外剝內(nèi)扎加皮橋整形術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察

梁瑞 陳連坤 徐風(fēng)云

環(huán)狀混合痔是混合痔中一種嚴(yán)重的類型，各種傳統(tǒng)的手術(shù)方法不僅效果欠佳而且并發(fā)癥較多。為提高環(huán)狀混合痔手術(shù)后療效，保持肛管正常形態(tài)和功能，減少術(shù)后水腫、疼痛、尿潴留等并發(fā)癥，2010年1月至2010年10月我們對環(huán)狀混合痔采用外剝內(nèi)扎加皮橋整形術(shù)治療，對術(shù)后并發(fā)癥、療效及療程進(jìn)行觀察，治療效果滿意，尤其在防止術(shù)后肛緣水腫、術(shù)后疼痛及術(shù)后尿潴留等方面更令人滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選自2010年1月至2010年10月期間，在我院住院治療的環(huán)狀混合痔(內(nèi)痔部分分期均為Ⅱ～Ⅲ期)病例48例，均符合本課題納入標(biāo)準(zhǔn)，在患者自愿參加本次研究的基礎(chǔ)上，按納入標(biāo)準(zhǔn)納入病例，隨機(jī)分為兩組，觀察組(25例)，男11例，女14例，年齡22～70歲，平均46歲，病程2～38年，平均9年，內(nèi)痔部分為Ⅱ期者8例，Ⅲ期者17例;對照組(23例)，男10例，女13例，年齡24～72歲，平均50歲，病程5～43年，平均8年，內(nèi)痔部分為Ⅱ期者8例，Ⅲ期者15例。

所有病例均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會外科分會肛腸外科學(xué)組制定的《痔的診斷暫行標(biāo)準(zhǔn)》［1］。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組病例術(shù)前在性別、年齡、病程、疾病分期的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡在20～75歲之間，性別不限。②Ⅱ～Ⅲ期環(huán)狀混合痔。③愿意參加本研究并能耐受手術(shù)、有完整的病史資料者。

排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有嚴(yán)重的心腦血管疾患，肝臟及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，不能耐受手術(shù)或可能會增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者。②伴有小便異常、肛門狹窄或大便失禁的患者，患嵌頓痔、炎性痔、全身感染性疾病者。③伴有糖尿病、維生素C缺乏等代謝系統(tǒng)病癥而可影響傷口愈合者。④合并有進(jìn)行性臟腑結(jié)核的患者。⑤合并有梅毒、尖銳濕疣等性病的患者。⑥合并直腸其他疾病(肛瘺、膿腫等)、伴有肛門周圍之皮膚病的患者。⑦伴有機(jī)體惡性腫瘤的患者。⑧處于妊娠期或月經(jīng)期的女性患者。

1.3 手術(shù)方法 ①治療組:肛腸科術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，排凈大便，骶管麻醉成功后，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪單，擴(kuò)肛顯露痔核。根據(jù)環(huán)狀混合痔的內(nèi)痔區(qū)的痔核自然分界，分組處理，可作3～5個痔段的多區(qū)域的外剝內(nèi)扎術(shù)。將準(zhǔn)備切除之痔核的內(nèi)痔與外痔部分各以一把皮鉗提起，沿外痔遠(yuǎn)端的肛緣皮膚處作一“V”字切口，向上至齒線上0.5 cm，剝離其外痔部分的靜脈叢及血栓塊至齒線上內(nèi)痔基底部，然后用血管鉗夾住內(nèi)痔基底部，于鉗下的內(nèi)痔基底部用7號絲線結(jié)扎，在線結(jié)外上方5 mm處剪除痔組織;用同法逐一處理其他各區(qū)域痔核，但注意結(jié)扎點(diǎn)不可在同一個平面，每個痔段之間保留約0.5～0.8 cm的皮橋和黏膜橋;若發(fā)現(xiàn)有小的內(nèi)痔，給予1∶1消痔靈注射。此時，沿肛緣會有3～5個“V”字切口，在兩個切口之間，行皮橋整形切開縫合即:于齒線下0.5 cm行橫形切斷皮橋，清除皮橋下曲張之靜脈團(tuán)、結(jié)締組織及切除冗長之皮贅，上下皮橋斷端用4號絲線縫合，使游離之肛管皮橋固定于內(nèi)括約肌下緣，力求皮橋縫合無張力，肛管覆蓋皮膚平整。消毒肛內(nèi)及縫合切口，油紗條置入引流，塔形紗塊壓迫，加壓包扎固定。②對照組:按傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎法，骶管麻醉成功后，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪單，擴(kuò)肛顯露痔核。作與肛緣垂直，圍繞痔核的梭形切口，切開皮膚及黏膜后，將痔組織自內(nèi)括約肌淺方分離，頂端的痔蒂包括痔血管一同結(jié)扎，于扎線外0.5 cm處剪除痔核，修剪皮緣。其他痔核同法處理。

1.4 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均進(jìn)普食，靜脈滴注頭孢曲松鈉及甲硝唑，肛腸科常規(guī)用九華膏(醫(yī)院自制)換藥，1次/d，直至傷口愈合。疼痛者給曲馬多緩釋片100 mg口服，劇痛者杜冷丁50 mg肌內(nèi)注射。術(shù)后第二天起排便，大便后用荊芥方洗劑(由大黃、五倍子、荊芥、防風(fēng)等藥物組成，由本院制劑室制作)熏洗坐浴，6 d拆除治療組的縫線，7～11 d痔結(jié)扎線自動脫落。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:癥狀或體征全部消失。顯效:70%≤癥狀或體征消失率＜100%。有效:50%≤癥狀或體征消失率＜70%。無效:癥狀或體征消失率＜50%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 觀察組痊愈19例、顯效4例，顯愈率為92%;對照組痊愈16例、顯效3例，顯愈率為82.6%。兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.6297＞0.05)。創(chuàng)面愈合時間:觀察組為(15.0±2.9)d，對照組為(14.0±4.0)d，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.3238＞0.05)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后疼痛(需藥物止痛者):觀察組10例，對照組17例;創(chuàng)緣水腫(≥肛周1/4圈者)觀察組2例，對照組10例;尿潴留(需導(dǎo)尿者)觀察組3例，對照組10例。對照組痔核殘留3例以及傷口Ⅱ度明顯水腫均作修剪術(shù)處理。其中對照組出現(xiàn)1例肛門狹窄，后通過定期擴(kuò)肛治愈。治療組與對照組術(shù)后疼痛、水腫、肛門狹窄、痔核殘留、尿潴留等并發(fā)癥程度以及發(fā)生率比較有顯著差異，表明術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生程度及發(fā)生率治療組明顯低于對照組。兩組手術(shù)患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血、肛門失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后主要并發(fā)癥觀察標(biāo)準(zhǔn) ①疼痛:Ⅰ度肛門輕度疼痛，不必處理者;Ⅱ度:肛門疼病，無明顯痛苦表情，服一般用止痛藥物可緩解;Ⅲ度:肛門疼痛較重，有痛苦表情，需用杜冷丁類藥物方能止痛。②水腫:Ⅰ度:局部輕度水腫不影響活動;Ⅱ度:局部有明顯水腫，活動受限。③出血:Ⅰ度:便后手紙帶血或糞便外帶血少量;Ⅱ度:大便時排出較多血液和血塊，經(jīng)一般處理可止血者;Ⅲ度:除上述癥狀外并出現(xiàn)出血性休克，需特殊處理者。④排尿障礙:排尿困難或?qū)?。⑤肛門狹窄:指術(shù)后肛門不能順利通過食指，大便細(xì)條者。⑥痔核殘留:指術(shù)后尚有外痔或內(nèi)痔殘留。

3 討論

環(huán)狀混合痔患者肛管失去正常生理解剖結(jié)構(gòu)，齒狀線下移或消失是混合痔中比較嚴(yán)重的一種類型，臨床上也比較常見，治療較為棘手。探索一種既可以徹底消除病癥，又能維護(hù)正常的肛管生理解剖結(jié)構(gòu)的手術(shù)方式是目前治療環(huán)狀混合痔的研究方向［2］。外剝內(nèi)扎術(shù)是目前臨床治療混合痔最常用的術(shù)式之一，是治療環(huán)狀混合痔的經(jīng)典術(shù)式，療效確切，但傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)一次只能做3個切口，因?yàn)榄h(huán)狀混合痔病變范圍廣泛，切除過少影響了手術(shù)治療的“根治性”，術(shù)后容易造成痔核殘留、并發(fā)血栓痔和肛緣皮贅形成，所遺留皮橋部分術(shù)后容易水腫，甚至?xí)鹦g(shù)后切口感染等，癥狀容易復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)10%左右;如果切除的組織過多，術(shù)后可伴有一定程度的肛門失禁或肛管狹窄［3］。本術(shù)式改良了傳統(tǒng)的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，按自然分界在肛緣采用微小切口剝離切除外痔結(jié)扎較大內(nèi)痔核，較小的內(nèi)痔以消痔靈注射處理，保留足夠的皮膚黏膜橋，盡量保存肛墊及ATZ區(qū)上皮組織，可防止肛門狹窄的發(fā)生，術(shù)后肛門反射及控便功能恢復(fù)良好;肛緣殘留的痔核采用橫形斷橋，潛行剝離皮下曲張的靜脈團(tuán)、結(jié)締組織，切除冗長的皮贅，橫向縫合吻合皮橋，縫合切口皮膚時，使保留的皮膚黏膜橋緊貼創(chuàng)面、固定于內(nèi)括約肌下緣，解決了皮橋松弛，防止黏膜外翻，符合肛門整形的要求［4］，治療組術(shù)后傷口水腫及痔核殘留并發(fā)癥明顯低于對照組。通過本術(shù)式，既能將環(huán)狀痔核徹底處理，又能保持肛管解剖生理功能，有效解決了臨床治療環(huán)狀混合痔中遇到的難題。

［1］ 喻德洪，楊新慶，黃莚庭.重新認(rèn)識提高痔的診治水平.中華外科雜志，2001，39(38):890．

［2］ 高楓.肛墊的研究進(jìn)展對痔治療的影響．中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2007，11(3):166．

［3］ 趙寶明.正確掌握經(jīng)典痔切除手術(shù).中國臨床醫(yī)生，2005，33(4):6．

［4］ 黃國林.環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎加側(cè)切皮橋吻合術(shù)的臨床觀察.中醫(yī)外治雜志，2005，19(4):24．