淺談全科醫(yī)師如何管理和干預(yù)社區(qū)高脂血癥

袁寶地

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化改造、建設(shè)的不斷完善和新醫(yī)改的相關(guān)政策出臺(tái)，為社區(qū)“六位一體”服務(wù)功能的更好完成搭建了一個(gè)很好的平臺(tái)，社區(qū)全科醫(yī)師不但要管理好轄區(qū)“高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中”四大慢性病，而且還要管理和干預(yù)好與這“四大”慢性病息息相關(guān)的“高脂血癥”患者，以提高社區(qū)慢性病規(guī)范管理率和達(dá)標(biāo)率，最大限度地減少心腦血管疾病的發(fā)生和死亡的危險(xiǎn)。一直以來(lái)，社區(qū)全科醫(yī)師和患有“四大”慢性病的患者，對(duì)于“高脂血癥”均不夠重視。對(duì)此，社區(qū)全科醫(yī)師在管理“四大”慢性病的同時(shí)，也應(yīng)該引起“高脂血癥”管理的重視。

1 管理

1.1 全科醫(yī)師必須出色高效地勝任有效治療者、服務(wù)協(xié)調(diào)者、居民健康的理財(cái)者、健康管理者、醫(yī)療保險(xiǎn)守門(mén)人等職責(zé);具備醫(yī)療保健提供、保健方案決策、健康知識(shí)傳播、社區(qū)健康倡導(dǎo)和健康資源管理等能力。

1.2 全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)完成基本醫(yī)療和慢性病患者管理質(zhì)量的主要衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)成員，應(yīng)該充分利用現(xiàn)有的各種醫(yī)療資源，檢出轄區(qū)高脂血癥的人群，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后，納入常規(guī)管理。

1.3 全科醫(yī)師應(yīng)轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)觀(guān)念和服務(wù)模式，以“人的健康為中心”，應(yīng)與患者進(jìn)行“一對(duì)一”的健康問(wèn)題溝通，無(wú)論“高脂血癥”患者有無(wú)“四大”慢性病均應(yīng)納入社區(qū)管理，當(dāng)然對(duì)于患有“四大”慢性病并有“高脂血癥”的人群應(yīng)該納入重點(diǎn)慢性病規(guī)范化管理，根據(jù)相關(guān)指南，規(guī)范管理，治療達(dá)標(biāo);對(duì)于單純“高脂血癥”的人群，也要進(jìn)行綜合評(píng)估和管理。在開(kāi)始服用降脂藥物和非藥物干預(yù)4～6周時(shí)，必須進(jìn)行治療后的第一次腎功能、肝功能、肌酸激酶及血脂的復(fù)查，以便了解肝、腎功能及降脂藥物的治療情況，如果肝、腎功能正常，高脂血癥治療有效，可納入一般管理-定期隨訪(fǎng)、達(dá)標(biāo)、維持。

1.4 全科醫(yī)師必須要有全科的服務(wù)意識(shí)和健康管理能力，不斷修正和提高“高脂血癥”的管理方式，為改變高脂血癥的“三低”:低知曉率、低治療率和低控制率的現(xiàn)象，全科醫(yī)師有著與專(zhuān)科醫(yī)師不同的得天獨(dú)厚的條件和義不容辭的責(zé)任。

2 干預(yù)

2.1 改變生活方式 戒煙、減肥、進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，勤于用腦，人的大腦只有體重2%，卻在消耗人體20%的熱量，勤于用腦(尤其是老年人)將有利于減少體內(nèi)脂肪堆積，有利于降低血脂。

2.2 控制飲食 ①膽固醇偏高的高脂血癥患者，應(yīng)限制膽固醇、飽和脂肪酸含量高的食物，同時(shí)，增加不飽和脂肪酸的攝入，用植物油代替豬油;肉類(lèi)的攝入量要適當(dāng);每日不超過(guò)一只或少于一只蛋黃;膳食中膽固醇含量不宜超過(guò)300 mg/d。少吃后不吃肥肉、奶油和巧克力。②對(duì)以甘油三酯增高為主的高脂血癥患者，應(yīng)限制總熱量的攝入。控制進(jìn)食總量，保持體重在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。③主食應(yīng)以谷類(lèi)為主，粗細(xì)搭配，多吃新鮮蔬菜、水果和豆制品，適量飲茶，多吃大蒜。

2.3 藥物治療 經(jīng)過(guò)調(diào)整飲食和改善生活方式3～6個(gè)月，如果血漿膽固醇、甘油三酯、LDL-c水平仍明顯異常，或者患者血脂水平很高或伴有冠心病，高血壓及危險(xiǎn)因素，則應(yīng)該服用藥物進(jìn)行治療。目前使用的降血脂藥物主要有他汀類(lèi)、貝特類(lèi)和中藥治療。他汀類(lèi)抑制膽固醇合成，主要用于以總膽固醇升高為主?；旌闲透咧Y，即膽固醇和甘油三酯同時(shí)升高;貝特類(lèi)用于以甘油三酯升高為主。他汀類(lèi)明顯降低血清低密度脂蛋白膽固醇濃度，同時(shí)輕中度降低甘油三酯以及輕度升高高密度脂蛋白膽固醇水平，療效肯定。中成藥，如脂必妥、血脂康。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道近年來(lái)臨床研究證明，許多種中藥都具有降低血脂的作用，如草決明、澤瀉、何首烏、蒲黃、山楂、大黃、紅花、銀杏葉、虎杖、月莧草、茵陳、麥芽等。但應(yīng)根據(jù)患者的情況，辯證施治。

2.4 不宜進(jìn)行降膽固醇治療的人群 并不是所有的高脂血癥患者都可以進(jìn)行降脂治療，有下列人群不宜降脂治療:首先，活動(dòng)性肝炎的患者不宜使用降膽固醇藥物，因?yàn)檫@類(lèi)降脂藥物在肝臟代謝，可加重肝臟的損害。其次，懷孕或哺乳期婦女不宜使用降膽固醇藥物，因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化是慢性過(guò)程，所以妊娠期停用降脂藥物對(duì)治療原發(fā)性高膽固醇血癥的遠(yuǎn)期效果影響甚少;而且，膽固醇及其生物合成途徑的其他產(chǎn)物是胎兒發(fā)育的必需成分，包括，類(lèi)膽固醇和細(xì)胞膜的合成。他汀類(lèi)降脂藥物在降低膽固醇生物合成的同時(shí)，也減少了膽固醇生物合成通路的其他產(chǎn)物。所以孕婦服用這類(lèi)降血脂類(lèi)藥物可能有損于胎兒。降血脂藥物及其代謝產(chǎn)物是否經(jīng)人乳分泌，目前還缺乏研究。因此哺乳期婦女不宜服用降脂藥物。最后，必須強(qiáng)調(diào)，并非所有的冠心病患者都適合進(jìn)行降低膽固醇的治療，70歲以上高齡的老年患者，慢性充血性心力衰竭、癡呆、晚期腦血管疾病或活動(dòng)性惡性腫瘤的患者，都不宜采取降脂治療。

全科醫(yī)師要不斷學(xué)習(xí)“四大”慢性病及“高脂血癥”的相關(guān)指南，在遵循指南的同時(shí)，必須注意“個(gè)體化的藥物與非藥物綜合干預(yù)”，提高患者的依從性和安全性，降低醫(yī)療費(fèi)。要對(duì)“健康的四大基石”內(nèi)涵融會(huì)貫通，并且在社區(qū)內(nèi)利用板報(bào)等形式向居民宣傳，使居民有獲得科普健康知識(shí)的渠道，提高居民對(duì)“高脂血癥”與“高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中”等慢性病之間關(guān)系的認(rèn)識(shí)，以達(dá)到綜合干預(yù)。