緊急氣管插管并發(fā)癥38例臨床分析

張芹 薛麗

氣管插管是保證呼吸道暢通最有效最確切的急救技術(shù)，廣泛應(yīng)用于各種原因所致的氣管阻塞、窒息及呼吸和循環(huán)衰竭的急救，該技術(shù)在急診搶救工作中尤為重要，為防止氣管插管并發(fā)癥的發(fā)生，提高搶救成功率，我院通過近5年的臨床實踐，對急救氣管插管過程中易出現(xiàn)的并發(fā)癥進行分析［1］，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年至今我院急診科進行急診氣管插管560例，其中38例有明顯并發(fā)癥，其中男18例，女21例，年齡在20～76歲，氣管插管均采用一次性低壓高容氣囊的氣管插管，型號:直徑6.0～8.0 mm，放管時間最短5 h，最長3 d，3 d后不清醒的患者進行氣管切開術(shù)。

1.2 緊急氣管插管常見并發(fā)癥 插管后嗆咳、喉痙攣和支氣管痙攣10例，心血管反應(yīng)(又稱插管應(yīng)激反應(yīng))7例，誤吸胃內(nèi)容物6例、缺氧6例、誤入食管5例、顱內(nèi)壓升高1例、氣胸1例、聲音嘶啞1例、肺部感染1例、聲門狹窄及聲門下狹窄1例。

2 結(jié)果

治愈好轉(zhuǎn)32例(84.2%)，死亡6例(15.8%)

3 討論

3.1 緊急氣管插管并發(fā)癥產(chǎn)生原因 ①由于急癥插管，患者有時有意識，表面麻醉不完全或?qū)Ч苡|及氣管隆突部等可在氣管插入聲門和氣管期間表現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，輕微的只引起短暫的血壓升高和心動過速，劇烈的嗆咳可引起胸壁肌肉強直和喉痙攣和支氣管痙攣。②插管應(yīng)急反應(yīng)是一種多突觸反射，呼吸道受刺激后，沖動通過迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)纖維傳入，經(jīng)腦干和脊髓整合處理后，大量神經(jīng)沖動由心加速神經(jīng)和交感神經(jīng)纖維傳出，從而引起全身性自主神經(jīng)反應(yīng)，一般患者能很好耐受氣管插管時的心血管反應(yīng)，但在心腦血管疾病患者持不良反應(yīng)可帶來一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如心肌缺血、心肌梗死、心率失常(如室性早搏和室性心動過速)急性心功能衰竭等。③低氧血癥多見于氣管導(dǎo)管誤入食管，較為常見，盡管在氣管插管后采取切實有效的措施，可迅速發(fā)現(xiàn)并立即糾正這種失誤，關(guān)鍵是能否迅速作出識別。④引起胃內(nèi)容物反流和誤吸的因素東西很多，常見的有部分呼吸道梗阻，面罩加壓給氧時氣體入胃，麻醉藥的藥理反應(yīng)，插管前飽胃，喉防御反射尚未恢復(fù)前拔管等。也是引起缺氧的原因之一。⑤氣管插管可引起顱內(nèi)壓升高，對已有顱內(nèi)壓升高者造成危險，其原因與插入直接喉鏡和氣管插管、應(yīng)用司可林、高碳酸血癥、缺氧引起腦水腫、劇烈咳嗽及血壓升高可引起顱內(nèi)再出血等。⑥聲門下組織疏松，黏膜上皮脆弱，損傷后易引起水腫、出血，感染致聲門下狹窄特別是在搶救患者中，因為急于解除呼吸道梗阻，需快速插管輸氧，為了暴露聲門往往使頸部過度后伸，使頸椎向前突起，造成插管以喉后部為支點，將杓狀軟骨和環(huán)狀軟骨背板擠壓于椎體，使局部缺血、壞死造成杓間區(qū)和聲門下形成下狹窄。⑦局部嚴(yán)重?fù)p傷，患者不配合、插管動作過大、多次插管可反復(fù)損傷喉氣管內(nèi)黏膜，可引起穿孔破裂，插管固定不好，上下移動，擦傷黏膜，使局部纖維組織增生，肉芽形成，瘢痕愈合，官腔變窄;氣囊過度膨脹，壓力過高，使局部組織缺血，壞死。如氣管黏膜淋巴管受壓的壓力大于30 cmH2O，可使氣管黏膜血液中斷而壞死脫落［2］。

3.2 預(yù)防和治療 ①熟練操作技術(shù)，盡量縮短操作時間，嚴(yán)格操作規(guī)程及減少創(chuàng)傷，對預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。動作輕柔，插管勿過深，盡量清理呼吸道內(nèi)唾液、血液或嘔吐物等。②應(yīng)用止疼藥物及完善的表面麻醉，一般用4%利多卡因或1%地卡因噴霧喉頭氣管，氣管插管操作前應(yīng)用血管擴張藥或腎上腺素能受體阻斷藥是減輕患者心血管反應(yīng)的一種方法，一般應(yīng)以效能強 和實效短的藥物為準(zhǔn)，使用的藥物包括硝普鈉，硝酸甘油等［3］。③對于有高度嘔吐危險的患者氣管插管時可取頭高腳低位，這樣由于重力關(guān)系可使胃內(nèi)容物保持在胃內(nèi)，但是如果出現(xiàn)腹壓明顯增高仍可造成反流，因為此時食管入口正好覆蓋在聲門上容易造成誤吸，將喉結(jié)往脊柱方向壓迫的手法是防止胃內(nèi)容物返流的最有效措施，但可造成完全性呼吸道梗阻。④氣管導(dǎo)管誤插食管的第一征象是聽診呼吸音消失和“呼出氣”無CO2，施行控制呼吸時胃區(qū)呈連續(xù)不斷的隆起(胃擴張)，血氧飽和度驟降，全身發(fā)紺，同時正壓通氣時胃區(qū)可聽到氣泡咕嚕聲。⑤選擇插管時應(yīng)選擇生物相容性好，氣囊壁柔軟，囊壓較低的硅橡膠插管。操作者應(yīng)熟記與各年齡組相當(dāng)?shù)男吞枺诓挥绊懲饬康那疤嵯?，寧小勿大。⑥氣囊的壓力?yīng)保持在15～25 cmH2O而無漏氣最理想，充氣囊一般2～4 h放氣1次，每次 5～10 min［4］，可緩解氣囊對氣管黏膜的壓迫。⑦選擇敏感性強的抗生素抗感染治療，控制感染，保護局部黏膜組織的正?；謴?fù)。⑧⑧喉氣管狹窄的處理，對于聲門及聲門下的氣管狹窄的處理［5］，尚無標(biāo)準(zhǔn)和有效方法，根據(jù)病情區(qū)別對待，選擇適當(dāng)?shù)姆椒右灾委?。⑨早期氣管切開，以便拔除氣管插管，防止遠期并發(fā)癥。⑩氣胸的患者可根據(jù)情況選擇胸腔閉式引流等治療。

［1］劉芬，趙文輝，李聲華.手術(shù)室外緊急氣管插管并發(fā)癥分析.中國誤診雜志，2006，19(6):3720-3721.

［2］CARIN A.HAGBERG，氣道管理學(xué).第2版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2009:907-911.

［3］閆承先.氣管插管學(xué).上海.上?？萍汲霭嫔?，2001:75-81.

［4］付春來，魏宏建.氣管導(dǎo)管或氣切套囊壓力的測定及意義.中國急救學(xué)，2004，24(5):387.

［5］王叉浮，鄭中立.喉狹窄治療進展.國外醫(yī)學(xué)·耳鼻喉科分冊，1997，15:269-231.