論社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分割與整合——以馬鞍山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革為

劉興鴻

（馬鞍山市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理中心，安徽 馬鞍山 243000）

中國的社會(huì)保障制度目前還有很強(qiáng)烈的地方分權(quán)特征，而且這一特征不會(huì)很快消失。因此，推動(dòng)我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，必須依靠地方的積極性和開創(chuàng)精神，從地方的實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在全國積極穩(wěn)妥地推進(jìn)這項(xiàng)工作。近年來，四川成都、浙江杭州等全國不少地方在社會(huì)醫(yī)保制度整合和醫(yī)保資源整合、推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)從“多元”走向“一體”等方面進(jìn)行了許多有益的探索，取得了不少好的經(jīng)驗(yàn)。其中采取城鄉(xiāng)一體化的方法，實(shí)行“一套制度，多種標(biāo)準(zhǔn)”，均可為其他省份在社會(huì)醫(yī)保制度整合上提供有益的參考和借鑒。文章以馬鞍山市為案例，研究城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)保制度的分立分割情況，探討實(shí)現(xiàn)制度整合的可行方案。

一、馬鞍山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成效

近年來，馬鞍山市按照落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建和諧社會(huì)的要求，大力推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革步伐較快，改革也已取得了一些重要經(jīng)驗(yàn)和成效。2001年10月1日，該市實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，目前參保人數(shù)已達(dá)32萬人，公有制單位、原公有企業(yè)改制后成立的民營企業(yè)和規(guī)模以上的私營企業(yè)職工基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，個(gè)體工商戶、鄉(xiāng)村各類中小企業(yè)、靈活就業(yè)人員也納入到制度覆蓋范圍。2004年，該市又在廣大農(nóng)民中實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)農(nóng)民家庭成員（含農(nóng)村中小學(xué)生）的基本醫(yī)療保障做出制度安排，目前參保人數(shù)已達(dá)64萬人，參保率98%。2006年，又實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，將城鎮(zhèn)在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等群體納入到制度覆蓋范圍，目前參保人數(shù)28萬人。

可以說，該市在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立后，隨著改革的進(jìn)一步深入和相關(guān)政策制度的不斷探索與逐步完善，已經(jīng)形成了以職工基本醫(yī)保為主干、以大病醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的城鎮(zhèn)職工多層次醫(yī)療保障體系。尤其是近幾年又在農(nóng)村居民中建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在城鎮(zhèn)居民中開展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保問題作出制度安排，填補(bǔ)了制度真空，取得實(shí)質(zhì)性突破與進(jìn)展。這樣，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保三套制度體系并行，同時(shí)，在此基礎(chǔ)上，還輔之分別建立的城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助制度，基本實(shí)現(xiàn)了“職工醫(yī)?！毕颉叭襻t(yī)保”的轉(zhuǎn)變。醫(yī)保制度的“全覆蓋”，切實(shí)減輕了單位特別是企業(yè)的負(fù)擔(dān)，解決了不同行業(yè)、不同單位醫(yī)療待遇苦樂不均的矛盾，從制度上保障了城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療，對(duì)維護(hù)該市改革、發(fā)展的大局和促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)揮了積極作用。

二、馬鞍山市城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分立分割現(xiàn)狀及其表現(xiàn)

正如全國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普遍存在多重分割一樣，馬鞍山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)同樣也存在城鄉(xiāng)差異（三種制度中兩種為城鎮(zhèn)設(shè)計(jì)、一種為農(nóng)村設(shè)計(jì)）、政策制度分割（三種基本制度并存并限定了參保范圍與對(duì)象，對(duì)于城鎮(zhèn)職工還有多層次的補(bǔ)充保障）和管理體制分治（由勞動(dòng)保障與衛(wèi)生行政部門分別管理），不同人群的社會(huì)保障標(biāo)準(zhǔn)和水平不同，更不用說與其他地區(qū)也還存在著多種差異。當(dāng)參保人員身份發(fā)生變化時(shí)，醫(yī)保待遇難以銜接；醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移與接續(xù)困難重重，成為制約人才流動(dòng)的瓶頸之一；異地養(yǎng)老人員逐步增多，但異地就醫(yī)管理卻限于體制和機(jī)制障礙難以取得突破。制度分割、部門分割的格局，損害了社會(huì)保險(xiǎn)制度的完整性與系統(tǒng)性。[1]

由于三種基本制度并存，加之制度間缺乏靈活的銜接性措施，制度間缺乏統(tǒng)籌，因此，貫通受阻。隨著城市化進(jìn)程的加快、工業(yè)化的加速推進(jìn)和就業(yè)方式多樣化的轉(zhuǎn)變以及人口老齡化程度的加深，這種多重分割的社會(huì)醫(yī)療保障制度模式內(nèi)嵌的政策歧視顯性化，由于沒有做到一視同仁，社會(huì)公平性顯失或曰社會(huì)公平程度嚴(yán)重不足，已不能適應(yīng)當(dāng)前統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的需要，也不利于社會(huì)和諧的增進(jìn)，與十七大報(bào)告中提出的“加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系”的要求還有很大差距。在馬鞍山市具體表現(xiàn)出如下幾種后果：

（一）社會(huì)公平可及性不足。由于三種基本制度設(shè)計(jì)的對(duì)象范圍特定，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平差距較大，并且結(jié)算方式、報(bào)銷范圍乃至經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)也不一樣，戶口與身份直接決定了其參保的基本制度，導(dǎo)致了城鄉(xiāng)部分群眾的醫(yī)療需求受限，阻礙了社會(huì)公平的實(shí)現(xiàn)，引發(fā)了新的社會(huì)矛盾。例如：與原單位解除了勞動(dòng)關(guān)系的國有(集體)困難企業(yè)、經(jīng)濟(jì)效益差的企業(yè)職工，其中不少人面對(duì)繳費(fèi)水平較高的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)無力參保。再如新型農(nóng)村合作醫(yī)療，由于繳費(fèi)低，補(bǔ)償比例和保額低，群眾醫(yī)療保障水平仍然很低。城鎮(zhèn)居民的保障水平也相對(duì)較低。隨著醫(yī)療費(fèi)用支出不斷增加，“看病難”、“看病貴”的問題日益突出，疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾越來越大，不但未參加醫(yī)保人員因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象仍客觀存在，就是已參保人員也依然存在看不起病的現(xiàn)象。尤其是在醫(yī)保待遇上，繳費(fèi)迥異、待遇相近的矛盾顯現(xiàn)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳工資總額的2%，包括退休人員在內(nèi)的年平均繳費(fèi)210元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)成年人每人200元，未成年人每人每年40到80元；新型農(nóng)村合作醫(yī)療每人每年30元。這幾種保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)相差幾倍，但補(bǔ)償待遇差別不大，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院最高補(bǔ)償為4萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的住院最高補(bǔ)償為5萬元（學(xué)生和兒童為10萬元），新型農(nóng)村合作醫(yī)療的住院最高補(bǔ)償為5萬元（連續(xù)參保為6萬元）。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保待遇的反差，使得參保對(duì)象互相攀比，出現(xiàn)心理不平衡，影響參保積極性。效率優(yōu)先的價(jià)值取向與建制理念，扭曲了社會(huì)保險(xiǎn)制度追求社會(huì)公平正義的本質(zhì)。[2]

（二）參保繳費(fèi)缺乏強(qiáng)制性。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療皆按自愿性原則組織參保繳費(fèi)，在現(xiàn)實(shí)操作中很難行得通，給擴(kuò)面工作帶來了相當(dāng)阻力。強(qiáng)制性是社會(huì)保險(xiǎn)的根本屬性之一，也是確保社會(huì)保障公平正義的必要條件?？梢哉f，不僅是在馬鞍山市，各地在推進(jìn)這兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中都是層層下達(dá)工作目標(biāo)，層層分解任務(wù)的，是采取了各種各樣的強(qiáng)制性措施，體現(xiàn)了強(qiáng)制性。但就目前的政策制度而言，其所要求遵循的是自愿性原則，與實(shí)際情況難以契合，造成了一定的工作被動(dòng)。當(dāng)然，這也是造成無病不繳費(fèi)，帶病投機(jī)參保的根源，并增加了治理的難度。

（三）道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇存在。受利益機(jī)制的驅(qū)動(dòng)，人們在比較幾種制度的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與待遇水平的相關(guān)關(guān)系后，自然會(huì)形成自己的基本判斷，可能引起其產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的心理準(zhǔn)備，甚至出現(xiàn)逆向選擇行為。以馬鞍山為例，目前還有2萬余名城鎮(zhèn)戶口的失地農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，按現(xiàn)行政策制度，他們屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍。這部分人不愿退出新農(nóng)合制度，主要原因是新農(nóng)合的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)要繳納200元，繳費(fèi)上是1：7的比例關(guān)系，但享受待遇上可能相差并不大。我們不能說這與經(jīng)濟(jì)承受能力無關(guān)，但筆者認(rèn)為這關(guān)鍵還是心理承受能力問題，這種權(quán)利與義務(wù)的不對(duì)等是出現(xiàn)此類問題的主因。

（四）基金節(jié)余與報(bào)銷比例失調(diào)。就社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)三種基本制度的任何一項(xiàng)而言，國家均未要求實(shí)現(xiàn)基金積累（職工醫(yī)保的個(gè)人帳戶除外），甚至連“略有節(jié)余”也提得較少，這主要是考慮到醫(yī)療消費(fèi)為即期消費(fèi)，其根本目標(biāo)是保障好參保人員的基本醫(yī)療。因此，征收的錢做到夠支付就行，不要求形成積累或節(jié)余，即按規(guī)定做到“以收定支、收支平衡”即可，這也是三項(xiàng)基本制度都有的基本原則要求。與全國各地相似，馬鞍山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)三種基本制度的基金節(jié)余比例均有所偏高，以2007年為例，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)年節(jié)余率為18%，居民醫(yī)保為30%（還沒有考慮中央、省財(cái)政補(bǔ)助資金，如果考慮將節(jié)余更多），新農(nóng)合節(jié)余率相對(duì)較低，也還達(dá)到10%。相反報(bào)銷比例則相對(duì)偏低，職工醫(yī)保總平均為78%，一些重大疾病患者由于范圍外費(fèi)用的使用，可能總的報(bào)銷比例只能達(dá)到50%-60%，居民醫(yī)保為40%，新農(nóng)合則更低些。不論從哪個(gè)角度來說，這些數(shù)據(jù)說明，不是籌資方面參保人員多繳了，就是待遇支付上醫(yī)?；鹕俳o了，都是侵犯了參保人員的應(yīng)得權(quán)益。

（五）制度間銜接轉(zhuǎn)換機(jī)制缺失。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)分割分治，以及不同地區(qū)之間的區(qū)域分割，在制度設(shè)計(jì)方面必然缺乏城鄉(xiāng)統(tǒng)籌考慮，加之全局觀問題只能由中央層次出面規(guī)制，而不是某個(gè)局部地區(qū)所能左右的，因而造成了政策不統(tǒng)一，制度不銜接，也就在情理當(dāng)中了。比如說，農(nóng)民工在農(nóng)村已參加了新農(nóng)合，是否仍應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（或參加為農(nóng)民專設(shè)的專門醫(yī)保），如果允許則構(gòu)成了重復(fù)參保，其醫(yī)保待遇又如何處理。再如，城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限，其以后在城鎮(zhèn)單位參加工作并被納入到城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度體系后，其原來的繳費(fèi)年限是否認(rèn)帳，又如何轉(zhuǎn)換為城鎮(zhèn)職工的繳費(fèi)年限。還有，跨地區(qū)轉(zhuǎn)移人員的醫(yī)保關(guān)系如何轉(zhuǎn)移接續(xù)也一直是困擾實(shí)際工作者的一個(gè)難題。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的接續(xù)、銜接與轉(zhuǎn)換難，不利于勞動(dòng)力資源的合理流動(dòng)，不利于促進(jìn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展。尤其是，目前新農(nóng)合和居民醫(yī)保，皆采取自愿參保的形式，參保擴(kuò)面力度先天性不足，參保面不廣且不穩(wěn)定，與現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保無論是管理方式還是保障水平，存在相當(dāng)大的不相容性。當(dāng)然，這也為將來的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合帶來不便。

（六）管理體制分治造成資源浪費(fèi)。馬鞍山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)尚未實(shí)行由一個(gè)部門集中統(tǒng)一管理，多頭管理和分塊管理格局并未改變，缺乏對(duì)城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保障體系的整體考慮，管理機(jī)構(gòu)分散，成本增加，社會(huì)保障資源難以發(fā)揮其應(yīng)有的效益。管理體制的部門分治格局，使得管理辦法、管理程序各不相同，服務(wù)平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重設(shè)，人員編制緊張，出現(xiàn)資源分割、業(yè)務(wù)交叉、各自為政等問題，造成人力、物力、財(cái)力的嚴(yán)重浪費(fèi)。這樣既不利于政策之間的銜接，也不利于城鄉(xiāng)人員合理流動(dòng)以至城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，既增加了行政管理成本，又一定程度導(dǎo)致管理水平下降。當(dāng)然這也是造成少數(shù)人“重復(fù)參?！?、“選擇性參?！钡脑蛑?。

二、馬鞍山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的初步設(shè)想

根據(jù)馬鞍山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀和各方面的實(shí)際情況，結(jié)合上述分析，筆者認(rèn)為，當(dāng)前，該市已具備對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行適當(dāng)整合的客觀條件，整合不但是可能的，而且是現(xiàn)實(shí)可行的。其基本思路和初步設(shè)想可概括為：以多層次，全覆蓋，可銜接”為基本原則和目標(biāo)，通過制度整合、資源整合、基金整合，實(shí)現(xiàn)制度體系上城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、待遇標(biāo)準(zhǔn)上城鄉(xiāng)銜接、基金使用上城鄉(xiāng)共濟(jì)、經(jīng)辦管理上城鄉(xiāng)統(tǒng)一。具體來說：

制度整合：將當(dāng)前的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合為城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將城鄉(xiāng)分設(shè)的社會(huì)醫(yī)療救助制度整合為不分城鄉(xiāng)的、統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療救助制度，在制度整合的同時(shí)實(shí)現(xiàn)相應(yīng)的基金整合。這樣，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度層面，一個(gè)是職工基本醫(yī)保制度，一個(gè)是單一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。對(duì)于城鎮(zhèn)單位職工，仍強(qiáng)制參加職工醫(yī)保，防止城鎮(zhèn)用人單位逃避其社會(huì)責(zé)任。但對(duì)于城鄉(xiāng)居民，允許其選擇參加職工醫(yī)保，或者選擇參加居民醫(yī)保。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度是否還有可能做進(jìn)一步整合，以形成一個(gè)完全一體化的社會(huì)醫(yī)療保障制度？應(yīng)當(dāng)說，這兩種醫(yī)保制度有著不同的屬性，在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)具有并存的基礎(chǔ)。不過，這樣的“制度分立”已經(jīng)完全沒有“制度分割”的含義，也不會(huì)再派生福利不平等。因此，可以保持分立的格局。當(dāng)然，也可以考慮其它選擇，如在大幅度提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資和給付水平的同時(shí)（尤其是要加大中央和省級(jí)財(cái)政的支持力度），把目前的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革為基本加補(bǔ)充的醫(yī)療保險(xiǎn)。這樣，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也可以實(shí)現(xiàn)一體化或完全整合。

資源整合：將當(dāng)前由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合、民政部門管理的城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助統(tǒng)一劃歸勞動(dòng)保障部門管理，整合機(jī)構(gòu)編制和人員，整合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息資源，統(tǒng)籌管理職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和社會(huì)醫(yī)療救助工作。

銜接措施：對(duì)參保人員制度間轉(zhuǎn)換所涉及的待遇處理、繳費(fèi)年限計(jì)算等問題做出合理的制度安排。對(duì)于在城鎮(zhèn)穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工群體納入職工基本醫(yī)保，對(duì)靈活就業(yè)、收入較低、但常年居住在城鎮(zhèn)的農(nóng)民工群體參加居民醫(yī)保。城鄉(xiāng)居民在居民醫(yī)保和職工醫(yī)保制度間可自由轉(zhuǎn)換，其居民醫(yī)保的繳費(fèi)年限可折算為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的累計(jì)年限，居民達(dá)到退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定條件的，可直接享受職工醫(yī)保的退休醫(yī)療待遇。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，居民醫(yī)保也要強(qiáng)調(diào)參保的強(qiáng)制性，繳費(fèi)確有困難的，由社會(huì)醫(yī)療救助層面幫助解決。

[1][2]鄭功成.從我國社會(huì)保險(xiǎn)改革的得失看社會(huì)保險(xiǎn)立法應(yīng)注意的幾個(gè)問題[N].中國勞動(dòng)保障報(bào)，2008-04-17(3).