金應(yīng)全部當(dāng)月分配完，小量余額不超過當(dāng)月獎(jiǎng)金總額的3%，不得提取現(xiàn)金，應(yīng)納入下月的獎(jiǎng)金分配。獎(jiǎng)金二次分配方案由科室經(jīng)濟(jì)管理小組制定并公示，報(bào)醫(yī)院綜合目標(biāo)管理領(lǐng)導(dǎo)小組審核后實(shí)施。其中主診組一級(jí)醫(yī)生獎(jiǎng)金不低于主診組長的50%。

3 實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制對(duì)科室發(fā)展的積極影響

3.1 強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量 在實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制之前，一般來說每個(gè)科固定擁有一部分床位，病人也由科主任平均分配下去。如果某個(gè)小組病人多的話就分流到其他小組。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)行以后，醫(yī)生不再擁有固定床位，使醫(yī)院內(nèi)的衛(wèi)生資源真正共享。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制倡導(dǎo)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，醫(yī)生之間形成了強(qiáng)烈的競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)［4］，技術(shù)水平高、服務(wù)態(tài)度好的醫(yī)生更能吸引病人，把一個(gè)病區(qū)的醫(yī)生分成2個(gè)以上的主診組，主診醫(yī)師有一定的任期，實(shí)行流動(dòng)式管理。核算單元由原來的整個(gè)科室分解為若干個(gè)主診組，成本分?jǐn)偟礁髦髟\組，效益的高低則取決于各組實(shí)際完成的工作量。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的實(shí)施把競(jìng)爭(zhēng)引入了科室內(nèi)部，主診組之間在收治病人方面展開競(jìng)爭(zhēng)，獎(jiǎng)金的分配取決于各組的實(shí)際工作量，在同級(jí)別的醫(yī)師之間拉開差距，收治的病人越多、醫(yī)療質(zhì)量越高、成本控制得越好，經(jīng)濟(jì)效益越好，收入越高。分配模式的轉(zhuǎn)變促進(jìn)了新的激勵(lì)機(jī)制的形成，從而帶動(dòng)了收治病人積極性的提高。

3.2 優(yōu)化能級(jí)管理，明確職責(zé)分工 在全面責(zé)任制管理模式中，權(quán)力和責(zé)任主要集中在科主任身上，事無巨細(xì)都要由科主任拍板，這種事必躬親式的管理方式導(dǎo)致效率低下。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)行評(píng)聘分開，對(duì)三級(jí)崗位醫(yī)生的責(zé)任、權(quán)力和利益進(jìn)行了明確規(guī)定，將科主任的部分權(quán)力下放給主診醫(yī)師，主診醫(yī)師在本主診組內(nèi)擁有醫(yī)療終結(jié)權(quán)和獎(jiǎng)金分配權(quán)。這樣以來，科主任的權(quán)力雖然較以往有些削弱，但是科室日常管理的負(fù)擔(dān)減輕，從而能騰出更多的精力謀劃科室的學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、科研創(chuàng)新等重大問題。從科主任到住院醫(yī)師根據(jù)分工各司其職，理順了關(guān)系，明確了責(zé)任。

3.3 增強(qiáng)節(jié)約意識(shí)，減少資源浪費(fèi) 近年來，許多醫(yī)院建起了功能齊全、舒適幽雅的現(xiàn)代化病房大樓，大大改善了病人的住院條件，但隨之而來的是醫(yī)院的運(yùn)行成本大幅提高，工作人員的節(jié)約意識(shí)淡漠，長流水、長明燈的現(xiàn)象普遍存在，其結(jié)果是醫(yī)院的毛收入逐年增長，但沉淀率卻呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)。實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制后，核算單元由科室變?yōu)橹髟\組，成本的高低與主診組每一個(gè)科室成員的經(jīng)濟(jì)利益息息相關(guān)，因此，節(jié)約成本成為每個(gè)成員的自覺行動(dòng)，打印紙、化驗(yàn)單、紗布等一次性耗材浪費(fèi)現(xiàn)象明顯減少，下班時(shí)都會(huì)將辦公室的電燈、電腦、空調(diào)等用電設(shè)備隨手關(guān)掉［5］。

4 實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制對(duì)科室發(fā)展的負(fù)面影響

4.1 如何正確處理科主任與主診醫(yī)師的關(guān)系問題主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施后，主診醫(yī)師的工作責(zé)任心明顯增強(qiáng)，對(duì)診療組管理也更加盡職，科主任的日常管理作用被弱化?？浦魅蔚男姓f(xié)調(diào)作用往往難于發(fā)揮，勢(shì)必產(chǎn)生醫(yī)療安全隱患［6］。

4.2 醫(yī)護(hù)之間的配合問題 實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制后，固定的醫(yī)護(hù)關(guān)系被打破，舊的病房管理模式發(fā)生變革。傳統(tǒng)的收住模式被更新，對(duì)各級(jí)護(hù)士的全科護(hù)理水平要求更高。因此，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)和規(guī)范管理至關(guān)重要。

4.3 人才培養(yǎng)、科研教學(xué)及學(xué)科發(fā)展問題 實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制后，各診療組人員均由主診與下級(jí)醫(yī)師經(jīng)雙向選擇自由組合而成，人員相對(duì)固定，導(dǎo)致住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)困難。與之配套的績(jī)效分配方案導(dǎo)致診療組醫(yī)務(wù)人員把主要精力投入到臨床醫(yī)療工作中［7］，對(duì)教學(xué)、科研、學(xué)科建設(shè)與發(fā)展方面的思考和投入減少，勢(shì)必影響醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平提高。

4.4 績(jī)效考核指標(biāo)的公平性與員工積極性 績(jī)效考核與每個(gè)診療組、每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的收入直接掛鉤，如何正確評(píng)價(jià)員工的貢獻(xiàn)與業(yè)績(jī)，充分調(diào)動(dòng)各級(jí)員工積極性，是每個(gè)醫(yī)院在實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制過程中都面臨的難題。

［1］姚 偉，石青龍，劉廣東，等.大型綜合性醫(yī)院主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的組織實(shí)施方法［J］.中國醫(yī)院，2010，14(4):4-6.

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