內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)的并發(fā)癥及處理

劉娜娜，歐希龍

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009;2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(endoscopy submucosal dissection，ESD)是一項(xiàng)新的治療消化道早期腫瘤的微創(chuàng)技術(shù)，能實(shí)現(xiàn)較大病灶的一次性整塊切除，且剝離的病灶能提供完整的病理診斷資料，減少病灶的殘留和復(fù)發(fā)。但是，ESD操作時間長，技術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高。作者就ESD的并發(fā)癥及處理方法作一綜述。

1 ESD的并發(fā)癥及處理

1.1 出血

1.1.1 術(shù)中出血、處理及預(yù)防 ESD術(shù)中肯定會發(fā)生出血，一般通過止血處理不會影響手術(shù)操作。各研究機(jī)構(gòu)對ESD術(shù)中各病變部位出血的發(fā)生率報道不一，出血常見于胃部病變者(3% ～ 7%)［1］，Oda 等［2］對2001—2003年使用ESD治療的945例胃腫瘤患者的臨床研究結(jié)果顯示:術(shù)中出血的發(fā)生率為6.7%(63/945);病灶位于胃中上三分之二者術(shù)中出血的發(fā)生率比胃下三分之一者高(分別為8%和3%);此外腫瘤越大，術(shù)中出血風(fēng)險越大，腫瘤直徑＞3.0 cm時出血發(fā)生率為12%，而直徑＜2.0 cm時僅為4%。

大部分患者ESD術(shù)中出血量不大，內(nèi)鏡下可成功止血。出血較多時需術(shù)中輸血，內(nèi)鏡下止血困難者應(yīng)轉(zhuǎn)為外科手術(shù)。在已有的報道中，尚無ESD術(shù)中出血導(dǎo)致死亡的病例。Kim等［3］的研究結(jié)果表明，術(shù)中出血的發(fā)生率為4.7%(16/337)，其中只有1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)(0.3%)，其余均在內(nèi)鏡下成功止血。而 Oka等［4］的研究結(jié)果顯示，術(shù)中出血的發(fā)生率為22.6%(44/195)，有1例予術(shù)中輸血治療(0.5%)，無需手術(shù)治療。

術(shù)中出血常用處理方法有(1)藥物止血:用含去甲腎上腺素的冰鹽水沖洗創(chuàng)面，使微血管收縮，達(dá)到止血的目的，且該方法還可以明確出血部位，以利于進(jìn)一步止血;而胃部病變可通過使用抑酸劑沖洗創(chuàng)面，達(dá)到止血目的。(2)氬離子凝固法(APC)［5］:使用APC燒灼視野中可見的小血管以達(dá)到直接止血的目的。(3)直接電凝:對直徑＜2 mm的血管使用高頻電刀頭端或熱活檢鉗直接電凝止血。(4)止血鉗:對直徑＞2 mm的血管可通過夾閉血管及周圍組織進(jìn)行電凝止血，但是該法會降低黏膜下層的隆起高度，易引發(fā)穿孔。目前出現(xiàn)一種新方法［6］:先用止血鉗電凝血管，再用電刀將凝固的血管切除，然后行黏膜下層注射，使黏膜下層充分隆起。通常使用的止血鉗是Coagrasper(FD－410LR，日本歐林巴斯生產(chǎn))。(5)內(nèi)鏡夾:當(dāng)出血量大(如動脈性出血)，使用止血鉗止血無效時，可以用內(nèi)鏡夾直接夾閉出血部位［7］，必要時用內(nèi)鏡夾封閉創(chuàng)面，達(dá)到術(shù)中止血和預(yù)防術(shù)后出血的目的。如果使用內(nèi)鏡夾夾閉后出血仍未能停止，可用尼龍繩在內(nèi)鏡夾根部結(jié)扎出血部位［8］。

ESD術(shù)中出血的預(yù)防方法有:(1)在黏膜下注射液中加入少量腎上腺素收縮微血管;(2)行黏膜下層注射時要注入足夠的注射液以充分壓迫血管起止血作用;(3)使用凝固電流行黏膜下層剝離;(4)在切斷黏膜下大血管之前，先用電流將其凝固［9］。

1.1.2 術(shù)后遲發(fā)性出血 術(shù)后遲發(fā)性出血是指ESD術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)嘔血或者黑便和(或)血紅蛋白下降＞20 g·L－1，需內(nèi)鏡下急診止血治療。Tsuji等［10］研究了ESD術(shù)后遲發(fā)性出血危險因素，發(fā)現(xiàn)與ESD術(shù)后出血有明顯關(guān)系的危險因素有腫瘤的位置、術(shù)者電凝止血經(jīng)驗(yàn)、每日服用的與胃損傷和(或)出血相關(guān)的藥物。Oka等［4］報道術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為6.2%(59/945)，胃中下三分之二病灶較上三分之一病灶遲發(fā)性出血發(fā)生率高(分別為6%和1%)，且術(shù)后24 h內(nèi)出血占76%，2～7 d出血占12%，8～15 d的出血占12%，表明遲發(fā)性出血最常發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)。

遲發(fā)性出血一旦發(fā)生，應(yīng)在急診內(nèi)鏡下行止血治療;若出血量過多應(yīng)及時補(bǔ)充血容量。目前，基本上無轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療的病例報道［11］。遲發(fā)性出血的預(yù)防方法有:(1)術(shù)后24 h內(nèi)絕對臥床，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，注意觀察患者生命體征、大便性狀等。(2)術(shù)后使用質(zhì)子泵抑制劑。有研究表明，與組胺受體拮抗劑相比，質(zhì)子泵抑制劑可以有效降低ESD所致人工潰瘍術(shù)后出血的發(fā)生率。Ang等［12］研究表明，雷貝拉唑組出血率明顯低于西米替丁組(6%vs17%)。(3)病灶完整剝離后對創(chuàng)面進(jìn)行正確處理［13］。(4)提高術(shù)者的操作技術(shù)。

2 穿 孔

穿孔是ESD最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若未及時處理可出現(xiàn)嚴(yán)重氣腹、縱隔氣腫或腹膜后氣腫及彌漫性腹膜炎［14］，而大腸內(nèi)由于存在的細(xì)菌和糞便，其穿孔后引起的腹膜炎較胃穿孔更為嚴(yán)重。

2.1 術(shù)中穿孔

ESD所致穿孔發(fā)生率約為1% ～7%，位于大腸病變者穿孔率高于胃部病變者。Oda等［11］研究結(jié)果表明，胃中上三分之二病灶穿孔率顯著高于下三分之一病灶(4% ～7%vs1%)，腫瘤直徑＞30 mm者穿孔發(fā)生率高于直徑＜30 mm者(8%vs3%)，有潰瘍形成者的穿孔發(fā)生率高于無潰瘍者(6%vs3%)。Saito等［15］研究了200例行ESD治療的大腸癌患者，穿孔發(fā)生率為5%(10/200)，不同部位的大腸腫瘤穿孔率無顯著差異。穿孔危險因素有:(1)電凝:是穿孔最常見的原因［16］;(2)病灶位于大腸、胃中上三分之二，病灶直徑＞30 mm及有潰瘍形成易發(fā)生穿孔;(3)大量空氣的注入:使管腔擴(kuò)張，導(dǎo)致管腔內(nèi)高壓力狀態(tài)易引起穿孔［17］;(4)黏膜下層注射:行黏膜下層注射時會引起一些內(nèi)鏡下不易發(fā)現(xiàn)微小穿孔，腹部CT檢查可見游離氣體。

術(shù)中穿孔的處理:(1)內(nèi)鏡治療:穿孔較小且沒有導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥時，可行內(nèi)鏡下封閉，成功率約為98.3%［18］。胃穿孔的封閉主要有兩種方法［19］:孔徑＜1 cm時單獨(dú)使用內(nèi)鏡夾封閉;孔徑＞1 cm時使用網(wǎng)膜作斑片修補(bǔ)穿孔。由于食管、大腸無網(wǎng)膜，故對孔徑＜1 cm的穿孔可采用內(nèi)鏡夾封閉，而＞1 cm的穿孔即需手術(shù)治療。帶套圈的夾子(Loop clip)［20］可用于關(guān)閉大穿孔，它是由一個金屬夾子及連于其上的尼龍繩套圈組成，使用Loop clip連接黏膜缺損邊緣，然后有規(guī)律的逐一放置多個夾子來完整地關(guān)閉黏膜缺損。(2)藥物及輔助治療:內(nèi)鏡治療后結(jié)合禁食水、胃腸減壓、臥床休息、抗感染等治療。(3)穿刺減壓:嚴(yán)重氣腹時需穿刺減壓，多采用14 G的穿刺針在腹部超聲指導(dǎo)下從側(cè)面行穿刺減壓［21］。(4)手術(shù)治療:對于較大穿孔內(nèi)鏡下無法關(guān)閉者或者穿孔引起嚴(yán)重并發(fā)癥者，需急診外科手術(shù)治療。

術(shù)中穿孔預(yù)防:(1)術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備，如禁食、腸道清潔。(2)術(shù)中不斷地向黏膜下層注射液體，使黏膜下層隆起達(dá)到足夠的高度，從而與肌層分離。(3)選擇合適的切割設(shè)備。在結(jié)腸ESD中，多選用屈刀，其使用刀身進(jìn)行切割，在內(nèi)鏡尖端連接一個透明帽，可以使切割在一個開放的視野中進(jìn)行。此外，新出現(xiàn)的抓握型剪鉗(grasping type scissors forceps，GSF)［22］具有齒狀切割緣，易于抓住靶組織以便電流切割，外緣是絕緣的，可避免損傷周圍組織。(4)用二氧化碳代替空氣進(jìn)行胃腸道內(nèi)注入，因其吸收快，可減輕管腔擴(kuò)張，降低管腔內(nèi)壓力。

2.2 術(shù)后遲發(fā)性穿孔

術(shù)后遲發(fā)性穿孔常發(fā)生在ESD術(shù)后2 d或者更久，發(fā)生率相對較低。Fujishiro等［23］的研究顯示，術(shù)中穿孔率為5.5%(11/200)，而遲發(fā)性穿孔僅為0.5%(1/200)。術(shù)后遲發(fā)性穿孔的原因尚不明確，可能與術(shù)中過度電凝、內(nèi)鏡夾脫落、外科手術(shù)吻合口處病灶、糖尿病及血液透析有關(guān)［24］。

遲發(fā)性穿孔一般較大，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如急性彌漫性腹膜炎、氣腹等，尤其是大腸穿孔，需緊急外科手術(shù)治療。遲發(fā)性穿孔危險性較大，當(dāng)患者出現(xiàn)腹部膨隆、皮下氣腫、劇烈腹痛時，要高度警惕穿孔的可能。預(yù)防方法有:術(shù)中避免對創(chuàng)面的過度電凝，確保內(nèi)鏡夾的固定，術(shù)后抽吸出多余的氣、液體;術(shù)后予胃腸減壓、嚴(yán)格禁食、臥床休息、抗感染等輔助治療。

3 腹 痛

ESD術(shù)后腹痛一般較輕微，表現(xiàn)為腹部持續(xù)性隱痛，1～2 d即可緩解，主要是由于ESD造成的人工潰瘍所致。術(shù)中出現(xiàn)腹痛多與操作時間過長、電凝過度、注氣過多等刺激胃腸壁關(guān)［25］。

ESD術(shù)后腹痛的治療:(1)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素等;密切觀察患者腹痛程度、伴隨癥狀及腹部體征，注意與穿孔鑒別。(2)腹部按摩以促進(jìn)術(shù)中注入的氣體排出。

ESD術(shù)中腹痛的預(yù)防:(1)鎮(zhèn)靜是預(yù)防術(shù)中劇烈腹痛的有效措施，將手術(shù)時間控制在鎮(zhèn)靜劑藥效維持時間內(nèi)或者選用鎮(zhèn)靜維持時間較長的藥物可以減少術(shù)中腹痛的發(fā)生［26］。(2)CO2代替空氣注入管腔:胃腸腔吸收CO2的速率是空氣的100倍以上［27］，可很快被吸收而減輕管腔擴(kuò)張、降低腔內(nèi)壓力。研究證實(shí)注入CO2可減輕腹痛，可安全用于無肺部疾病的患者［28］。

4 狹 窄

ESD術(shù)后造成的狹窄可能發(fā)生于食管、胃竇部、幽門前區(qū)、賁門部。Iizuka等［29］研究報道，胃腫瘤ESD術(shù)后的狹窄發(fā)生率為1.9%(6/308)，其中幽門前區(qū)3例，胃竇2例，賁門1例;潰瘍灶橫徑超過管腔的75%是發(fā)生狹窄的危險因素。Fujishiro等［30］研究報道，食管癌ESD術(shù)后狹窄發(fā)生率為16.5%(13/79)，其中有9例(69.2%，9/13)病灶橫徑超過管腔的3/4，說明病灶橫徑超過管腔3/4時易發(fā)生狹窄。

ESD術(shù)后的狹窄治療:(1)球囊擴(kuò)張。有報道使用可控半徑的氣囊擴(kuò)張器［31］在高危險組(橫徑＞3/4管腔)進(jìn)行早期干預(yù)，可有效控制狹窄或纖維化形成。一般從ESD術(shù)后1周開始，重復(fù)擴(kuò)張直至潰瘍灶愈合。(2)支架置入。自擴(kuò)張金屬支架可很好緩解吞咽困難，目前常用的是鎳鈦支架［32］?？山到獾木垡蚁┳笮樗崾彻苤Ъ埽踦oly－L－lactic acid(PLLA)esophageal stent］［33］是一種新型生物可降解支架，用于 ESD術(shù)后食管良性狹窄的治療，然而，關(guān)于這種支架預(yù)期的降解和狹窄開放的關(guān)系，仍需繼續(xù)研究。

5 其他并發(fā)癥

5.1 急性腸梗阻

急性腸梗阻是一種罕見的并發(fā)癥。Park等［34］報道了1例ESD術(shù)后出現(xiàn)急性腸梗阻的病例。該患者為老年男性，盲腸端腫瘤直徑＞40 mm，手術(shù)過程順利，術(shù)后18 h出現(xiàn)急性腸梗阻，表現(xiàn)為腹痛、腹部膨隆伴腸鳴音亢進(jìn)，腹平片提示腸管擴(kuò)張，可見多個氣液平，腹部CT提示回腸末端至盲腸因腸壁炎癥水腫而管腔變窄，近端腸腔擴(kuò)張充滿液體。給予禁食、抗感染、灌腸等處理，腸梗阻癥狀漸好轉(zhuǎn)。病因尚不清楚，可能是由于ESD術(shù)后出現(xiàn)黏膜炎癥放大反應(yīng)導(dǎo)致腸壁過度水腫阻塞腸腔所致。此外，還包括交感神經(jīng)過度刺激、長時間操作注入過多的氣體以及鎮(zhèn)靜藥等共同的作用。一般采取保守治療，如禁食、胃腸減壓、抗感染、靜脈補(bǔ)液等，促使急性炎癥消退，可以取得良好的效果。

5.2 局部缺血

局部缺血也是一種少見的并發(fā)癥。Probst等［35］報道了1例85歲合并心血管疾病的胃癌患者，在ESD術(shù)后20 h出現(xiàn)廣泛性胃局部缺血，內(nèi)鏡示胃竇周圍黏膜廣泛缺血性壞死，經(jīng)短期禁食、抗感染等治療后逐漸恢復(fù)。局部缺血病因尚不明確，可能是腎上腺素注入動脈導(dǎo)致動脈收縮所致，還與微循環(huán)受損、長時間黏膜下注射壓迫組織及患者自身的合并癥(如低血壓、貧血、心衰、動脈硬化)等有關(guān)。首選保守治療，給予短暫禁食、抗感染、補(bǔ)液及止痛等對癥支持治療。

6 ESD的培訓(xùn)

ESD主要缺點(diǎn)是操作時間長，技術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高，其解決的最根本措施是提高操作者的操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。2004年日本組織了以ESD操作演示和專家授課為主要內(nèi)容的ESD研討會，以促進(jìn)ESD技術(shù)的學(xué)習(xí)和推廣［36］。關(guān)于學(xué)習(xí)曲線的研究提示，ESD操作經(jīng)驗(yàn)的提高可以改善ESD治療結(jié)果并且縮短操作時間［37］。該研究由一個有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡師進(jìn)行結(jié)腸腫瘤的ESD操作，共完成120例，所有病例按時間分成3個階段:第1階段，1～40病例，第2階段，41～80病例;第3階段，81～120病例。在該研究中，以每單位面積樣本的操作時間來表示操作熟練度，第1、2、3階段的熟練度分別為18.9、12.6、12.9 min·cm－2，整塊切除率分別為92.5%、90%、97.5%，整塊和無瘤邊緣切除率分別為85%、77.5%、92.5%，陽性邊緣發(fā)現(xiàn)率分別為 12.5%、20%、7.5%，穿孔發(fā)生率分別為12.5%、5%、5%。由此可得出以下結(jié)論:為掌握整塊切除大腸腫瘤的ESD技術(shù)，大約需要完成80例操作，而完成40例即可熟練ESD技術(shù)、降低穿孔發(fā)生率。此外，在動物模型上進(jìn)行ESD操作的訓(xùn)練，有利于ESD操作技術(shù)的掌握，可更安全的應(yīng)用于患者［38］。Vázquez－Sequeiros等［39］研究了 ESD 操作的培訓(xùn)模式，具體分為4步:(1)查閱ESD現(xiàn)有文獻(xiàn)及理論，加強(qiáng)理論知識的學(xué)習(xí);(2)在體外動物模型進(jìn)行ESD訓(xùn)練;(3)在體內(nèi)動物模型進(jìn)行ESD訓(xùn)練;(4)在患者身上進(jìn)行ESD操作。結(jié)果顯示，經(jīng)過訓(xùn)練在體內(nèi)動物模型及患者身上進(jìn)行ESD操作，整塊切除率為100%，無并發(fā)癥，這種訓(xùn)練模式在提高ESD操作技術(shù)上是有效的。

7 結(jié) 語

ESD在早期消化道腫瘤的治療上有很多的優(yōu)點(diǎn)，值得有條件醫(yī)院的內(nèi)鏡醫(yī)師予以重視并開展這一技術(shù)。但ESD發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥的幾率較高，為使ESD可以更安全有效地應(yīng)用于消化道早期腫瘤的治療，在進(jìn)行ESD操作時要熟練掌握ESD操作技術(shù)及其適應(yīng)證、禁忌證，選擇合適的切割工具，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，開展ESD操作技術(shù)培訓(xùn)，提高操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，也有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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