射頻消融子宮內(nèi)膜治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血的臨床研究

王小紅，王軍青，王志君，繆 鈴

(本文編輯:黃攸生)

射頻消融子宮內(nèi)膜(radio frequency ablation of endometrium，RFAE)是一種保留子宮的微創(chuàng)介入治療功能失調(diào)性子宮出血(dysfunctional uterine bleeding，DUB，簡(jiǎn)稱功血)的技術(shù)，我院2005年10月至2009年10月治療220例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組220例，為我院婦科門診因月經(jīng)過多藥物治療無效，自愿接受子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)的圍絕經(jīng)期患者，年齡40～58歲，平均47.6歲，患病時(shí)間最短3個(gè)月，最長(zhǎng)11年。宮腔深度最小7.0 cm，最大12 cm。術(shù)前均行B超檢查排除子宮占位性病變及經(jīng)診斷性刮宮并送病理檢查。子宮內(nèi)膜簡(jiǎn)單型增生過長(zhǎng)136例，子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生過長(zhǎng)20例，子宮內(nèi)膜增生反應(yīng)60例，子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)3例，子宮內(nèi)膜萎縮型1例。所有患者均無生育要求，且要求保留子宮，術(shù)前與患者及家屬交待清楚，術(shù)后無生育能力且為不可逆性。手術(shù)指征:①圍絕經(jīng)期患者，無生育要求;②術(shù)前診斷刮宮病理排除子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜不典型增生過長(zhǎng);③子宮腔深度≤12 cm，子宮大小≤孕10周;④保守治療無效或不能按時(shí)服藥者，或因有嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥不能耐受子宮切除術(shù)者;⑤無嚴(yán)重感染及明顯的心、肝、肺等疾病。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 采用西安半邊天醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的BBT-RF-C型婦科多功能射頻治療儀，治療頻率500 kHz，輸出功率20～50W，配有各類型號(hào)的專用自凝刀頭。超聲引導(dǎo)使用本田HS-2000B型超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前常規(guī)檢查陰道清潔度、婦科檢查、心電圖、血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、白帶常規(guī)、宮頸細(xì)胞學(xué);②治療時(shí)間最好選擇在月經(jīng)干凈3～7 d;③膀胱適度充盈，超聲測(cè)量子宮的三徑線、內(nèi)膜寬度，并做好記錄，以備復(fù)查對(duì)照;④術(shù)前10 min肌內(nèi)注射地西泮10mg、山莨菪堿10mg及哌替啶50mg。

1.2.3 手術(shù)方法 患者取膀胱截石位，將電極板置腰骶部，常規(guī)消毒外陰鋪無菌巾。暴露并消毒陰道、宮頸，鉗夾宮頸前唇用探針探測(cè)宮腔深度、宮頸內(nèi)口松緊度及宮腔方向，宮口較緊時(shí)可先用6號(hào)擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮頸，有節(jié)育環(huán)者術(shù)前需取環(huán)，所有患者術(shù)前均行負(fù)壓吸引子宮內(nèi)膜機(jī)械性預(yù)處理，以薄化內(nèi)膜，刮出內(nèi)膜送病理學(xué)檢查。治療功率設(shè)置在40 W，將內(nèi)膜消融的自凝刀自陰道、宮頸放入宮腔內(nèi)，在B超監(jiān)視下，自宮底向?qū)m頸內(nèi)口方向直線移動(dòng)，消融速度一般以蜂鳴器鳴4～5次移動(dòng)1 cm為宜，一般由左前壁開始，依次逆時(shí)針進(jìn)行，常規(guī)消融2周。B超觀察消融后縱切宮腔內(nèi)可出現(xiàn)一條寬7～12 mm強(qiáng)回聲帶，不增粗，不間斷，橫切觀察，呈一字型。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后全部預(yù)防抗感染及促進(jìn)宮縮治療。

1.2.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療有效定義為射頻消融子宮內(nèi)膜術(shù)后至少3個(gè)月以上，隨訪時(shí)出現(xiàn)閉經(jīng)、點(diǎn)滴狀月經(jīng)或經(jīng)量顯著減少和(或)正常月經(jīng)者。

2 結(jié)果

220例術(shù)中均有不同種程度腰骶、下腹部酸脹或灼熱感，疼痛輕微，停止治療后以上癥狀消失，手術(shù)時(shí)間為5～22 min，平均12.5 min，宮腔大者手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，所有患者均無術(shù)中術(shù)后大出血、子宮穿孔、陰道壁損傷及宮腔積血積膿等發(fā)生。術(shù)后發(fā)熱5例，體溫在38～38.5℃，無特殊處理自然恢復(fù);術(shù)后陰道排液時(shí)間4～5周，平均4.5周;術(shù)后陰道血性分泌物持續(xù)2～7d，平均5.1d。本組隨訪時(shí)間4～12個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月隨訪到210例，其中閉經(jīng)67.6%(142/210)，點(diǎn)滴狀月經(jīng) 23.8%(50/210)，少量月經(jīng)8.6%(18/210)，總有效率為100%(210/210)。術(shù)后12個(gè)月隨訪到205例，其中閉經(jīng)78%(160/205)，點(diǎn)滴狀月經(jīng)12.2%(25/205)，少量月經(jīng) 5.4%(11/205)，正常月經(jīng)量2.9%(6/205)，月經(jīng)量過多1.5%(3/205)，總有效率98.5%(202/205)。B超探查，子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)后6個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度2～8(3.5±1.3)mm，12個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度為2～9(3.8±1.2)mm。

3 討論

3.1 RFAE的安全性及可行性 功血是婦科常見病，發(fā)病率約占婦科門診患者的10%［1］，一般以保守性藥物治療為主，對(duì)藥物和診斷刮宮治療效果差的患者，以往多以子宮切除為治療手段，手術(shù)給患者的身心均造成一定影響。射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)是一種保留子宮的微創(chuàng)介入治療功血的新技術(shù)，保留了女性生殖器官的結(jié)構(gòu)和功能，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［2］。其在手術(shù)成功率、閉經(jīng)率和患者滿意率方面均具有優(yōu)勢(shì)［3-4］。本研究采用RFAE治療功血隨訪觀察結(jié)果表明，其術(shù)后6個(gè)月總有效率為100%，術(shù)后12個(gè)月總有效率為98.5%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本相符合［5-6］。有3例術(shù)后12個(gè)月治療失敗，我們考慮RFAE的療效與子宮內(nèi)膜破壞的徹底程度有較大關(guān)系，術(shù)后不能閉經(jīng)，甚至仍然月經(jīng)過多的原因主要是對(duì)子宮內(nèi)膜基底層的不徹底破壞和子宮內(nèi)膜的漏凝，以子宮角部的內(nèi)膜漏凝最為常見。射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)其并發(fā)癥和不良反應(yīng)主要有:體表皮膚燒傷、子宮穿孔、宮腔積血、盆腔感染、膀胱-陰道瘺、腸道、宮頸、陰道前穹隆熱損傷等。國(guó)內(nèi)曾有報(bào)道［7］，子宮內(nèi)膜消融時(shí)子宮表面和膀胱反折腹膜、直腸窩的溫度無明顯變化，證實(shí)了沒有熱量外擴(kuò)，安全性很好。本組資料6例在治療過程中出現(xiàn)腹痛，無特殊處理即緩解，4例術(shù)后2周內(nèi)腹痛，自行應(yīng)用抗生素后消失，在隨訪過程中無一例發(fā)生子宮穿孔、陰道熱損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，表明RFAE治療功血并發(fā)癥少而且輕，對(duì)身體無明顯傷害。

3.2 RFAE的手術(shù)適應(yīng)證及注意事項(xiàng) RFAE可用于治療各種良性病因所致的月經(jīng)過多，包括DUB、無生育要求、希望保留子宮者或合并有慢性肝、腎疾患，不能耐受保守性藥物治療及子宮切除術(shù)者。在行RFAE手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①手術(shù)時(shí)機(jī)最好選擇在月經(jīng)干凈后進(jìn)行，如子宮持續(xù)性出血者，可先行診斷刮宮，待血止后再行治療;②手術(shù)過程中要求B超清晰，主刀醫(yī)生應(yīng)有婦科超聲的基礎(chǔ)，以利準(zhǔn)確手術(shù)，同時(shí)超聲醫(yī)生和主刀醫(yī)生應(yīng)配合黙契;③射頻自凝刀從宮底向?qū)m頸方向移動(dòng)的速度要均勻，尤其要注意兩側(cè)宮角處的內(nèi)膜，以免遺漏影響療效;④自凝刀消融子宮內(nèi)膜過程中經(jīng)常會(huì)有凝固的內(nèi)膜組織粘住刀頭，應(yīng)及時(shí)用乙醇紗布清除，以免影響手術(shù)效果;⑤有生殖道炎癥的患者，應(yīng)積極治療后再手術(shù)，術(shù)后給予抗感染、糾正貧血等，保持外陰清潔，禁性生活及盆浴2月。

我們認(rèn)為RFAE具有手術(shù)指征廣、操作簡(jiǎn)單安全、療效好和費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，只要掌握一定的婦科宮腔操作經(jīng)驗(yàn)和B超技術(shù)，嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證和注意事項(xiàng)，其治療有效率幾乎可以達(dá)到100%，因此尤其適用于無法開展子宮切除術(shù)的基層醫(yī)院。

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