腹腔鏡手術(shù)治療卵巢巧克力囊腫532例臨床分析

劉碧芬 柳嵐

卵巢巧克力囊腫，也稱(chēng)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫，是生育年齡婦女的常見(jiàn)良性腫瘤。其主要臨床表現(xiàn)是不孕、痛經(jīng)及盆腔包塊。本病以往多采用開(kāi)腹手術(shù)方式治療，近年，由于腹腔鏡手術(shù)特有優(yōu)點(diǎn)，成為既是本病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，又是治療的首選方法。2001年9月至2011年9月我院經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療巧克力囊腫患者532例，進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 400例為已婚婦女，132例為未婚。年齡24～48歲，平均(34.12±6.22)歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 痛經(jīng)132例，不孕121例，自?huà)械较赂拱鼔K3例，下腹痛伴性交痛56例，體檢發(fā)現(xiàn)附件包塊220例。婦科檢查示子宮一側(cè)或雙側(cè)可捫及直徑4～10 cm質(zhì)中等的包塊，與子宮關(guān)系欠清。術(shù)前均行婦科檢查、B超或彩超檢查、血清CA125和CA199測(cè)定，對(duì)疑為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者進(jìn)行腹腔鏡檢查和手術(shù)，術(shù)后標(biāo)本均送病理檢查。

1.3 手術(shù)指征 B超或彩超附件囊腫囊壁較厚，囊液見(jiàn)細(xì)沙樣光點(diǎn)，囊腫直徑＞5 cm，血清CA125升高低于正常值3倍以下，結(jié)合病史基本排除卵巢惡性腫瘤。

1.4 手術(shù)方法 Olympus腹腔鏡系統(tǒng)，康基公司生產(chǎn)的普通手術(shù)器械。患者取平臥位，采用全麻。于臍切口穿刺建立氣腹、置鏡，另取兩側(cè)左、右下腹部相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處，分別置10、5 mm Trocar。全面探查盆腔，了解盆腔粘連情況。先分離粘連，如有較致密含有血管的粘連，需先雙極電凝再剪斷，并結(jié)合鈍性及銳性分離，以充分暴露囊腫。患側(cè)卵巢表面直接用剪刀剪開(kāi)卵巢上皮組織并擴(kuò)大切口，鈍性分離卵巢與囊腫，因巧克力囊腫囊壁與卵巢一般關(guān)系都較為致密，故分離過(guò)程中大多發(fā)生破裂，此時(shí)需沿破口將吸引器放入囊腔，吸取囊液，然后用抓鉗抓持囊壁，助手鉗夾卵巢上皮組織，向相反方向牽拉，完整剝除囊壁。如囊腫過(guò)大，可先切除部分囊壁，再剝除。剝離后的卵巢創(chuàng)面用雙極電凝止血，盡量減少對(duì)卵巢的電凝，尤其是近卵巢門(mén)部位，保留卵巢的血供。殘余卵巢不需縫合，開(kāi)放愈合，以減少粘連的發(fā)生。如囊腫較大，粘連嚴(yán)重，估計(jì)卵巢功能已受損，為盡量避免復(fù)發(fā)，術(shù)中探查對(duì)側(cè)卵巢正常，可行單側(cè)附件切除術(shù)。盆腔內(nèi)小片狀或點(diǎn)狀表淺異位灶用雙極電凝電灼破壞。不孕患者同時(shí)行輸卵管美藍(lán)通液，了解輸卵管通暢情況，輸卵管傘部阻塞者行輸卵管造口術(shù)，于傘部最膨大的薄弱處剪開(kāi)，見(jiàn)美藍(lán)液流出后用血管鉗擴(kuò)大開(kāi)口，電凝邊緣止血并使開(kāi)口外翻。手術(shù)結(jié)束前用低分子右旋糖苷反復(fù)沖洗盆腔，以預(yù)防粘連。盆腔滲血者涂生物蛋白膠后留置引流管引流。

2 結(jié)果

本組所有患者均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。平均手術(shù)時(shí)間為(45.0±20.0)min，內(nèi)出血量均＜100 ml。532例中行一側(cè)囊腫剝除術(shù)351例，雙側(cè)囊腫剝除術(shù)149例，一側(cè)附件切除術(shù)32例。術(shù)后311例均服用孕三烯酮2～6個(gè)月。211例患者皮下注射GHRHa 3～6個(gè)月。

本組532例隨訪(fǎng)6～24個(gè)月，有癥狀患者癥狀均緩解，且無(wú)明顯并發(fā)癥，囊腫復(fù)發(fā)53例。

3 討論

正常情況下，子宮內(nèi)膜應(yīng)生長(zhǎng)在子宮內(nèi)，如子宮內(nèi)膜的一些碎片隨著經(jīng)血通過(guò)輸卵管進(jìn)入腹腔，種植于卵巢，并在其上扎根生長(zhǎng)，受內(nèi)分泌的影響，種植于卵巢的子宮內(nèi)膜會(huì)周期的脫落出血，在局部一點(diǎn)點(diǎn)地聚集，形成包裹性囊腫，因囊腫內(nèi)含有陳舊性的深褐色粘稠性經(jīng)血，看起來(lái)很像巧克力醬，因此得名巧克力囊腫。巧克力囊腫影響卵巢功能，使女性不易排卵，造成不孕。卵巢巧克力囊腫是生育年齡婦女的常見(jiàn)病，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已成為生育年齡婦女最重要的婦科常見(jiàn)病之一。治療的主要目的是緩解疼痛、提高妊娠率和避免復(fù)發(fā)［1］。

傳統(tǒng)的治療方法有藥物和手術(shù)治療，單純藥物治療周期長(zhǎng)、不良反應(yīng)大、復(fù)發(fā)率高，故效果很不理想;手術(shù)治療有腹腔鏡和開(kāi)腹兩種。目前，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為卵巢巧克力囊腫的首選手術(shù)方式［1］。

腹腔鏡手術(shù)治療卵巢巧克力囊腫有很多優(yōu)點(diǎn):①腹腔鏡手術(shù)是在相對(duì)封閉的腹腔內(nèi)使用器械操作，避免了腹腔內(nèi)器械長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中，以及紗布拉鉤等對(duì)腹膜血管肌組織的刺激和損傷，可減少術(shù)后粘連，有利于生育功能的恢復(fù)和改善。②腹腔鏡手術(shù)可在放大的視野和明亮的的光源中操作，視野清晰，可較全面的觀察盆腔內(nèi)的病變情況，有利于發(fā)現(xiàn)卵巢或腹腔內(nèi)的微小病灶，可用電凝燒灼卵巢粘連于子宮的小病灶，而達(dá)到治療效果。還可對(duì)不孕癥患者經(jīng)過(guò)宮腔注入美藍(lán)，鏡下觀察輸卵管通暢程度，解除粘連再造傘端還可探查肝脾胃等上腹部器官，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶。

目前國(guó)內(nèi)已有一些文獻(xiàn)報(bào)道［2-4］但是樣本量均不大，我院至今已完成532例，是目前為止國(guó)內(nèi)報(bào)道樣本量最大的一個(gè)。在實(shí)踐中我們體會(huì)到腹腔鏡手術(shù)要注意以下事項(xiàng):①卵巢巧克力囊腫往往與腸管、闊韌帶后葉、骶韌帶及后腹膜粘連，應(yīng)先分離粘連，恢復(fù)正常解剖位置，避免損傷輸尿管及髂血管。②遠(yuǎn)離卵巢門(mén)剪開(kāi)卵巢皮質(zhì)，先吸囊液，抽出部分較粘稠的巧克力樣液體后注入消毒溫鹽水并反復(fù)進(jìn)行注入抽出操作，大部分囊液抽出后擴(kuò)大囊腫切口，直接抽吸沖洗，有利于后面的囊腫剝離。盡可能避免了直接行囊腫剝離導(dǎo)致的囊腫破裂。使較困難的囊腫剝離轉(zhuǎn)變?yōu)檩^易操作的囊壁撕離，使手術(shù)時(shí)間明顯縮短，并可能減少囊腫破裂造成異位內(nèi)膜種植的機(jī)會(huì)。②囊壁邊撕邊用雙極電凝鉗電凝卵巢創(chuàng)面出血點(diǎn)，注意電凝時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，否則影響卵巢功能。③電凝后卵巢回縮，形態(tài)自然，殘余卵巢無(wú)須縫合。④對(duì)于年齡大無(wú)生育要求者可行患側(cè)附件切除術(shù)。⑤對(duì)合并不孕患者同時(shí)行輸卵管通液，必要時(shí)行輸卵管造口術(shù)，術(shù)中腹腔沖洗改變了生殖內(nèi)環(huán)境，利于術(shù)后受孕。

隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷完善，手術(shù)技巧的不斷提高，“微創(chuàng)”理念逐漸為醫(yī)患雙方認(rèn)同，而且已取得了良好的治療效果，腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)保留了生育功能、創(chuàng)傷小、療效確切并安全可靠，將是一種越來(lái)越受醫(yī)患均歡迎的理想術(shù)式。

［1］李艷.腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠104例臨床分析.腹腔鏡外科雜志，2007，12(5):411-412．

［2］羅岳西，伍燕，李均.腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)250例體會(huì). 四川醫(yī)學(xué)，2009，30(12):1938-1939．

［3］文政芳，孫娟，張會(huì)強(qiáng).96例卵巢巧克力囊腫腹腔鏡手術(shù)治療的臨床分析.醫(yī)學(xué)信息，2011，24(2):963-964．

［4］林蕓.腹腔鏡下與開(kāi)腹巧克力囊腫剔除術(shù)療效比較.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(11):1444-1445．