公立醫(yī)院回歸公益性的障礙與路徑選擇

詹國彬

一、公立醫(yī)院公益性淡化的危害及其回歸的必要性

公立醫(yī)院 (public hospital)，通常是指由政府舉辦并納入公共財政預算管理范疇的醫(yī)院，也就是國營醫(yī)院、國家出錢辦的醫(yī)院。在我國，公立醫(yī)院是政府為實現(xiàn)其醫(yī)療衛(wèi)生方面的公共政策目標而設立的，向社會公眾提供公共醫(yī)療服務的一種以公益性為主的事業(yè)單位，是我國醫(yī)療體系的主體力量，肩負著社會基本醫(yī)療保障的重擔，政府委托其行使維護人民身體健康的職能。目前，我國公立醫(yī)院可以劃分為三個等級:一級是社區(qū)醫(yī)院，二級是縣級的醫(yī)院，三級是市級的醫(yī)院?，F(xiàn)行醫(yī)療體制是在計劃經(jīng)濟體制下形成，改革開放后在市場經(jīng)濟的推動下逐漸演變而成的。當前，我國百分之九十以上的醫(yī)療資源是被公立醫(yī)院占有。由于各種因素的綜合，政府對醫(yī)院財政撥款十分有限。因此，很多營利性醫(yī)院甚至是公立醫(yī)院以利益最大化為目標，鼓勵創(chuàng)收營利成為趨勢，公益性逐漸淡化。據(jù)統(tǒng)計，“我國公立醫(yī)院數(shù)量占全國醫(yī)院總數(shù)的96%，社會辦的醫(yī)院僅占4%?！彪m然經(jīng)過幾次醫(yī)改，營利性醫(yī)院從無到有呈現(xiàn)逐步發(fā)展之態(tài)勢，但是，公立醫(yī)院還是占據(jù)著主導的地位，公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模與發(fā)展水平基本代表和決定全國醫(yī)療機構的規(guī)模與水平，在行業(yè)內發(fā)揮著領軍和模范作用。

(一)公立醫(yī)院公益性淡化的表現(xiàn)

盡管公立醫(yī)院在我國醫(yī)療體系中占據(jù)著主導作用，但是，公立醫(yī)院在實際運作過程中存在著諸多的問題。首先，在總體格局上，由于歷史和地理的原因，東西部發(fā)展不平衡，醫(yī)療服務水平也呈現(xiàn)出良莠不齊的狀態(tài)。其次，雖然公立醫(yī)院在全國范圍內占據(jù)著主導地位，在數(shù)量上有絕對的優(yōu)勢，但從全國水平上來說，總數(shù)還是遠遠不足，覆蓋面不足以滿足人們日益增長的醫(yī)療服務需求。再次，醫(yī)藥費用增長過快，醫(yī)療費用增長的幅度大于人均居民收入增長幅度，“看病貴，看病難”成了一個重大的民生問題。第四，醫(yī)療保障問題也日漸引起人們重視，健全醫(yī)療保障制度是當前的重要任務。我國公立醫(yī)院的趨利行為不但使其陷于輿論的譴責，關于公立醫(yī)院公益性的問題也被推到了必須解決的地步。為此，有學者指出:“目前我國醫(yī)療改革在經(jīng)歷第五階段，即著重關注公立醫(yī)院公益性回歸的問題，實現(xiàn)公平性?！薄?〕雖然政府也在竭力改變現(xiàn)狀，但改革并未觸及核心問題，改革的結果與期望之間存在不小的距離。

政府組建公立醫(yī)院的目的，本來是為廣大公眾提供福利性的醫(yī)療衛(wèi)生服務，保障民眾健康權。但近年來“看病貴，看病難”的問題非但沒有減輕，反而有愈演愈烈之勢，不得不引起我們的重視。這無疑背離了公立醫(yī)院設立的初衷，嚴重地影響和制約了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。據(jù)有關數(shù)據(jù)顯示，“從2003－2008年，我國醫(yī)院的住院費用增長1.5倍，住院的費用增長了11%，門診就醫(yī)增長1.3倍，相應費用增長了13%”?！?〕這些數(shù)據(jù)都大幅度超過了居民平均收入的增長幅度?！耙徊』氐浇夥徘啊钡默F(xiàn)象絕非聳人聽聞，一個典型的案例就是2005年四川省金堂縣白果鎮(zhèn)村民付李松因無錢治病而自殺。

公立醫(yī)院由于改革中出現(xiàn)的種種問題，公益性淡化，經(jīng)營模式也相當陳舊。公立醫(yī)院基本采用粗放型的發(fā)展模式，對發(fā)展水平的衡量標準也是以床位數(shù)、高端儀器、專家數(shù)量等硬件為主，而服務質量、民眾反應、患者的滿意度則被放到了次要的位置上。醫(yī)院靠創(chuàng)收來維持日常運作，醫(yī)生則日漸褪去“白衣天使”的光環(huán)，成了患者眼中“自私自利”的人，導致醫(yī)患關系尤為緊張。

我國公立醫(yī)院公益性淡化導致了嚴重的后果，不僅損害了廣大民眾的利益，同時也不利于其自身的發(fā)展。首先，我國公立醫(yī)院公益性淡化損害了廣大民眾的利益。公立醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主力軍，承擔著醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障的責任。但是，當前公益性的淡化，使得廣大民眾享受不到優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務，甚至不能享有基本的醫(yī)療保障。醫(yī)患關系日益緊張，醫(yī)患之間的懷疑和不理解愈演愈烈，逐漸陷入惡性循環(huán)的怪圈。其次，公立醫(yī)院公益性淡化不利于醫(yī)院自身的發(fā)展。公立醫(yī)院公益性回歸是“病有所醫(yī)”的民生要求。健康是民生之本，只有加快醫(yī)療機構的改革，使得公立醫(yī)院的公益性得以回歸并保持，才能實現(xiàn)這一目標，促進民生保障的實現(xiàn)。公立醫(yī)院的公益性是其核心要素，保障基本的醫(yī)療權和使廣大公眾享有公平的醫(yī)療保障，是醫(yī)改的宗旨和根本的出發(fā)點。當前公立醫(yī)院在改革的過程中只有堅持公益性回歸，才符合科學發(fā)展觀要求。從國家政策的角度上看，公立醫(yī)院只有回歸公益性，才能推動醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展回歸到健康的軌道上來?！?〕

(二)公立醫(yī)院回歸公益性的必要性

上述分析表明，當前我國醫(yī)改已經(jīng)到了關鍵時期，“病有所醫(yī)”是廣大老百姓的共同心聲，是改善民生的客觀要求，是人民身心健康的前提，關系整個社會的穩(wěn)定。醫(yī)療改革如處理不當，不但會危害人民身體健康，更會對社會的穩(wěn)定造成威脅，不利于和諧社會的建設和可持續(xù)發(fā)展。不管是對廣大公眾，還是對醫(yī)院自身來說，我國公立醫(yī)院公益性回歸都具有現(xiàn)實必要性，如果公立醫(yī)院能夠切實回歸其公益性色彩，對于公立醫(yī)院和社會公眾而言將是雙贏的結果。

首先，公立醫(yī)院公益性回歸是促進醫(yī)療服務公平的根本保障?！翱床≠F、看病難”的問題的形成，雖然有歷史的原因和復雜的體制性原因，但最主要的還是公益性缺失所導致的各種小問題逐漸顯現(xiàn)出來，最終演變成重大民生問題。因此，只有恢復和加強公立醫(yī)院的公益性這個本質屬性，才能解決“看病貴、看病難”的問題，提高全民的醫(yī)療服務水平，改善人民生活，為社會主義和諧社會做出貢獻。

其次，公立醫(yī)院公益性回歸是醫(yī)療機構自身發(fā)展的要求。公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和提供醫(yī)療方面公共產(chǎn)品的骨干和主體，承擔著提高全國醫(yī)療服務水平的重任。而目前的情況是，公益性的淡化使得醫(yī)院逐漸失去它本身所應具有的公共責任，轉而開始以營利為目的，醫(yī)藥價格和各種費用都不合理地增長，導致醫(yī)患關系愈加緊張，各種糾紛和沖突時有發(fā)生。公益性的回歸可緩解這一問題，增強公眾和醫(yī)院相互之間的信任，從而有利于醫(yī)院自身的發(fā)展。

再次，公立醫(yī)院公益性的回歸有助于推動公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。雖然公益性使其純粹市場競爭力比不上營利性醫(yī)院，也給自己帶來巨大的壓力。但是，有挑戰(zhàn)也有機遇，公益性可使其具有私營醫(yī)院所不具有的良好聲譽。政府的支持和強大的人力、物力、財力也是其優(yōu)勢。各要素只有在公益性的主導下才能達到和諧統(tǒng)一的狀態(tài)，發(fā)揮出整體優(yōu)勢。

最后，公立醫(yī)院公益性回歸有助于構建和諧的醫(yī)患關系。當前，醫(yī)患關系呈現(xiàn)緊張的狀態(tài)到了不得不改善的地步，否則，對社會主義和諧社會的發(fā)展將產(chǎn)生很大影響?！稗D換公立醫(yī)院的運行機制，回歸和強化公立醫(yī)院的公益性，控制和減輕群眾醫(yī)藥費用的負擔，增進群眾、醫(yī)護人員的信任，有利于改善醫(yī)患關系，有利于構建和諧社會?！薄?〕

二、公立醫(yī)院回歸公益性的現(xiàn)實障礙

(一)公立醫(yī)院回歸公益性的內部障礙

經(jīng)過幾次醫(yī)療改革，醫(yī)院的體制也逐漸由計劃經(jīng)濟占主導轉變?yōu)橐允袌鰹閷?。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的市場化，不管是私立醫(yī)院還是公立醫(yī)院，競爭意識都逐漸加強，而公益性也隨之呈現(xiàn)淡化趨勢。

首先，片面引入現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)營制度，盲目使用企業(yè)化的運作模式。市場經(jīng)濟的運行嚴重沖擊了醫(yī)療機構和醫(yī)務人員原先的價值觀念，社會責任和經(jīng)濟利益目標產(chǎn)生錯位。在日常工作中，經(jīng)濟利益成了其首要目標，這對弱勢和貧困患者造成了極大的不公平，也影響了其應有的社會職責。另一方面，我國公立醫(yī)院并沒有實現(xiàn)精簡的改革目的，粗放型和陳舊的經(jīng)營模式并不利于其長久發(fā)展。其發(fā)展評價指標也都是以尖端設備數(shù)量、床位數(shù)等來衡量，而沒有注重醫(yī)院自身的內涵。

第二，由于公立醫(yī)院在全國范圍內的幾乎壟斷地位，使其自身缺乏有效的激勵機制，也缺乏改進運行機制的動力，醫(yī)院得不到科學合理的可持續(xù)發(fā)展。

第三，醫(yī)院內部的人事分配制度也存在不少的問題。很多醫(yī)生出于追求對自己付出和回報之間的差距的補償，違規(guī)追逐經(jīng)濟利益成了一種不公開的現(xiàn)實情況。多開藥、開貴藥、拿回扣等等成了醫(yī)生的代名詞。這些不但增加了患者的經(jīng)濟和精神負擔，造成醫(yī)患關系緊張，而且浪費醫(yī)療資源，降低診療效果。研究表明，“公立醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療決策是造成看病難、看病貴的內在機制。”〔5〕

(二)公立醫(yī)院回歸公益性的外部障礙

我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革是隨著國家經(jīng)濟體制的改革逐步展開的。全國各級政府堅持以經(jīng)濟建設為中心，集中力量發(fā)展市場經(jīng)濟，導致公共事業(yè)的發(fā)展緩慢，跟不上時代和經(jīng)濟的發(fā)展，不能滿足人民日益增長的醫(yī)療服務需求。

第一，醫(yī)療費用的財政投入總體不足。改革開放三十年來，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革道路并不是一帆風順的，甚至走了不少彎路。突出表現(xiàn)在公共財政中，衛(wèi)生投入的比例連年下降，平均不到GDP的1%，處于世界最低水平，廣大老百姓看病還是要靠自掏腰包。各級財政體系中沒有對公益性服務的專項經(jīng)費安排。政府公共衛(wèi)生職能的一再弱化，使得醫(yī)院自身的發(fā)展困難重重，直接導致醫(yī)院運轉困難，不得不另辟蹊徑來求得生存，創(chuàng)收和營利成為其熱衷的事業(yè)。醫(yī)院必須靠創(chuàng)收來維持其自身的運作，醫(yī)院將營利與醫(yī)生報酬掛鉤，內部的考核機制也是以營利為目的。政府這種只出政策不出資金的做法，使得公益性恢復困難重重。

第二，國家政策導向存在一定的偏差。從上世紀80年代開始的醫(yī)改到90年代的轉變，醫(yī)療機構的改革是隨著國有大中型企業(yè)的改革而推進的，改革的思路也是遵循著國企改革的思路，并沒有自己獨立的改革路線?！坝捎谑袌鼋?jīng)濟逐漸起到基礎性的配置作用，公立醫(yī)院成為了獨立經(jīng)濟核算、獨立經(jīng)營意識的利益主體，企業(yè)化的管理模式得以呈現(xiàn)。這些都對公立醫(yī)院產(chǎn)生了一定的引導作用?！薄?〕

第三，公共醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡。主要問題有兩方面，城鄉(xiāng)不平衡和東西部不平衡。在廣闊的農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民得不到足夠的醫(yī)療服務，醫(yī)療資源嚴重缺乏。據(jù)有關數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，“我國目前80%的醫(yī)療資源是集中在大中城市的，大多數(shù)又集中在大醫(yī)院”。農(nóng)村地區(qū)雖然地域廣泛，但看病還是得跑到城市里，十分不便。在東西部的分布上，東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)顯然占據(jù)著先進的醫(yī)療資源，而西部地區(qū)資源匱乏，技術薄弱和設備陳舊，老百姓在難以得到有效救治時，不得不跑到東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的大醫(yī)院。這些不但造成了大醫(yī)院的擁堵和看病難的問題，也不利于資源的有效利用，不符合公立醫(yī)院公益性回歸的要求。

三、公立醫(yī)院回歸公益性的路徑選擇

經(jīng)濟學家諾斯曾指出，“當人們最初選擇的制度變遷是正確的，那么沿著既定的路徑，經(jīng)濟和政治制度的變遷可能進入良性循環(huán)的軌道，并迅速優(yōu)化之;反之，則有可能順著最初選擇的錯誤路徑一直走下去，并造成制度被陷入無效率的狀態(tài)中?！笨梢?，公立醫(yī)院回歸公益性的過程中必須訴諸于正確的路徑，否則，其結果可能背道而馳。根據(jù)我國公立醫(yī)院公益性現(xiàn)狀，同時借鑒國外公立醫(yī)院公益性改革經(jīng)驗，筆者認為必須做出如下努力:

第一，加大政府公共財政投入，科學規(guī)范公立醫(yī)院的財政體制。當今我國的醫(yī)院補償渠道大致包括三部分:“醫(yī)療業(yè)務收入、藥品加成收入和財政補助?！薄?〕但是，經(jīng)濟的發(fā)展逐漸顯現(xiàn)出這種補償機制的弊端和不足:財政補償不足，使得醫(yī)院要靠價格補償來彌補資金的空缺，這種價格并沒有反映醫(yī)療服務真實的價值，藥品和手術的價格一漲再漲，形成惡性循環(huán)。所以，在加大財政對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)支持力度的同時，實行收支兩條線管理，既要做到價格合理，實現(xiàn)公益性的回歸，又不會使公立醫(yī)院陷入資金危機。要加大直接投入，這樣才能保障公益性的實現(xiàn)。另外，政府除了自身要加大投入力度外，還要努力引導公立醫(yī)院完善自身的財務制度。公立醫(yī)院的資金來源和去處都很敏感，如果處理不好，就會影響醫(yī)院的建設。具體措施要根據(jù)各個地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)院自身的條件而定。

第二，完善公立醫(yī)院監(jiān)督機制，健全公立醫(yī)院管理的法律法規(guī)。對公立醫(yī)院的監(jiān)督方式有:公眾輿論監(jiān)督、行政部門監(jiān)督、司法監(jiān)督、媒體監(jiān)督等。其中，法律監(jiān)督應得到加強。雖然我國法律對醫(yī)療機構的規(guī)定在不斷地完善，但是，其基本只是局限在比較具體而尖銳的矛盾解決上，而對于公立醫(yī)院的公益性要求幾乎為空白，使得部分醫(yī)院和醫(yī)護人員鉆了法律的漏洞。相關部門應積極組織研究規(guī)定公立醫(yī)院公益性的法律文件，要求公立醫(yī)院積極履行其社會義務，承擔社會責任，對盲目追求經(jīng)濟利益的公立醫(yī)院做出懲罰和制裁。如“在碰到突發(fā)性公共醫(yī)療衛(wèi)生事件時，醫(yī)院對患者的救助應是義不容辭和不計損失的，發(fā)揮出其關鍵作用?！薄?〕另外一方面，由于長期以來醫(yī)院的產(chǎn)權不清晰，權責利不統(tǒng)一，軟預算約束力量強大，醫(yī)院在一定程度上可以說并沒有受到應有的監(jiān)督。因此，要設置專門的管理機構對公立醫(yī)院進行監(jiān)督，做到“管辦分離”。對于醫(yī)療機構普遍存在的信息不對稱問題也要披露和糾正，以免損害相關人員的利益。

第三，建立健全醫(yī)療保險制度，形成多元化的醫(yī)療保險體系。對于這一點，主要做好兩方面的工作;社會保險和商業(yè)保險。我國醫(yī)療保險當前主要依靠的還是社會保險，商業(yè)保險所占的比例較小，這不但和我國商業(yè)保險體系建立較晚，還處于初步階段、發(fā)展尚需完善有關，也和國人的觀念有關。在商業(yè)保險方面，西方國家則已發(fā)展得較為完善。其主要形式是建立一個第三方的保險公司，通過透明的商業(yè)操作模式，為患者和醫(yī)院建立起橋梁。商業(yè)保險相對于社會保險，有著許多突出的優(yōu)勢?！皞鹘y(tǒng)的大眾醫(yī)療保險對于報銷范圍限制較多，保障額度較低。普通商業(yè)保險補充醫(yī)療保險作為社會保險的有效補充，在保額和報銷范圍上有擴展，但承保范圍也只局限在個人住院、手術醫(yī)療和意外傷害住院醫(yī)療上。”〔9〕有學者在考察了加拿大醫(yī)療保障制度之后，認為“只要有了全民醫(yī)療保障的體制，而且醫(yī)療保障的水平不低，那么，公立醫(yī)院日常運營的主要收入來源就是來自醫(yī)療保障體系的支付。在實行全民健康保險的國家，為公立醫(yī)院支付日常運營費用的健保機構，看起來如同政府機構一樣?！薄?0〕可見，建立健全醫(yī)療保險制度，形成完善的醫(yī)療保險體系，也是推動公立回歸公益性的必要舉措。

第四，構建行之有效的激勵機制，充分調動醫(yī)務人員的積極性。從現(xiàn)實情況來看，我國公立醫(yī)院對醫(yī)護人員工作激勵機制有待于進一步完善，這不但包括物質層面的，還包括精神層面的。在物質上，要建立完善的績效考核制度，有所付出有所得到，使醫(yī)護人員的價值得到充分的肯定和相應的回報，達到公平、公正，這也是解決醫(yī)護人員“收紅包、亂開藥、高藥價”的方法之一。這不但有利于提高醫(yī)護人員的收入，也有利于公立醫(yī)院公益性的回歸，使醫(yī)護人員真正做到為人民服務，是一種雙贏的政策。例如，“美國退伍軍人醫(yī)院就把醫(yī)務人員的年度工資總額與其履行政策性能的績效考核結果掛鉤?！薄?1〕在精神激勵上，醫(yī)院應該為本院的工作人員盡量創(chuàng)造寬松和諧的環(huán)境。醫(yī)院的環(huán)境有其特殊之處，生老病死對于醫(yī)護人員來說再平常不過，這也在一定程度上給在醫(yī)院工作的人員造成心理壓力。曾經(jīng)有個調查結果顯示，在自殺者中，醫(yī)護人員這類職業(yè)占了很高的比例，說明了這一問題的嚴重性。

第五，轉變公立醫(yī)院的發(fā)展理念，樹立“以人為本”的價值觀念?！爸贫仁怯晒芾砝砟顏碇笇У模歉母锍蓴〉年P鍵。我國公立醫(yī)院公益性缺失很大的原因就是因為辦院理念的偏失。”〔12〕所以，首要的任務還是要調整辦院的理念，糾正趨利的錯誤導向，加強對醫(yī)院醫(yī)護人員日常的教育，使其轉變理念。醫(yī)院管理層要樹立“以人為本”的思想，關心醫(yī)護人員的生活和思想，樹立正確的醫(yī)院文化導向，引導醫(yī)護人員樹立正確的價值觀，建立一支精干高效的醫(yī)務隊伍，為實現(xiàn)公益性做好思想上的基礎。同時，醫(yī)務工作人員也要自覺樹立正確的公益性觀念，以患者為本，公平對待每一個就診人員，提高自身素質，堅守職業(yè)道德，改善醫(yī)患關系，為醫(yī)院公益性回歸服務。

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