心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)

王洪蕾

(山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院 276400)

心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)

王洪蕾

(山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院 276400)

目的探討心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理干預(yù)措施。方法對(duì)2011年1月至2012年2月32例心臟瓣膜置換術(shù)患者，術(shù)后詳細(xì)了解患者術(shù)前病情及術(shù)中情況，采取針對(duì)性的監(jiān)測(cè)護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的端倪，預(yù)防潛在并發(fā)癥的發(fā)生。積極處理已存在的并發(fā)癥，使其得到有效控制。結(jié)果通過(guò)充分了解病情和嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)護(hù)理，提高了護(hù)理人員對(duì)病情的綜合分析判斷能力和對(duì)并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性，不但有效降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，還減輕了并發(fā)癥給患者帶來(lái)的危害。結(jié)論對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)已存并發(fā)癥可及時(shí)控制，保證了患者醫(yī)療護(hù)理安全，有助于提高護(hù)理質(zhì)量。

瓣膜置換術(shù);并發(fā)癥;護(hù)理干預(yù)

心臟瓣膜病是臨床上常見(jiàn)的一種心臟疾病，根據(jù)病因可分為以下幾種(1)風(fēng)濕性心臟瓣膜病;(2)退行性心臟瓣膜病;(3)先天性瓣膜發(fā)育畸形、外傷、感染、缺血等導(dǎo)致的心臟瓣膜病。風(fēng)濕熱最常累及的心臟瓣膜是二尖瓣，其次是主動(dòng)脈瓣，三尖瓣病變少見(jiàn)，不管病因如何，病變所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變和臨床表現(xiàn)比較相似，并且是導(dǎo)致心力衰竭、心律失常、猝死等的重要原因之一。外科瓣膜置換手術(shù)能明顯改善患者預(yù)后。2011年1月至2012年2月我院對(duì)32例心臟瓣膜病患者實(shí)施了機(jī)械瓣膜置換手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

32例心臟瓣膜病患者中，男13例，女19例，年齡22～65歲，二尖瓣置換20例，主動(dòng)脈瓣置換6例。二尖瓣和主動(dòng)脈瓣雙瓣膜置換6例，瓣膜置換同期血栓清除2例，同時(shí)行三尖瓣成形3例?；颊叩男g(shù)前心功能分級(jí)，采用美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(HYHA)分級(jí)方案，26例為心功能II級(jí)，6例為心功能III級(jí)。32例患者均采用機(jī)械瓣。

2 并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)措施

2.1 術(shù)后出血 體外循環(huán)所致的機(jī)體凝血機(jī)制紊亂、術(shù)中止血不徹底、魚精蛋白中和肝素不足等原因，可引起術(shù)后出血量多，術(shù)后早期嚴(yán)密觀察每小時(shí)的縱膈、心包引流量，注意顏色及性質(zhì)，監(jiān)測(cè)全血活化凝血時(shí)間﹙ACT﹚，合理補(bǔ)給魚精蛋白量。若術(shù)后3～4小時(shí)內(nèi)，血性引流量＞100ml/h，引流液顏色鮮紅，有較多血凝塊，管道觸之有溫?zé)岣?，伴有血壓下降、心率增快、躁?dòng)和出冷汗等低血容量的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血的可能;若引流量突然減少，中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓低且對(duì)升壓藥反應(yīng)差，應(yīng)注意有無(wú)心包填塞的發(fā)生;出現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師并作好開(kāi)胸探查的準(zhǔn)備。本組3例患者術(shù)后早期引流量較多，無(wú)血凝塊，監(jiān)測(cè)ACT值，根據(jù)公式精確計(jì)算魚精蛋白用量，緩慢靜脈推注，3例患者用藥后引流量均明顯減少。用魚精蛋白過(guò)程中嚴(yán)密觀察藥物的副作用，該藥本身具有抗凝作用，可延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，抑制血小板功能，因此用量過(guò)大反可導(dǎo)致凝血時(shí)間延長(zhǎng)，甚至不凝血;其他的副作用還有收縮肺動(dòng)脈血管，增加毛細(xì)血管阻力;用量過(guò)大或注射過(guò)快可抑制心肌，引起低血壓。因此在臨床應(yīng)用中，一定要精確計(jì)算用量，稀釋后緩慢靜脈推注，并注意觀察血壓的變化及用藥后的效果。

2.2 心律失常慢性心臟瓣膜病患者易合并各種心律失常，如房性期前收縮、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及室性心律失常等，其中房顫是最常見(jiàn)的心律失常，它的發(fā)生與瓣膜病變導(dǎo)致的心房擴(kuò)大、心房壓力升高及心房肌病變密切相關(guān)。本組28例患者術(shù)前合并房顫，術(shù)后初期其中22例患者轉(zhuǎn)為竇性心律，但24h～48h后均又恢復(fù)為房顫。低溫體外循環(huán)會(huì)破壞機(jī)體的生理功能，給機(jī)體帶來(lái)一系列的病理生理變化，例如酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、容量不足或過(guò)度等，還有手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后高熱、缺氧等，這些都是心律失常的誘發(fā)因素。術(shù)后要嚴(yán)密觀察心電變化，注意有無(wú)心律失常，尤其是危險(xiǎn)性心律失常的發(fā)生。密切監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓的動(dòng)態(tài)變化，調(diào)整血容量，注意補(bǔ)充膠體，提高膠體滲透壓，保持早期負(fù)平衡。術(shù)后30分鐘查血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)，調(diào)整參數(shù)后30分鐘復(fù)查，以后根據(jù)病情需要及時(shí)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正酸堿失衡和缺氧。術(shù)后常見(jiàn)的電解質(zhì)失衡是低血鉀，與患者術(shù)前長(zhǎng)期服用強(qiáng)心利尿藥以及體外循環(huán)轉(zhuǎn)流過(guò)程中尿量較多有關(guān)，本病術(shù)后對(duì)血鉀要求很嚴(yán)格，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)并計(jì)算補(bǔ)充，控制血鉀在4.0～5.0mmol/L，同時(shí)注意鎂的補(bǔ)充。本組1例患者術(shù)后第一天發(fā)生頻發(fā)室性早搏，呈二聯(lián)律，急查血鉀3.7mmol/L，立即遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml加胺碘酮75mg緩慢靜脈推注，并以1mg/min靜脈泵入，同時(shí)予以30‰濃度輸液泵補(bǔ)鉀，速度20mmol/h，30min后室性早搏明顯減少。

2.3 急性左心衰 目前心衰的發(fā)病基礎(chǔ)很明確，心臟瓣膜病變就是心臟重構(gòu)的一個(gè)始動(dòng)因素，一旦啟動(dòng)了心臟重構(gòu)的始動(dòng)環(huán)節(jié)，就會(huì)呈現(xiàn)為一種進(jìn)行性過(guò)程，最終表現(xiàn)為心腔擴(kuò)大和(或)心肌肥厚，在這個(gè)過(guò)程中，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子具有重要作用。要預(yù)防心力衰竭，就要進(jìn)行早期干預(yù)，即瓣膜病的及早手術(shù)治療，以逆轉(zhuǎn)或延緩心臟重構(gòu)，但病人入院時(shí)往往就已存在不同程度的心功能不全。本組患者術(shù)前心功能II～I(xiàn)II級(jí)，經(jīng)過(guò)手術(shù)的創(chuàng)傷和一系列生理機(jī)能的改變，又會(huì)進(jìn)一步損害心臟功能，因此術(shù)后應(yīng)時(shí)刻警惕急性心力衰竭的發(fā)生，避免一切誘發(fā)因素。根據(jù)患者的心功能分級(jí)制定合適的休息方式，采取動(dòng)、靜結(jié)合的原則，量力而行，保證充足的睡眠時(shí)間，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，例如嗎啡5mg肌注，為患者提供安靜、舒適的治療環(huán)境，設(shè)專人護(hù)理，給予安全感。病情允許時(shí)取半坐臥位，經(jīng)常協(xié)助其更換體位，保持臥位舒適。保證氧氣的供給，觀察患者有無(wú)紫紺、呼吸困難等缺氧表現(xiàn)，注意聽(tīng)診雙肺呼吸音有無(wú)干濕性羅音，患者是否頻繁咳嗽以及咳出痰液的性狀是否為泡沫狀、血性，若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師采取相應(yīng)處理措施。本組有4例患者在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的左心衰表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)臥床休息，強(qiáng)心利尿、擴(kuò)張血管等治療降低心臟前后負(fù)荷，改善了心臟功能，癥狀很快好轉(zhuǎn)。在疾病治療過(guò)程中，還要適當(dāng)控制晶體液的入量，量出為入。飲食中不必嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入，以增加食欲，保持營(yíng)養(yǎng)和體力，同時(shí)可預(yù)防強(qiáng)效排鈉利尿藥導(dǎo)致的低鈉血癥，注意監(jiān)測(cè)血鈉值，及時(shí)予以補(bǔ)充。心力衰竭合并低鈉血癥會(huì)增加住院率和死亡率，是造成難治性心力衰竭的一個(gè)重要原因［1］

2.4 感染性心內(nèi)膜炎心血管疾病患者的心內(nèi)膜受損，為微生物提供了停留部位，外科手術(shù)、創(chuàng)傷及口腔、皮膚和呼吸道的感染所引起的一過(guò)性菌血癥易于誘發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，人造瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率更是較其他類型心臟手術(shù)高2～3倍。預(yù)防的關(guān)鍵在于適當(dāng)應(yīng)用抗生素治療，防止菌血癥的發(fā)生，嚴(yán)格無(wú)菌操作，尤其是要做好中心靜脈置管的護(hù)理，嚴(yán)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生。注意保暖，預(yù)防感冒和呼吸道感染，保持口腔和皮膚衛(wèi)生，避免皮膚黏膜損傷，積極治療感染灶。術(shù)后注意監(jiān)測(cè)體溫的變化，如不明原因發(fā)熱超過(guò)48小時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑正確采集血標(biāo)本，每次從不同部位抽血，在患者寒戰(zhàn)或體溫驟升時(shí)最佳，至少行2次血培養(yǎng)，配合醫(yī)生及早確診。本組患者隨訪至今無(wú)一例并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。

2.5 急性腎衰竭(ARF)引起ARF的原因是多方面的共同結(jié)果［2，3］，體外循環(huán)時(shí)腎臟為非搏動(dòng)性血流灌注，其給腎臟造成的危害有:(1)血流分布異常，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，近曲小管損傷。(2)有研究表明，長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)(＞2 h)不僅加重腎臟負(fù)擔(dān)，而且長(zhǎng)時(shí)間擠壓紅細(xì)胞和心內(nèi)吸引，細(xì)胞破壞增加，游離血紅蛋白增高影響腎的排泌功能并出現(xiàn)血紅蛋白尿［4］;(3)體外循環(huán)長(zhǎng)時(shí)間的低流量和低灌注壓，導(dǎo)致組織灌注不良、代謝產(chǎn)物堆積，引起代謝性酸中毒，誘發(fā)急性腎功能不全的發(fā)生。此外，術(shù)后引起腎功能不全的原因有低心排或低血壓、縮血管藥物及腎毒性藥物的不當(dāng)應(yīng)用及術(shù)后24h內(nèi)大量輸入庫(kù)存血等。為避免腎功能不全的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)腎功能監(jiān)護(hù):(1)留置尿管，觀察記錄每小時(shí)尿量，保持尿量＞1ml/kg/h，每4小時(shí)測(cè)定尿pH和尿比重。尿比重正常值1.015～1.020，尿量少且比重低常提示急性腎功能不全。(2)觀察尿色變化，注意有無(wú)血紅蛋白尿，若發(fā)生血紅蛋白尿應(yīng)及時(shí)處理，應(yīng)用高滲性利尿劑或碳酸氫鈉堿化尿液，以防血紅蛋白沉積在腎小管損害腎功能。(3)合理補(bǔ)液，維持有效循環(huán)血量和理想的血壓值，保證腎灌注。(4)尿量減少時(shí)注意查找原因，勿盲目利尿。(5)懷疑腎功能衰竭時(shí)，配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)檢查及時(shí)確診，限制水和電解質(zhì)的攝入，嚴(yán)格控制高鉀食物的攝入，停用腎毒性藥物，必要時(shí)行透析治療。本組3例患者術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)血紅蛋白尿，經(jīng)擴(kuò)容利尿處理后尿液轉(zhuǎn)清，未發(fā)生腎功能損害。

2.6 低心排血量綜合征低心排是患者術(shù)后危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，若不及時(shí)處理將會(huì)危及患者生命。引起低心排的原因可能有以下幾個(gè)方面:低血容量、患者心功能差、心肌收縮乏力、術(shù)中心肌保護(hù)不良、并發(fā)急性心肌梗塞等，主要臨床表現(xiàn)為低血壓、中心靜脈壓升高、心率快、尿量減少、多汗、四肢濕冷、末梢循環(huán)差等。本組1例女性聯(lián)合瓣膜置換術(shù)患者，56歲，術(shù)前心功能III級(jí)，術(shù)后入ICU時(shí)血壓低，在 75/50mmHg左右，中心靜脈壓11cmH2O，四肢末梢涼，給予加快輸血，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及中心靜脈壓的變化，給予多巴胺5～12μg·kg－1·min－1，腎上腺素 0.02 ～ 0.1μg·kg－1·min－1靜脈泵入，增加蓋被保暖，足部放置熱水袋，血壓逐漸回升至90/60mmHg，但四肢末梢仍涼，皮膚花斑，遵醫(yī)囑給硝酸甘油0.5μg·kg－1·min－1靜脈泵入，四肢逐漸轉(zhuǎn)暖，血壓及中心靜脈壓維持在理想水平。

2.7 血栓栓塞性并發(fā)癥 房顫患者，在心房?jī)?nèi)易形成血栓，血栓脫落隨血流可造成動(dòng)脈栓塞，最常見(jiàn)的部位是腦動(dòng)脈。因此術(shù)后要密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)情況，觀察患者意識(shí)、瞳孔、四肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)有無(wú)異常，如果患者蘇醒延遲，要匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)查找原因。本組1例二尖瓣置換患者，女，22歲，術(shù)后3小時(shí)神志轉(zhuǎn)清，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患者雙下肢不能活動(dòng)，但為其尿道口護(hù)理時(shí)有抵抗活動(dòng)，待拔出氣管插管后發(fā)現(xiàn)患者有幻覺(jué)，精神異常，不配合，考慮患者因害怕手術(shù)，精神高度緊張，思想負(fù)擔(dān)重導(dǎo)致了精神障礙。經(jīng)耐心地與其交流溝通，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，患者精神逐漸恢復(fù)正常。

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R473.54

B ［學(xué)科分類代碼］320.7120

2012－02－05

1001—814X(2012)04—0016—03