脾破裂患者經(jīng)保守治療的臨床體會(huì)

柴明如

脾破裂在急性閉合性腹部損傷中最為常見(jiàn)，腹部創(chuàng)傷中最易損傷脾臟。傳統(tǒng)的治療方法為脾切除術(shù)，由于脾臟的重要功能被重新認(rèn)識(shí)和了解以及現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，保守治療脾破裂已成為重要方法。對(duì)我院近幾年來(lái)，35例脾破裂患者保守治療的情況分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者為我科自2002～2010年收治的患者共35例，其中男24例，女11例，年齡15～72歲，受傷原因:撞擊傷12例，擠壓傷8例，打擊傷8例，墜落傷4例，刀刺傷3例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 有明確腹部左季肋部外傷史，本組均有左上腹疼痛及壓痛，其中26例治療前經(jīng)腹腔穿刺，32例經(jīng)B超檢查，30例經(jīng)CT等檢查明確診斷，損傷程度按美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)脾外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):其中1級(jí)17例，2級(jí)13例，3級(jí)5例。

1.3 治療方法 患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息1～2周;禁食，或持續(xù)胃腸減壓;快速補(bǔ)液，部分病例輸血500 ml;嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及尿量情況;應(yīng)用止血?jiǎng)┘皬V譜抗生素;定期復(fù)查CT及B超。

2 結(jié)果

本組35例患者中有3例轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，3例均在治療過(guò)程中出現(xiàn)血壓下降，腹腔內(nèi)出血量增加，立即行脾切除術(shù)。其余病例均保守治療成功，平均住院時(shí)間19 d，出院后定期復(fù)查，3個(gè)月后脾破裂已愈合，隨訪1年本組無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 保守治療適應(yīng)證 近年來(lái)保守治療已經(jīng)成為治療脾破裂的首選方法，原因有以下幾種因素:保守治療減少了輸血需求量;脾破裂合并腹部其他臟器損傷，比較少見(jiàn);保守治療成功率不斷提高，脾破裂非手術(shù)治療的適應(yīng)證目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合文獻(xiàn)資料，我們根據(jù)以下原則:入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)輸血500 ml后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;CT檢查確定脾損傷程度1～3級(jí)，2級(jí)和5級(jí)脾損傷經(jīng)CT復(fù)查確認(rèn)創(chuàng)傷已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，腹腔積血量未增加;無(wú)合并腹腔其他臟器損傷;病理性脾破裂不考慮保守治療;對(duì)于年齡＞55歲或合并有腹外官?lài)?yán)重?fù)p傷的患者，過(guò)去認(rèn)為不適合非手術(shù)治療者選擇脾切除。但近年來(lái)關(guān)于這類(lèi)患者保守治療成功的報(bào)道越來(lái)越多。因此我們也把它列入了非手術(shù)治療保守療法的行列。CT檢查對(duì)于脾外傷的診斷及了解脾外傷嚴(yán)重程度具有十分重要的意義，美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)根據(jù) CT檢查結(jié)果把脾外傷分為1～5級(jí)，通常認(rèn)為3級(jí)以上的嚴(yán)重脾外傷患者非手術(shù)治療失敗幾率較高與1～3級(jí)相比有顯著差異;許多學(xué)者把4～5級(jí)脾外傷排除在非手術(shù)治療的行列之外;目前為止尚無(wú)嚴(yán)重的脾外傷非手術(shù)治療成功的病例報(bào)道。長(zhǎng)期以來(lái)，治療病理性脾破裂唯一的方法就是脾切除，雖然近年來(lái)有不少關(guān)于病理性脾破裂非手術(shù)治療成功的個(gè)案報(bào)道，但沒(méi)有大宗的病例研究，我們不應(yīng)盲目隨從。

3.2 保守治療的可行性 脾臟具有重要功能，尤其在體液免疫和細(xì)胞免疫中起重要作用［2］。為了避免或減少因無(wú)脾而帶來(lái)的不良后果，20多年來(lái)發(fā)展了多種保脾手術(shù)及非手術(shù)療法治療脾損傷;在研究脾臟生理功能的同時(shí)，對(duì)脾損傷后的病理研究也取得了很大進(jìn)展。研究表明，脾破裂后具有自行止血的功能，有極好的愈合能力［3］。脾損傷大多為脾軸呈垂直的段間破裂，脾門(mén)大血管損傷較少見(jiàn)，大多不與段間血管相連，因此短時(shí)間內(nèi)即可自行止血;這些特點(diǎn)為脾損傷、脾破裂保守治療提供了理論依據(jù);本組患者96%保守治療成功。而且保守治療并不延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，同時(shí)減少了輸血量及腹部并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 注意事項(xiàng) 動(dòng)態(tài)觀察病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，最初48 h每小時(shí)1次，相對(duì)穩(wěn)定后每4～6 h1次，6 d后每天1次，若出現(xiàn)血壓下降，脈搏加快或血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降，則提示有活動(dòng)性出血，需急診手術(shù)治療;本組3例均因出血加重而中轉(zhuǎn)手術(shù);對(duì)于出現(xiàn)腹膜刺激征者進(jìn)行腹腔灌洗及B超、CT檢查除外合并腹腔其他臟器損傷，尤其是腹腔臟器損傷而腹膜刺激征又明顯者應(yīng)立即手術(shù);治療過(guò)程中一旦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)先行CT檢查，若CT檢查證實(shí)不是脾破裂所致血壓下降則可繼續(xù)保守治療，否則應(yīng)立即手術(shù)。本組3例血壓下降均經(jīng)CT檢查證實(shí)脾損傷加重而手術(shù)治療;絕對(duì)臥床休息2周以上，防治各種可能導(dǎo)致腹壓增加的因素;血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者定期復(fù)查CT;外傷3個(gè)月后行體力活動(dòng)前一定要查CT，證明脾破裂已愈合，血腫已完全吸收;保守治療過(guò)程中應(yīng)注意抗生素的應(yīng)用，防止感染。

［1］戴朝六，許永慶.脾外傷分級(jí)與外科治療的選擇．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(12):12-14．

［2］Hamel CT．Nonoperative tereatment of splenicrupture inmalaria tropica:review of literature and case report．ActaTrop，2002，82(1):1-5．

［3］馬金廣.保守治療脾破裂29例分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(19):185．