交鎖髓內(nèi)釘治療股、脛骨骨折40例臨床觀察

郭海軍

交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)治療長骨骨折具有骨折端軟組織剝離少，固定可靠，應(yīng)力遮擋作用小以及早期活動(dòng)關(guān)節(jié)，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上運(yùn)用越來越廣泛，作者自2005年4月至2011年10月應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療股骨、脛骨骨折40例，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例，其中男32例，女8例，年齡18～61歲，平均35.5歲。車禍傷22例，墜落傷10例，跌傷8例。股骨骨折19例，脛骨骨折21例。40例中開放性骨折11例，陳舊性不愈合3例，多段骨折6例。按AO分類:A型14例，B型19例，C型7例。開放性骨折根據(jù)Gustilo分類:Ⅰ型6例，Ⅱ型5例。新鮮閉合骨折3 h～7 d手術(shù)，開放性骨折傷口條件好者急診手術(shù)，傷口條件差者，先清創(chuàng)關(guān)閉傷口，約1～2周，傷口無感染，創(chuàng)面穩(wěn)定后手術(shù)。鋼板內(nèi)固定失敗者切開取鋼板螺釘時(shí)同期進(jìn)行手術(shù)并酌情植骨。

1.2 手術(shù)方法 全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下施術(shù)，患者仰臥位。股骨干骨折者，患側(cè)臀部墊高約30°，患肢盡量內(nèi)收以使大粗隆突出，取自大粗隆頂點(diǎn)向上縱形切口，長約7～10 cm，進(jìn)釘點(diǎn)為大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)后側(cè)，即梨狀窩處;脛骨干骨折者，患肢屈膝80°～90°，踝關(guān)節(jié)中立位，以髕下極為中心做縱形切口，長約5 cm，顯露髕韌帶并將其牽向外側(cè)，進(jìn)釘點(diǎn)為脛骨平臺(tái)前緣，距脛骨結(jié)節(jié)約2 cm，位于髓腔軸線上。5例股骨骨折、6例脛骨骨折透視下順利復(fù)位，其余病例均采用小切口半開放式暴露復(fù)位，對(duì)骨折片分離較多、位置不好者應(yīng)用鋼絲輔助固定。開放性骨折、多發(fā)性損傷或伴有胸部損傷的患者，不予擴(kuò)髓，其他采用彈性絞刀慢速擴(kuò)髓，選取較擴(kuò)大的髓腔小1 mm的主釘，準(zhǔn)確放入髓內(nèi)釘，鎖釘在瞄準(zhǔn)器下安放，全部病例均采用靜力性固定。骨折粉碎明顯、有骨缺損者或有骨不連者，清除骨折端軟組織，取自體骨植骨。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后不采用外固定，第2天即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉收縮及關(guān)節(jié)功能鍛煉，抬高患肢，并常規(guī)應(yīng)用抗生素3～7 d，傷口紅腫者酌情延長抗生素應(yīng)用時(shí)間。2周后漸扶拐下地行走，其中9例在術(shù)后3個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)骨痂生長不多，而去除一側(cè)鎖釘，予以動(dòng)力化固定。

2 結(jié)果

40例均得到隨訪時(shí)間為6個(gè)月至1年，40例術(shù)后對(duì)位、對(duì)線情況滿意，全部骨性愈合，髖、膝、踝關(guān)節(jié)功能正常，脛骨切口遲發(fā)性感染1例，經(jīng)積極換藥后治愈，本組無鎖釘及髓內(nèi)釘松動(dòng)，斷裂病例，開始負(fù)重時(shí)間為6～12周，平均8.5周。

3 討論

3.1 交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)與適應(yīng)證 由于交鎖髓內(nèi)釘具有鎖釘固定牢固、鎖釘無螺紋與螺桿粗不易折斷的優(yōu)點(diǎn)，近年來，用于四肢長骨干骨折尤其是股、脛骨干骨折的治療更加廣泛和普及，該技術(shù)的特點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小、失血少，固定穩(wěn)定、應(yīng)力遮擋程度輕，骨折愈合率高，感染和再骨折率低。對(duì)骨折的固定屬中軸線固定。固定后對(duì)力學(xué)的傳導(dǎo)是應(yīng)力分享式，彎曲應(yīng)力幾乎為零，對(duì)肢體生物學(xué)干擾少，符合生物學(xué)固定原理。鎖定后，骨、針、鎖釘形成一個(gè)整體，防止了骨折的短縮和旋轉(zhuǎn)移位，并能早期進(jìn)行功能鍛煉和負(fù)重，已成為治療四肢長骨干(尺橈骨骨折除外)的首選術(shù)式［1］和股骨、脛骨多段粉碎性骨折的最佳治療方法。隨著醫(yī)療技術(shù)和抗生素應(yīng)用的發(fā)展，交鎖釘治療骨折的手術(shù)適應(yīng)證越來越廣，包括股骨粗隆至股骨髁上和脛骨結(jié)節(jié)以下至踝關(guān)節(jié)面4 cm以內(nèi)的骨干骨折，以及干骺端骨折、股骨髁上(間)骨折、長骨陳舊性骨折［2～4］。本組40例不同類型的骨折，均得到隨訪，骨折愈合良好，充分顯示了該技術(shù)的臨床療效。

3.2 開放復(fù)位與擴(kuò)髓穿釘 本組病例采用小切口開放復(fù)位，擴(kuò)髓后穿釘，雖有破壞骨膜血運(yùn)不利于骨折愈合，但去除了如軟組織嵌入等影響骨折的因素，克服了嚴(yán)重多節(jié)段粉碎性骨折閉合復(fù)位難于奏效的缺點(diǎn)。在沒有C臂X線機(jī)的條件下，開放復(fù)位、擴(kuò)髓穿釘是一個(gè)非?？煽康姆椒?，很適合在基層醫(yī)院開展。擴(kuò)髓后不僅能增加遠(yuǎn)端鎖釘?shù)某晒β?，而且使骨折端?duì)合良好，髓腔局部比較順暢，消除了進(jìn)釘時(shí)在骨折遠(yuǎn)端產(chǎn)生的應(yīng)力集中，可防止兩骨折端分離和骨折端骨塊劈裂移位。同時(shí)開放復(fù)位和擴(kuò)髓不需要在X線透視下進(jìn)行，這對(duì)患者和醫(yī)師都是有利的。但擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓目前爭論較大，有學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)髓破壞骨內(nèi)膜血運(yùn)，髓內(nèi)壓升高，脂栓栓塞綜合征增加。而另一些學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)髓對(duì)骨血運(yùn)的破壞是暫時(shí)的，擴(kuò)髓后可選用較粗的髓內(nèi)釘，固定強(qiáng)度大，擴(kuò)髓時(shí)髓腔內(nèi)大量的松質(zhì)骨屑聚集在骨折端可起到植骨作用，能加速骨折愈合［5］。本組27例閉合性骨折均行擴(kuò)髓，骨折愈合良好，說明擴(kuò)髓作為一種新的組織損傷所產(chǎn)生的生物刺激效應(yīng)能有效刺激骨痂生長，有利骨折愈合。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 Solheim等［6］回顧分析139例脛骨骨折后，建議對(duì)閉合性骨折在傷后8 h內(nèi)進(jìn)行髓內(nèi)釘手術(shù)。早期擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定長骨骨折可減少出血和組織的耗氧量，減輕伴隨損傷有利于骨折本身的恢復(fù);早期穩(wěn)固的手術(shù)固定，可避免多發(fā)傷治療中經(jīng)常存在的矛盾，給全身治療和護(hù)理帶來方便;而受傷早期患者的營養(yǎng)和免疫狀況處于高水平，能耐受急癥手術(shù)的打擊，避免了因牽引而迫使患者被迫臥床而易導(dǎo)致的肺不張和肺部感染。本組11例開放性骨折有8例行急診手術(shù)，距傷后3～7 h。有3例傷口條件差，損傷時(shí)間長，先關(guān)閉傷口，1～2周傷口無感染后手術(shù)。閉合性骨折則根據(jù)患者傷情決定手術(shù)時(shí)間，27例閉合性骨折均在3 h～7 d內(nèi)手術(shù)。因此，筆者認(rèn)為只要能保證生命體征平穩(wěn)，應(yīng)盡量選擇早期手術(shù)。

3.4 手術(shù)操作體會(huì)［7］①髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)的選擇。標(biāo)準(zhǔn)股骨髓內(nèi)釘入口位于股骨大粗隆尖端，經(jīng)此口擴(kuò)髓常為偏心擴(kuò)髓，骨折近端外側(cè)及遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨變薄，易發(fā)生骨劈裂或骨折處粉碎?，F(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者建議入口稍偏內(nèi)移，觸到梨狀窩，經(jīng)此入口形成直的通道，以股骨干長軸為中心擴(kuò)髓。需要注意的是入口過度內(nèi)移，有引起醫(yī)源性股骨頸骨折和股骨頭缺血壞死的可能。脛骨的進(jìn)釘點(diǎn)為:脛骨平臺(tái)前緣斜面皮質(zhì)，距脛骨結(jié)節(jié)約2 cm，以脛骨干長軸為中心。進(jìn)釘點(diǎn)若有偏離，易導(dǎo)致插釘障礙，進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端髓腔困難。②是否擴(kuò)髓。擴(kuò)髓與否應(yīng)取決于患者情況，開放性骨折、新鮮骨折伴有嚴(yán)重軟組織損傷、多發(fā)性損傷或伴有胸部損傷的患者，不使用擴(kuò)髓插釘，這有助于保護(hù)髓內(nèi)血供，預(yù)防脂肪栓塞的發(fā)生。反之，閉合性骨折、骨折畸形愈合作截骨矯正或骨不連的患者，一般均需擴(kuò)髓后插釘，可促進(jìn)骨愈合。擴(kuò)髓要從小一號(hào)開始，而且推進(jìn)速度要慢，髓腔過細(xì)時(shí)可先用手鉆，以防止髓內(nèi)高壓造成不良后果。當(dāng)然，即使不擴(kuò)髓，也可能因髓內(nèi)釘擊入過快、過猛而導(dǎo)致髓內(nèi)壓上升。③鎖釘?shù)陌仓?。近端鎖釘?shù)闹萌胂鄬?duì)較容易，遠(yuǎn)端鎖釘?shù)臏?zhǔn)確置入是術(shù)中的一個(gè)難點(diǎn)。應(yīng)用遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器之前應(yīng)首先在體外檢查一遍，確定瞄準(zhǔn)器準(zhǔn)確無誤;打釘前應(yīng)將瞄準(zhǔn)器各連接處擰緊，防止打釘過程中震動(dòng)使連接處松動(dòng)而影響準(zhǔn)確性，另外安置定位桿鉆孔前，應(yīng)將定位器前軟組織推開，防止鉆孔時(shí)鉆頭偏離方向以致定位桿不能準(zhǔn)確定到主釘上。注意了上述環(huán)節(jié)后大多能順利置入鎖釘。

［1］羅先正，邱貴興.髓內(nèi)針固定.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:39-44．

［2］賴志軍，謝查緘，謝衷，等.第三代擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘急診治療脛骨干開放性骨折.中華創(chuàng)傷雜志，2002，18(2):758-759．

［3］孫月華，侯筱魁，王友，等.關(guān)節(jié)鏡下逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁上骨折.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17(5):287-289．

［4］Krettek CK，Schandelmaier P，Tscheme H.Nonreamed interlocking nailing of closed tibia fractures with severe soft tissue injury.Clin Orthop，1995，315:56．

［5］劉興敬，李佛保，唐滔.長骨骨折髓內(nèi)釘擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓內(nèi)固定的進(jìn)展.中華創(chuàng)傷雜志，2002，18(5):318-319．

［6］Solheim K，Bo O，Langard O.Tibi shaf fracture treated with intramedullary nailing.J Trauma，1997，17:323．

［7］胥少汀.骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002，75-78:109-116．