顱腦外傷術(shù)后腦梗死診療體會(huì)

韓良波 武金鳳

外傷性腦梗死是指患者顱腦損傷后局部腦血流供應(yīng)改變，組織缺血性以及神經(jīng)功能障礙，創(chuàng)傷性大面積腦梗死占同期顱腦損傷患者的0.75%，占同期重型顱腦損傷患者的2.8%［1］。是顱腦外傷常見(jiàn)并發(fā)癥之一，大多數(shù)癥狀原發(fā)傷表現(xiàn)掩蓋，所以臨床容易漏診，回顧我院2009年1月至2011年12月共收治58例顱腦外傷致大面積腦梗死患者臨床資料，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，全部患者傷后0.5-15 h就診，全部患者術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)腦梗死。患者年齡9～71歲，平均39.7歲。其中男38例，女20例;致傷原因墜落傷11例，車禍傷43例，打擊傷4例。其中廣泛腦挫傷14例，硬膜下血腫并腦挫傷23例，硬膜外血腫17例，腦內(nèi)血腫4例;合并腹腔臟器損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血各5例。哥拉斯格(GCS)評(píng)分:3分7例，4～5分15例，6～8分各15例，9～14分21例。入院時(shí)22例發(fā)生腦疝，雙側(cè)瞳孔散大4例，單側(cè)瞳孔散大18例。在觀察治療期間遲發(fā)顱內(nèi)血腫及腦挫傷、腦水腫致腦疝27例，其中突發(fā)血腫增多16例;多處腦挫傷水腫加重9例;本組術(shù)后意識(shí)好轉(zhuǎn)17例，無(wú)明顯緩解30例，加重11例;無(wú)肢體癱瘓8例，偏癱32例，四肢癱瘓18例，瞳孔回縮16例，瞳孔無(wú)回縮42例;術(shù)后減壓窗壓力均高，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦組織在解除顱內(nèi)占位病變后出現(xiàn)腦組織無(wú)搏動(dòng)、明顯凹陷、彈力差、皺織狀等缺血表現(xiàn)。梗死灶位于額葉18例，枕葉12例，顳葉5例，小腦梗死2例，腦干梗死6例，大腦半球梗死8例，多發(fā)梗死7例。

1.2 治療方法 臨床上患者臨床癥狀輕，患者顱腦CT示梗死灶面積不大，我們應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、脫水劑、鈣離子拮抗劑、低分子右旋糖酐、丹參及促腦細(xì)胞代謝藥物治療，少數(shù)患者應(yīng)用高壓氧倉(cāng)治療;發(fā)現(xiàn)大面積梗死后，應(yīng)用非手術(shù)治療措施外，應(yīng)用CT進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，有手術(shù)指征患者行開(kāi)顱手術(shù)治療。如患者占位現(xiàn)象加重，同時(shí)梗死面積明顯擴(kuò)大，則盡早行開(kāi)顱減壓手術(shù)。其中行顱內(nèi)血腫清除+去大骨瓣減壓30例，行單純?nèi)ゴ蠊前隃p壓18例，行血腫清除+去大骨瓣+顳極切除內(nèi)減壓10例。

2 結(jié)果

經(jīng)積極綜合搶救治療，按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)［2］，58例患者良好10例，中殘19例，重殘17例，死亡12例，

3 討論

我們發(fā)現(xiàn)腦外傷性腦梗死主要發(fā)生原因有:①腦外傷后患者顱內(nèi)低灌注，脂質(zhì)過(guò)氧化損害，自由基反應(yīng)增強(qiáng)，使細(xì)胞通透性改變，導(dǎo)致微血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致腦梗死;基底節(jié)一內(nèi)囊區(qū)特殊的血管走行，外傷情況下血管壁易損傷［3］。②腦挫裂傷以及顱內(nèi)血腫使患者腦組織受壓移位，對(duì)側(cè)腦血管受壓進(jìn)一步發(fā)生腦梗死。③如果患者合并嚴(yán)重組織損傷或長(zhǎng)骨骨折，脂肪滴人血通過(guò)體循環(huán)形成脂肪栓塞造成腦組織梗死。④腦挫裂傷患者腦組織缺血、缺氧與血中自由基含量增加，進(jìn)一步患者血小板聚集及一氧化氮耗竭。一氧化氮是一種新發(fā)現(xiàn)的氣體性神經(jīng)遞質(zhì)，是體內(nèi)重要的擴(kuò)血管物質(zhì)。氧自由基大量產(chǎn)生可導(dǎo)致一氧化氮的耗竭，造成細(xì)胞功能紊亂加重血管損傷從而導(dǎo)致梗死。⑤腦外傷后腦水腫顱內(nèi)壓增高，患者腦血流量減少，血液黏稠度增高以及血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)血栓形成;腦挫裂后釋放組織凝血活酶，激活血漿凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶，使血漿中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，進(jìn)一步患者血小板黏著、聚集，形成血栓，導(dǎo)致梗死;患者腦外傷后鈣離子在腦內(nèi)異常分布加重了腦血管痙攣，加重了腦缺血及壞死。

腦外傷術(shù)后腦梗死綜合治療體會(huì):①術(shù)后早期行腰大池穿刺釋放腦脊液，可以有效的降低局部腦脊液中的含血量，促進(jìn)腦脊液循環(huán)，減輕血管痙攣，可以大大減輕對(duì)腦血管的刺激，改善供血、供氧。如果患者中線結(jié)構(gòu)仍有偏移、腦室縮小、顱內(nèi)壓仍高者，應(yīng)先靜脈滴注甘露醇后再行腰穿。②患者需早期行氣管切開(kāi)，保持呼吸道通暢，維持循環(huán)血量，維持正常腦灌注。早期及時(shí)有效手術(shù)減壓。術(shù)中操作要保護(hù)好重要血管，防止過(guò)多熱燒傷。采用額顳頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣，清除血腫，必要時(shí)需要去除骨片擴(kuò)大修補(bǔ)硬膜。③早期應(yīng)用尼莫地平，可以有效解除腦血管痙攣，防止鈣離子內(nèi)流清除自由基劑，減輕細(xì)胞水腫、變性、壞死，避免引起細(xì)胞膜和血管壁的損傷。

［1］龔鐵逢，李鐵林，段傳志，等.外傷性大面積腦梗死的診斷與治療.腦與神經(jīng)疾病雜志，2002，10(3):157-159，162.

［2］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2002:284.

［3］沈天真，陳星榮.中樞神經(jīng)系統(tǒng)計(jì)算機(jī)體層攝影核磁共振成像(MRI).上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1992:132.