手術(shù)治療嚴(yán)重肝外傷38例體會(huì)

石小彥

作為在外科里較為多見的創(chuàng)傷性急腹癥的肝外傷。最近幾年里，在對(duì)其治療的技術(shù)上已經(jīng)取得不俗的成果，不過手術(shù)處理嚴(yán)重肝外傷(SLT)時(shí)不僅病死率高，還會(huì)因病情危重、復(fù)雜的傷情以及易合并多臟器損傷而顯得困難重重。本院55例2005年10月至2011年12月收治的包括38例嚴(yán)重肝外傷者在內(nèi)的各類肝外傷，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例本組嚴(yán)重肝外傷患者，其中29例為閉合性損傷(8例鈍器擊傷、2例擠壓傷、16例車禍傷和3例墜落傷)，9例為開放性損傷 (均為刀刺傷)。年齡8～56歲，平均27.6歲，女18例，男20例。按照AAST(美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)，American Association for the Surgery of Trauma)制定的肝外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］來對(duì)38例肝損傷的程度確定，AAST分級(jí)Ⅲ級(jí)以上者為嚴(yán)重肝外傷，本組7例V級(jí)，14例Ⅳ級(jí)，17例Ⅲ級(jí)。

1.2 手術(shù)方式 均實(shí)施手術(shù)治療:4例行肝血腫清除;4例行大網(wǎng)膜和(或)明膠海綿填塞縫合，同時(shí)20例行肝縫合修補(bǔ)術(shù);其余10例行清創(chuàng)性肝切除，其中2例選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎附加膽總管切開引流及膽囊切除;3例規(guī)則性肝切除(1例切除右半肝，2例切除左外葉肝)，有16處結(jié)扎肝內(nèi)出血的膽管及血管;2例肝周紗布填塞。

2 結(jié)果

死亡率為18.4%，共計(jì)7例死亡，手術(shù)治愈率為81.6%，有31例治愈。死亡病例包括1例失血性休克、3例MODS(多器官功能障礙綜合征)、2例繼發(fā)性出血、1例敗血癥。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率28.9%(為ll例)，其中，4例并發(fā)膈下感染，2例再出血，2例肝膿腫，2例MODS，1例膽瘺。

3 討論

作為質(zhì)地松脆，并腹腔里最大實(shí)質(zhì)性器官的肝臟。極易在受傷后使其豐富的膽管系統(tǒng)和血管系統(tǒng)發(fā)生破裂，如果不進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚砗蠊麑⒎浅?yán)重，若嚴(yán)重肝外商發(fā)生，更會(huì)出現(xiàn)相當(dāng)高的死亡率?，F(xiàn)在看來降低病死率和搶救成功率提升的最好方法就是選擇正確的手術(shù)方式并盡快盡早的進(jìn)行手術(shù)。雖然現(xiàn)在有50%以上的液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的成人肝外傷選擇了非手術(shù)治療，不過因?yàn)閲?yán)重肝外傷存在死亡率高、并發(fā)癥多、循環(huán)不穩(wěn)定的實(shí)質(zhì)性問題，肝外傷治療的主要措施依然是通過盡快盡早的手術(shù)來實(shí)現(xiàn)治愈率的提升的［2］。在以減少嚴(yán)重肝外傷降低死亡率為前提的治療，其關(guān)鍵就是及時(shí)有效的止血、糾正失血性休克和迅速補(bǔ)充血容量。

此外，通過文獻(xiàn)［3］報(bào)告我們也了解到，規(guī)則性肝切除與清創(chuàng)性肝切除兩種術(shù)式間并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性。

根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重肝損傷一般都在AAST分級(jí)Ⅲ級(jí)以上，按照要求需要盡早實(shí)施剖腹探查，并且要參照術(shù)中肝損傷的程度和部位的檢查情況最后決定如何進(jìn)行嚴(yán)重外傷性肝破裂手術(shù):①“T”管引流:無論何種術(shù)式，在SLT的治療中我們認(rèn)為放置“T”管引流都會(huì)起關(guān)鍵作用。腹膜炎、感染、膈下積液等并發(fā)癥通過充分引流減少的發(fā)生［4］。若大量鮮紅色血液被引流管引出，應(yīng)考慮凝血功能紊亂或止血不徹底所致創(chuàng)面出血。此時(shí)須立即行腹腔動(dòng)脈造影栓塞止血，或作剖腹止血。②近肝靜脈損傷有高達(dá)83%死亡率［5］，其處理也相當(dāng)?shù)膹?fù)雜，這是由于其靜脈壁薄，更有部分被肝組織包繞，修補(bǔ)、解剖和顯露均較困難。③用紗布填塞肝周止血:肝周紗布填塞法有較為確止血效果切，方法也簡單，只是易引發(fā)再出血、感染、膽瘺等并發(fā)癥。如今仍然被作為重要的嚴(yán)重肝破裂處理的急救辦法［6］，屬于最為有效的止血措施［7］，在急癥中越早采用肝周填塞止血治療嚴(yán)重肝外傷，患者的生存率就越高。④清創(chuàng)縫合止血:多采取創(chuàng)緣較整齊的Ⅳ、Ⅲ級(jí)SLT。我們認(rèn)為，縫合前需要損傷創(chuàng)面血凝塊和失活組織實(shí)施清除，并查明肝損傷程度和范圍，同時(shí)將肝創(chuàng)面膽管、血管縫扎。為使損傷的膽管和血管更好地暴露，在清除裂口內(nèi)的失活、粉碎或離斷肝組織以及血塊基礎(chǔ)上，可運(yùn)用電灼擴(kuò)大肝裂口或手指折斷法，實(shí)施直視下結(jié)扎或修補(bǔ)，最大程度的將術(shù)后再出血發(fā)生情況發(fā)生和肝實(shí)質(zhì)內(nèi)死腔殘留避免。⑤清創(chuàng)性肝切除:針對(duì)有較高的死亡率的急癥肝外傷行規(guī)則性肝切除的種種弊端，當(dāng)下更多的實(shí)施清創(chuàng)性肝切除，即非規(guī)則性切除，不但可以使正常肝組織得到保護(hù)，還可有效去除肝組織的壞死部分。

肝外傷手術(shù)方式可因嚴(yán)重程度及類型不同，進(jìn)行不同的選擇。在實(shí)際臨床實(shí)踐運(yùn)用中表明。任何方法都有其固有的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇適宜治療方法的時(shí)候需要結(jié)合患者的具體情況。同時(shí)還需要對(duì)合并傷的處理時(shí)機(jī)和術(shù)后并發(fā)癥的積極防治產(chǎn)生足夠的重視，才能使早恢復(fù)及控制損傷以利機(jī)體功能的目的真正達(dá)到。

［1］Moore EE，Cogbill TH，Jurkovieh GL，et al.Organ injury scalling Spleen and Liver(1994 revision).Trauma，1994，38(5):323.

［2］滕偉.165例肝損傷治療體會(huì).中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(19):117-118.

［3］Richardson JD.Changes in the management of injuries to the liver and spleen.J Am Coil Surg，2005，200:648-669.

［4］陳積圣，霍景山.腹部手術(shù)后引流管的管理策略.臨床外科雜志，2006，14(9):550-551.

［5］Sehroeppel TJ，Croce MA.Diagnosis and management of blunt abdominal solid organ injury.Curt Opin ClitCare，2007，13:399-404.

［6］楊利群.嚴(yán)重肝外傷的處理.山西醫(yī)藥雜志，2007，36(4):307-309.

［7］周學(xué)魯.填塞法在嚴(yán)重肝外傷中的應(yīng)用(附13例報(bào)告).廣西醫(yī)學(xué)，2004，26(8):1108-1109.