外傷性脾破裂行脾保留術(shù)16例治療體會(huì)

王永喜

(江蘇省寶應(yīng)縣涇河鎮(zhèn)衛(wèi)生院 225802)

1 資料與方法

1.1 一般資料病例均為我院2004年3月以來(lái)收治的16例外傷性脾破裂患者，男13例，女3例，年齡6－45歲，平均17歲，致傷原因?yàn)榻煌ㄕ厥?例，墜落傷5例，打架擊傷3例。伴休克者5例。超聲檢查14例，11例確診脾破裂，腹腔內(nèi)出血。2例行腹腔穿刺，可抽出不凝血。腹內(nèi)合并其它臟器傷:左肋骨骨折2例，頭外傷1例。

1.2 手術(shù)方法按我國(guó)脾破裂分級(jí)［1］，Ⅰ級(jí)脾破裂7例，Ⅱ級(jí)脾破裂5例，Ⅲ級(jí)脾破裂3例，Ⅳ級(jí)脾破裂1例。手術(shù)方式:8例行脾破裂修補(bǔ)術(shù)，3例行保留脾下級(jí)的脾大部切除術(shù)，1例行脾片大網(wǎng)膜囊內(nèi)移植術(shù)。

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后再出血，均未出現(xiàn)術(shù)后兇險(xiǎn)性感染，脾大部切除術(shù)患者，未出現(xiàn)殘脾扭轉(zhuǎn)壞死。

3 討論

3.1 脾外傷的非手術(shù)治療 脾外傷是常見(jiàn)的急腹癥，占腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器傷的首位，若未得到及時(shí)和正確的處理，甚至可以導(dǎo)致患者的死亡。因此要嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征變化及臨床表現(xiàn)，根據(jù)超聲檢查了解脾破裂的部位、深度及估計(jì)腹腔積血量，決定是否保守治療，遇明顯變化應(yīng)立即手術(shù)，盡可能采用不同的手術(shù)方式，全部或部分地保留脾臟。對(duì)青少年患者更應(yīng)從嚴(yán)掌握手術(shù)指征，以防手術(shù)后出現(xiàn)兇險(xiǎn)性感染。

3.2 脾修補(bǔ)術(shù) 主要適于Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)損傷，常見(jiàn)脾包膜裂傷或線(xiàn)形脾實(shí)質(zhì)裂傷，充分暴露脾臟，用7號(hào)絲線(xiàn)行褥式或U型交鎖縫合，縫線(xiàn)一定要穿過(guò)裂口底部，不留死腔，創(chuàng)面可加用生物蛋白膠?？p合后再用大網(wǎng)膜填塞或覆蓋。出血多操作困難時(shí)可先控制脾蒂，將脾臟輕輕向右推移，以壓迫脾動(dòng)脈控制出血，待吸盡手術(shù)野血液后，仔細(xì)觀(guān)察破裂情況，再?zèng)Q定手術(shù)方式。必要時(shí)，同時(shí)夾扎脾動(dòng)脈，腹腔引流，嚴(yán)密觀(guān)察。

3.3 脾部分切除術(shù) 適于Ⅱ、Ⅲ級(jí)損傷、脾上、下極嚴(yán)重?fù)p傷，裂口大而深者，或受損的脾組織已失去活力，保留脾臟大于原來(lái)的1/3，創(chuàng)面U型縫合止血。手術(shù)應(yīng)在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下進(jìn)行，切除所有失去活力的脾組織，分別結(jié)扎或縫扎各出血點(diǎn)，切面滲血用止血?jiǎng)┵N敷及熱鹽水紗布?jí)浩戎敝镣耆Ｖ?，最后用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋。脾外傷手術(shù)中，不必過(guò)早地切除胃動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈和脾結(jié)腸韌帶，可以利用這些脾周血供，保留部分脾臟。

3.4 脾種植術(shù)適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補(bǔ)或部分脾切除者而無(wú)法保脾的，我們作常規(guī)脾切除后，選擇了脾組織片種植于大網(wǎng)膜反折袋內(nèi)，即取帶包膜的脾組織3－5片，約50g，種植于大網(wǎng)膜反折內(nèi)固定。術(shù)后對(duì)這些病例用B超復(fù)查顯示有存活的脾組織。自體脾組織移植術(shù)可作為嚴(yán)重脾外傷全脾切除術(shù)后保留脾功能的一個(gè)重要手段。

脾臟是人體最大的外周淋巴器官，含有豐富的T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及一定量的NK細(xì)胞、LAK細(xì)胞等，可抗體、多種補(bǔ)體成分、P因子、內(nèi)源性細(xì)胞毒因子，具有重要的免疫功能;具有儲(chǔ)血、造血、濾血、毀血等功能;且有一定的內(nèi)分泌功能，故脾切除后機(jī)體可有明顯的免疫功能繼發(fā)性缺陷。臨床各種觀(guān)察資料表明，脾切除術(shù)后不僅增加對(duì)感染的易感性，死亡率亦增加［尤其兒童］。自King和Schumarkerl1952年提出脾切除術(shù)后患者易出現(xiàn)致命的兇險(xiǎn)性感染OPSI。盡量保脾的處理原則(尤其是兒童)越來(lái)越受到外科醫(yī)師的重視。但保脾手術(shù)術(shù)后應(yīng)使用抗生素、輸液、止血，胃腸減壓至腸道功能恢復(fù);密切觀(guān)察生命體征變化，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，直至病情平穩(wěn);必要時(shí)復(fù)查外周血象，了解血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積情況。注意腹腔引流管出血情況，引流管放置不少于72h，最好在進(jìn)食后無(wú)血引出時(shí)再拔管;絕對(duì)臥床休息2周，以免活動(dòng)后再出血，3月內(nèi)避免劇烈活動(dòng);疑有腹腔出血，臨床判斷困難時(shí)，可行B超或CT檢查，應(yīng)盡量避免搬動(dòng)患者，有條件的醫(yī)院可行床邊B超檢查;一旦術(shù)后發(fā)現(xiàn)有腹腔再出血，經(jīng)積極保守治療無(wú)效，應(yīng)果斷再次剖腹探查，再次手術(shù)以脾臟切除術(shù)為宜;術(shù)后3個(gè)月～6個(gè)月定期隨訪(fǎng)脾功能。

［1］陳孝平.普通外科醫(yī)師進(jìn)修必讀［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2000.276－281.