提高胃癌外科綜合療效的若干關(guān)鍵性問題

朱正綱

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海消化外科研究所，上海 200025

提高胃癌外科綜合療效的若干關(guān)鍵性問題

朱正綱

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海消化外科研究所，上海 200025

胃癌；外科

在我國，胃癌的發(fā)病率與死亡率仍處于全部惡性腫瘤的前位。以外科手術(shù)為主的綜合療法仍是主要的治療手段。經(jīng)過2 0余年的努力，胃癌的整體療效已有所改善，總體5年生存率達(dá)到3 0%左右，根治性手術(shù)后可提高至5 0%以上。但就胃癌外科綜合治療而言，仍有不少方面值得進(jìn)一步完善。本文特就此提出幾個(gè)值得重視的關(guān)鍵性問題，供討論與交流。

1 努力提高早期胃癌診斷率仍是首要的工作

我國早期胃癌的平均診斷率與日本、韓國等先進(jìn)水平相比，仍有較大的差距，始終徘徊在5%～10%左右。為提高早期胃癌診斷率，各國依據(jù)實(shí)際情況，采取了不同的措施。早在上世紀(jì)七十年代，由日本政府與企業(yè)共同出資，對45歲以上的國民普遍進(jìn)行以胃雙重對比造影與纖維內(nèi)鏡檢查為主要手段的定期普查；由于技術(shù)上的不斷更新，早期胃癌占全部胃癌的比例已從42%提高至目前的70%左右，其中又有約50%的患者經(jīng)微創(chuàng)外科治療而獲得痊愈。在韓國，近20年來隨著國家經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，效仿日本的做法，早期胃癌診斷率也從九十年代中期的28%上升至當(dāng)前的50%左右。由于我國的國情不同，目前還不具備在人群中進(jìn)行大規(guī)模定期普查的條件，但如果能探索出用較低成本，而又能較大程度提高早期胃癌診斷率的新模式無疑將會(huì)進(jìn)一步改善治療的整體療效。國內(nèi)有多家單位經(jīng)過多年的研究，提出一些有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)：1）重視對胃癌高?；颊叩淖粉欕S訪。高?；颊咧饕▋深?，一是胃癌癌前疾病的患者，主要指患有慢性萎縮性胃炎，慢性胃潰瘍，胃息肉，慢性肥厚性胃炎與手術(shù)后殘胃患者；二是指胃癌癌前病變的患者，包括胃粘膜上皮內(nèi)瘤變（intraepithelial neoplasia，IEN）或中－重度的胃粘膜不典型增生，重度的胃粘膜腸型化生等，再結(jié)合年齡（45歲以上），家族史，生活習(xí)慣等作綜合考慮。2）要積極采取一些新技術(shù)，提高精確識別微小癌灶的水平。如近年來發(fā)展起來的電子放大胃鏡的臨床應(yīng)用，可將病灶放大60～120倍，提高了肉眼的識別率；此外，經(jīng)過放大胃鏡配合色素噴灑胃粘膜，經(jīng)胃鏡激光誘導(dǎo)固有熒光光譜技術(shù)或共聚焦胃鏡的使用等，提高了對微小癌灶的診斷水平。3）應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)，從胃癌患者血清中篩選敏感胃癌標(biāo)志物，作為普查與鑒別早期胃癌的重要參考依據(jù)，也取得了較理想的成績。上海瑞金醫(yī)院在1996年前的早期胃癌診斷率約6.08%，經(jīng)開展上述綜合措施以來，近幾年已將這一成績提高至22%左右。

依據(jù)腫瘤生物學(xué)特征制訂“個(gè)體化”治療方案充分了解每例胃癌的生物學(xué)特性是合理設(shè)計(jì)“個(gè)體化”外科綜合治療的前提，也是開展循證醫(yī)學(xué)（evidencebased medicine）的需要。因此，在制訂治療方案前應(yīng)對患者腫瘤的生物學(xué)特性有基本的了解。隨著分子生物學(xué)理論與技術(shù)的發(fā)展，對腫瘤生物學(xué)特性的了解已不僅限于臨床病理學(xué)的指標(biāo)，通過基因篩選技術(shù)已發(fā)現(xiàn)一些與胃癌發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)的分子標(biāo)志物，不但能幫助判斷腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移性，或從分子基因水平了解預(yù)后，同時(shí)也能為開展聯(lián)合分子靶向治療提供可靠的參考依據(jù)。我們利用血清抗體芯片將胃癌患者與其他腫瘤患者或正常人群血清進(jìn)行蛋白表達(dá)譜差異的對比分析，成功地篩選出一種在胃癌血清中異常升高的增殖細(xì)胞核內(nèi)抗原IPO－38。IPO－38在細(xì)胞周期的大多數(shù)階段表達(dá)穩(wěn)定，而在細(xì)胞有絲分裂期其表達(dá)量可增加400余倍，通過對600余例胃癌的檢測，其敏感性為57.4%，特異性為90.2%，較之臨床上傳統(tǒng)的腫瘤標(biāo)志物CEA、CA－199與CA72－4顯著為高，有望成為診斷胃癌新的敏感腫瘤生物標(biāo)志物。近幾年，基于針對人表皮生長因子－2（HER－2）與針對人源性血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的檢測技術(shù)已用于胃癌的臨床治療，這對了解胃癌生物學(xué)特性是一重大進(jìn)展，與此相應(yīng)的分子靶向藥物曲妥珠單抗（trastuzumab）與貝伐單抗（bevacizumab）在胃癌的臨床治療過程中也取得了令人可喜的成績。因此，在這一領(lǐng)域進(jìn)行持久深入的研究，可望為臨床開展“個(gè)體化”的治療提供扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。

回顧既往對胃癌生物學(xué)特性的臨床認(rèn)識，仍有現(xiàn)實(shí)性的指導(dǎo)意義。早期胃癌有若干特殊的臨床生物學(xué)行為，其中影響外科治療結(jié)果的主要因素有：①淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：文獻(xiàn)報(bào)告早期胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為7%～29%，且與癌腫浸潤深度密切相關(guān)；局限于粘膜內(nèi)的胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3%～17%；一旦浸潤至粘膜下層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率即可增高至13%～29%，且有時(shí)可累及第二甚至第三站淋巴結(jié)；此外，早期胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移現(xiàn)象不容忽視，其臨床意義較之在進(jìn)展期胃癌更為重要。通過免疫組織化學(xué)或某些特殊單抗標(biāo)記的分子生物學(xué)技術(shù)所檢出的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶數(shù)常明顯多于常規(guī)病理學(xué)檢結(jié)果，若未能予以清掃，術(shù)后有形成為癌腫復(fù)發(fā)灶之可能；②表淺擴(kuò)散型生長方式：該型早期胃癌具有沿粘膜和粘膜下層淋巴網(wǎng)向胃壁四周呈擴(kuò)延性生長的傾向，雖然浸潤胃壁較淺，但粘膜受累范圍常難以肉眼正確判斷，病灶直徑一般在4～8cm，少數(shù)可＞10cm；③多灶性生長：早期胃癌多灶性生長的比例高于進(jìn)展期胃癌，為8.4%～18.4%，多為2個(gè)病灶，少數(shù)有3～4個(gè)，甚至更多者，且共存的副癌灶通常肉眼不易發(fā)現(xiàn)。

進(jìn)展期胃癌因其不同的分子與細(xì)胞生物學(xué)特性，所表現(xiàn)的侵襲、轉(zhuǎn)移傾向有顯著差異。通常呈團(tuán)塊狀（或膨脹型）生長者惡性程度較低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍較局限，即使腫瘤體積較大，仍可獲得較高的根治性切除率，故預(yù)后較好；而呈彌漫狀（或浸潤型）生長者惡性程度偏高，浸潤轉(zhuǎn)移發(fā)生早且廣泛，即使施行根治性手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高，預(yù)后很差。此外，大量研究證實(shí)，腫瘤的細(xì)胞類型、分化程度、生長部位、浸潤深度和范圍等均與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位和發(fā)生率密切相關(guān)。因此，臨床醫(yī)師在制訂手術(shù)方案時(shí)，要充分參考這些因素，針對不同的病人，施行“個(gè)體化”的手術(shù)方案和淋巴結(jié)清掃范圍。

2 充分重視術(shù)前分期與圍手術(shù)期治療

對于進(jìn)展期胃癌，外科綜合治療的觀點(diǎn)已不再局限于術(shù)后化療、放療等，而越來越多地重視圍手術(shù)期階段的治療，特別是要求積極開展術(shù)前的有關(guān)治療，旨在為提高手術(shù)切除率、根治率和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率創(chuàng)造有利條件。

如何選擇合理的術(shù)前治療，并繼而制訂出包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后分階段、序慣性的治療方案，其主要依據(jù)就是要進(jìn)行正確的術(shù)前分期并以此了解癌腫的生物學(xué)特性。通常可采用的術(shù)前分期方法有內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）、多層螺旋CT（MSCT）、CT仿真胃鏡（CTVG）、計(jì)算機(jī)預(yù)測軟件及術(shù)前腹腔鏡探查等技術(shù)。在我們的一系列研究中，發(fā)現(xiàn)有選擇性地聯(lián)合應(yīng)用這些技術(shù)，可在術(shù)前對癌腫浸潤胃壁深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等作出較明確的預(yù)測，與術(shù)后病理分期相比較，術(shù)前TNM分期的準(zhǔn)確性一般可達(dá)80%以上；若結(jié)合胃鏡活檢病理與氣鋇雙重X線造影等常規(guī)檢查，就能在術(shù)前對胃癌的生物學(xué)特性與病變范圍有更全面的了解。如此，對早期胃癌，一經(jīng)確診即可直接手術(shù)；對進(jìn)展期胃癌，選擇合理的術(shù)前治療方案將有助于提高根治性切除率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；而對晚期或無法切除的胃癌，則可避免單純手術(shù)探查。此外，正確的術(shù)前分期對于指導(dǎo)合理的手術(shù)切除范圍和制訂針對性的術(shù)中輔助治療方案也可提供十分有益的信息。

對于進(jìn)展期胃癌，術(shù)前治療能有效抑制腫瘤的發(fā)展，并起到降低臨床病理分期、提高手術(shù)切除率等作用。術(shù)前可選用經(jīng)靜脈給藥的全身性化療和經(jīng)動(dòng)脈給藥的區(qū)域性化療，目前認(rèn)為，若條件允許，應(yīng)積極施行經(jīng)動(dòng)脈介入?yún)^(qū)域性化療，其治療胃癌的作用機(jī)制是多方面的：高濃度的化療藥物可直接作用于癌腫營養(yǎng)性小動(dòng)脈，造成動(dòng)脈內(nèi)膜炎癥、壞死、纖維化增厚，干擾腫瘤組織的血液供應(yīng)，導(dǎo)致腫瘤缺血性壞死等改變，在組織病理學(xué)檢查可見腫瘤細(xì)胞呈核濃縮，細(xì)胞質(zhì)呈嗜酸性并見大量空泡，腫瘤組織呈片狀壞死，壞死灶周圍有大量炎性細(xì)胞浸潤及纖維組織增生；另外，5－FU、MMC、CDDP及阿霉素等常用化療藥物還能使胃癌細(xì)胞或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞膜皺縮、突起或縊斷，胞漿濃集，核固縮，形成大量凋亡小體，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，并表現(xiàn)為藥物作用時(shí)間和劑量與效應(yīng)呈正比。臨床方面，術(shù)前經(jīng)動(dòng)脈介入作區(qū)域性化療1～3個(gè)療程后，病人臨床癥狀多有所改善，表現(xiàn)為腹痛減輕、吞咽困難緩解、食欲增加等；約有72.8%～87.1%的病人腫瘤出現(xiàn)明顯的反應(yīng)性變化，隨后的手術(shù)中常可有半數(shù)以上的腫瘤病灶縮小，浸潤及粘連程度減輕，解剖腫塊較為容易，達(dá)到臨床降期效果，使病灶完全切除率獲得提高；更有約60%的原發(fā)腫瘤灶術(shù)后病理檢查未發(fā)現(xiàn)殘留的腫瘤細(xì)胞，取而代之的是廣泛的腫瘤壞死，炎性細(xì)胞浸潤或不同程度的纖維組織增生，該療法對病人的生存期也有較明顯改善。我們的初步研究也證明，術(shù)前對20例III b和VI期胃癌進(jìn)行LV／5－FU＋CDDP＋THP新輔助化療2～4療程，其中10例達(dá)臨床病理降期效果（50%），14例腫瘤獲成功手術(shù)切除；而經(jīng)動(dòng)脈介入?yún)^(qū)域性化療組的臨床療效優(yōu)于靜脈化療組，且前者（10例）的組織學(xué)療效（87.5%）明顯優(yōu)于后者（10例）（33.3%）；再次表明術(shù)前對較晚期的胃癌進(jìn)行新輔助化療，特別是經(jīng)動(dòng)脈區(qū)域性化療能增加手術(shù)的療效。

3 普及D2手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，嚴(yán)格把握擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證

外科手術(shù)作為胃癌的主要治療手段，仍是其它治療所不能完全替代的。經(jīng)過國內(nèi)外幾代學(xué)者的共同努力，隨著對各類型，各分期胃癌的生物學(xué)特征，尤其是對轉(zhuǎn)移規(guī)律進(jìn)一步的了解，現(xiàn)已就將D2型根治術(shù)作為進(jìn)展期胃癌外科治療的基本術(shù)式達(dá)成共識，所謂D2型根治術(shù)，即依據(jù)胃癌的部位，作全胃或次全胃切除，清掃相應(yīng)的第一，第二站淋巴結(jié)，也可視具體情況清掃部分第三站淋巴結(jié)，但一般不包括鄰近臟器的合并切除。國內(nèi)外文獻(xiàn)普遍報(bào)告對于絕大多數(shù)的Ⅱa，Ⅱb，Ⅲ期胃癌，施行D2型根治術(shù)后可達(dá)到擴(kuò)大性手術(shù)的療效。而對于既往曾熱衷于數(shù)十年的旨在通過合并鄰近臟器切除的胃癌擴(kuò)大性手術(shù)（D3術(shù)），通過對其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后生活質(zhì)量，長期生存率等因素的綜合考慮，也提出了更為嚴(yán)格，更為科學(xué)的手術(shù)指征。概括起來，一、聯(lián)合脾臟切除的指征：（1）胃底賁門區(qū)或胃體大彎側(cè)的IIIb，IV期腫瘤；（2）腫瘤直接侵犯胃脾韌帶；（3）脾門或脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）腫瘤直接浸潤脾臟，或發(fā)生脾臟血源性轉(zhuǎn)移。二、聯(lián)合胰腺體尾切除的指征：（1）切除受浸潤的胰腺組織；（2）脾門與脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。三、聯(lián)合胰十二指腸切除的指征：（1）胃竇區(qū)腫瘤侵犯十二指腸超過其起始部1～2cm；2）胃癌侵及胰頭；3）多發(fā)癌灶累及十二指腸；4）幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并侵犯胰頭。四、聯(lián)合部分肝臟切除的指征：1）局限在一葉或一段葉的轉(zhuǎn)移灶；2）分散在兩葉但均為單發(fā)性的轉(zhuǎn)移灶；3）無明顯肝硬化且肝功能基本正常。無論施行何種臟器的聯(lián)合切除術(shù)，一個(gè)重要的前提是必須能完整地切除胃的原發(fā)癌；同時(shí)，還必須兼顧患者的全身狀況與對手術(shù)的承受能力。擴(kuò)大性根治術(shù)在胃癌的外科治療中仍有其重要的地位，關(guān)鍵是要合理地掌握好手術(shù)的指征，達(dá)到既能徹底切除腫瘤，又能減少手術(shù)并發(fā)癥；既能延長患者生存期，又能改善患者生活質(zhì)量。

4 應(yīng)重視改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量

手術(shù)的根本目的是徹底清除腫瘤。目前，對于大多數(shù)早、中期胃癌，通過規(guī)范的外科手術(shù)，幾乎都能達(dá)到根治目的；即使對進(jìn)展期病人，只要輔以積極的術(shù)前治療，也能基本達(dá)到根治效果。近年來要求在達(dá)到手術(shù)根治與延長病人生存期的前提下，應(yīng)充分顧及病人術(shù)后生活質(zhì)量（quality of life，QOL）的改善。

隨著早期胃癌發(fā)現(xiàn)的增多，臨床上已將一些微創(chuàng)手術(shù)作為常規(guī)治療方法，其中包括經(jīng)內(nèi)鏡粘膜或粘膜下 切 除 術(shù) （endoscopic mucosal resection，EMR 或endoscopic submucosal resection，ESD）、經(jīng)腹腔鏡胃部分切除術(shù)（laparoscopic partial gastrectomy，LPG）及經(jīng)腹腔鏡輔助胃部分切除術(shù)（laparoscopy－assisted partial gastrectomy，LAPG）等。施行微創(chuàng)手術(shù)前必須明確與癌腫有關(guān)的一些關(guān)鍵性問題，例如：①癌腫侵犯胃壁的深度與范圍；②癌灶數(shù)目；③有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其轉(zhuǎn)移的范圍，并據(jù)此選擇合適的微創(chuàng)手術(shù)方法。大量結(jié)合長期隨訪的研究結(jié)果表明，只要指征掌握適當(dāng)，微創(chuàng)手術(shù)并未增加術(shù)后癌腫的復(fù)發(fā)率；且絕大部分病人在術(shù)后短期內(nèi)，其體力、營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能等反映生活質(zhì)量的指標(biāo)均可恢復(fù)或接近術(shù)前水平。對于部分仍需開腹手術(shù)的早期胃癌病人，近年來也有一些兼能保留胃功能的根治性手術(shù)問世或得到普及，例如，保留幽門的胃部分切除術(shù)（pylorus－preserving gastrectomy，PPG）或附加保留胃幽門迷走神經(jīng)分支的PPG（PPG with preservation of pyloric branch of vagus nerve，PPG－VP）等。研究表明，保留幽門竇能有效地預(yù)防術(shù)后傾倒綜合征、反流性殘胃炎或食管炎，若能同時(shí)輔以保留迷走神經(jīng)幽門區(qū)分支，尚可減少術(shù)后胃儲(chǔ)留等排空障礙，對改善病人術(shù)后生活質(zhì)量有重要的臨床意義。

對于進(jìn)展期胃癌病人，提高術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵，除應(yīng)力爭達(dá)到手術(shù)的根治性外，另一個(gè)重要問題是如何作胃切除后的消化道合理重建，尤其是對全胃切除患者。迄今為止，各家相繼推薦的消化道重建方式已多達(dá)70余種，然而學(xué)術(shù)界仍就最佳重建術(shù)式各抒己見，爭議不已。大體上，全胃切除后消化道重建時(shí)應(yīng)顧及以下幾個(gè)問題：①預(yù)防反流性食道炎；②適當(dāng)擴(kuò)大代胃的容量以減緩食糜的通過時(shí)間；③保留食物十二指腸排空的生理途徑，有利于維持消化道激素分泌平衡。此外，力求減少麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性、省卻手術(shù)步驟和縮短手術(shù)時(shí)間也屬考慮問題之列。而其手術(shù)效果主要反映在病人術(shù)后消化吸收功能與營養(yǎng)狀態(tài)能否接近正常水平，能否有效地避免反流性食道炎。根治性胃大部切除術(shù)是最常見的胃癌手術(shù)，其消化道重建的問題雖不像全胃切除那樣復(fù)雜，但重建方式與病人術(shù)后的生活質(zhì)量也密切有關(guān)。目前，臨床上仍有不少在根治性近端胃大部分切除后行食管殘胃吻合術(shù)，60%～70%的此類病人可出經(jīng)常性胸骨后燒灼樣疼痛不適等反流性食管炎表現(xiàn)，給病人帶來了極大痛苦，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。因此，在食管殘胃間作空腸間置術(shù)已逐漸替代食管殘胃吻合術(shù)，其中雙腔空腸袋間置術(shù)（jejunal－pouch interposition，SJI）的效果較為肯定。主要表現(xiàn)為：①明顯降低了反流性食管炎的發(fā)生率；②空腸袋能起到部分代胃作用，延緩了食物排空時(shí)間；③保留了十二指腸的生理排空途徑。對于根治性遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)，傳統(tǒng)上多作殘胃十二指腸吻合術(shù)（Billroth I式）或殘胃空腸吻合術(shù)（BillrothⅡ式），雖由此產(chǎn)生的副作用相對較輕，但近年也陸續(xù)有作者報(bào)告作殘胃空腸Roux－en－Y吻合或殘胃十二指腸間置吻合術(shù)對防止術(shù)后反流性食管炎等效果更佳，值得充分重視。

5 積極開展癌腫復(fù)發(fā)患者的手術(shù)與相關(guān)治療

臨床上收治的病人多屬中、晚期，即使施行了根治性手術(shù)，仍有相當(dāng)部分病人終因腫瘤復(fù)發(fā)而死亡。既往，腫瘤一旦復(fù)發(fā)，臨床上多采取非手術(shù)治療等對癥處理，缺乏積極治療的手段。近年來，不少作者致力于胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)原因的研究，總結(jié)出胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的常見類型主要有：①殘胃或手術(shù)野局部復(fù)發(fā)；②腹膜復(fù)發(fā)；③血源性轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。據(jù)日本一大組14 000例胃癌術(shù)后隨訪資料表明，殘胃手術(shù)野復(fù)發(fā)占25.9%，腹膜復(fù)發(fā)占50.4%，肝臟、肺、骨骼等血源性轉(zhuǎn)移占14.7%，其他部位4.4%。研究表明，對于胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的病人，手術(shù)再切除仍不失為一個(gè)可供選擇的有效措施，尤其是對僅有殘胃或手術(shù)野局部復(fù)發(fā)的病例。手術(shù)主要有三大類型；①根治性再切除術(shù)：主要對象為殘胃內(nèi)或胃腸吻合口處癌腫復(fù)發(fā)并排除其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，原則上以施行全胃根治性切除術(shù)為主，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，必要時(shí)可合并脾臟、胰腺體尾部等其他臟器的聯(lián)合切除，以求手術(shù)的徹底性，文獻(xiàn)報(bào)告此類手術(shù)的5年生存率仍可望達(dá)到30%；②轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)：主要針對某一臟器的局限性復(fù)發(fā)灶，如對局限于肝臟一葉內(nèi)的復(fù)發(fā)灶可行部分肝臟切除術(shù)；③姑息性手術(shù)或去腫瘤負(fù)荷術(shù)：該類手術(shù)主要是以緩解患者臨床癥狀或減少腫瘤負(fù)荷為目的，以便為其它非手術(shù)治療創(chuàng)造有利條件，如姑息性腫瘤切除術(shù)，針對腹膜結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)移灶所作的區(qū)域性腹膜切除術(shù)和各種內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)等。因此，只要采取積極的態(tài)度，對癌腫復(fù)發(fā)局限者進(jìn)行手術(shù)治療仍有望提高整體生存率。

作為胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者的綜合治療措施，化療仍為最重要的治療手段之一，途徑主要有全身性與區(qū)域性兩大類。近年來，臨床上選用的一些高效低毒化療新藥和聯(lián)合化療新方案，例如紫杉醇類（PCT和DCT）、第三代鉑類（OXA）、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑（HCPT和CPT11）、吡柔比星和口服氟化嘧啶藥（S－1和CAPE）等，取得了較好的腫瘤反應(yīng)率（tumor response rate，TRR）。針對體內(nèi)某一特定部位的復(fù)發(fā)灶，還可利用介入技術(shù)進(jìn)行化療，例如治療肝臟復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶。近年來，嘗試應(yīng)用放療或生物免疫療法治療復(fù)發(fā)患者也取得了一些進(jìn)步。因此，針對患者的具體情況，應(yīng)給予合理的綜合治療，以求進(jìn)一步改善患者的綜合療效。

Some key problems on improving comprehensive surgical treatment for the patients with gastric cancer

Zhu Zheng－Gang
Department of Surgery，Ruijin Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200025，China

Gastric cancer；Surgical treatment

R735.2

A

2095－378x（2012）01－0004－04

朱正綱（1954－），男，博士生導(dǎo)師，研究消化腫瘤綜合治理.