一例肺癌骨轉(zhuǎn)移病人的疼痛治療體會

張謙

(河南省安陽市第六人民醫(yī)院疼痛二科 河南安陽 455000)

患者張丹丹,女,25歲,主訴:“多發(fā)性骨關(guān)節(jié)疼痛伴咳痰1年余”來我疼痛科就診,患者消瘦、消耗體質(zhì)、慢性病容、精神差、飲食差、睡眠差、大便干結(jié)、進行性消瘦、骨盆及骶髂關(guān)節(jié)疼痛劇烈。入院診斷:“左肺腺癌,廣泛骨轉(zhuǎn)移”。

1 臨床資料

一般情況差,頭顱發(fā)育正常,五官端正,面部皮膚粗糙,色素沉著,頸軟,無抵抗,心肺聽診無異常,腹軟,舟狀腹,無壓痛,反跳痛,左下腹部可觸及一大約6cm×7cm大小包塊,可移動,無壓痛。脊柱生理彎曲存在,胸腰椎壓痛、叩擊痛明顯。肛門及外生殖器未查,四肢發(fā)育正常,多發(fā)性骨關(guān)節(jié)疼痛,腰骶部,雙下肢為重,關(guān)節(jié)活動可。

2 病史情況

患者2009年1月無明顯誘因出現(xiàn)多個部位骨關(guān)節(jié)疼痛,胸腰椎、骨盆、骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、以骨盆及雙下肢為重,疼痛較劇烈,嚴重時可引起全身僵直,肌張力增高,腰部活動受限。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“強直性脊柱炎”,給予中西結(jié)合治療,口服中藥,效果差,2009年3月31日到北京友誼醫(yī)院就診,查胸部CT發(fā)現(xiàn)“左上肺葉病灶”進一步查支氣管鏡及病理活檢后示:“左肺腺癌”。2009年6月23日因骶髂部疼痛到廣安門醫(yī)院查雙髖關(guān)節(jié)MRI示:雙側(cè)髖臼、坐骨,左側(cè)恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié),右側(cè)髂骨、右側(cè)股骨頭、股骨干多發(fā)異常信號影。診斷為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。2009年8月4日于北京積水潭醫(yī)院接受肺癌化療,連續(xù)5個療程。現(xiàn)患者多發(fā)性骨關(guān)節(jié)疼痛,以腰骶部為重,持續(xù)性劇烈疼痛,疼痛為針刺樣,刀割樣疼痛,嚴重影響生活,夜間疼痛加劇,影響睡眠,VAS評分:10分。每日必須服用鹽酸羥考酮控釋片止痛,每日用量為:400mg,q12h(40片)。疼痛方可緩解。為求進一步緩解疼痛,入住宣武醫(yī)院疼痛科。

3 診斷

根據(jù)患者及家屬描述,患者癥狀及體格檢查,以及MRI、骨掃描等檢查提示。診斷為:左肺腺癌,廣泛骨轉(zhuǎn)移。建議行微創(chuàng)神經(jīng)介入鎮(zhèn)痛術(shù),患者及父母同意并簽字。

治療過程:入科后完善各項入院檢查,做好術(shù)前準備,術(shù)前提示:血色素:76g/L,余檢查結(jié)果無明顯異常。請示上級醫(yī)師后于2010年4月30日上午,在C臂下局麻行:微創(chuàng)神經(jīng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)?；颊呷∽髠?cè)臥位,穿刺點為L5～S1棘突間隙,穿刺硬膜外成功后,導(dǎo)入帶鋼絲硬膜外導(dǎo)管20cm,注射造影劑歐乃派克3mL,見硬膜外前間隙歐乃派克擴散良好,擴散范圍理想L1～S1,神經(jīng)根袖充分顯影,固定硬膜外導(dǎo)管,自穿刺點向右側(cè)髂腹股溝區(qū)作皮下隧道,將硬膜外導(dǎo)管從皮下隧道引至右側(cè)髂腰部,縫合固定導(dǎo)管,給沖擊量(0.5%利多卡因+曲安奈德10mg+生理鹽水,共10mL),接駝人微電腦自控鎮(zhèn)痛泵(2%利多卡因50mL+嗎啡100mg+地塞米松2mg+慶大霉素4萬單位+生理鹽水,總量250mL),泵速設(shè)定為:每小時5mL,自控為每60min追加一次5mL鎮(zhèn)痛液,術(shù)后常規(guī)抗炎治療,當(dāng)天晚查房,患者訴疼痛明顯減輕,可以不再口服鹽酸羥考酮控釋片。術(shù)后疼痛控制良好,患者精神,飲食,睡眠均明顯改善,一直未口服鎮(zhèn)痛藥物,術(shù)后定期更換鎮(zhèn)痛泵及藥液,嚴格無菌操作,避免感染發(fā)生,患者生命體征平穩(wěn),血色素恢復(fù)到93g/L,病人生活狀況大為改善。

4 討論

癌性疼痛,或稱晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在此階段,患者身心處于相當(dāng)?shù)耐纯嘀?相當(dāng)多的患者不是直接死于癌癥,而是死于嚴重疼痛。癌性疼痛已被認為是一種疼痛性疾病。

藥物治療是解除癌痛的主要手段,正確選擇藥物,合適的給藥途徑,個體化的正確劑量,規(guī)律性的間隔時間等是癌痛藥物治療的重要原則。強阿片類止痛藥以嗎啡、鹽酸羥考酮控釋片為代表?；颊邚埖さっ咳辗名}酸羥考酮控釋片止痛,每日用量為:400mg,q12h(40片)。長期大劑量應(yīng)用第一可以產(chǎn)生全身各臟器嚴重的毒副作用。第二消耗資金。所以不得不考慮其它控制癌痛的方法。微創(chuàng)神經(jīng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)是治療頑固性癌性疼痛的一種有效的治療方法。

在嚴格應(yīng)用“三階梯藥物治療方案”后,仍有劇烈疼痛,或因不能進食,有藥物禁忌,不能耐受鎮(zhèn)痛藥等原因,無法充分接受“三階梯方案”的治療,稱為頑固性癌痛或難治性癌痛,是微創(chuàng)神經(jīng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)的適應(yīng)癥。微創(chuàng)神經(jīng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)為控制慢性癌痛提供了一條極好的途徑,在影像設(shè)備引導(dǎo)下治療顯著提高了安全性?？傊?癌痛患者常忍受著身體的和精神的痛苦,他們常因治療方法的不合適而困擾,希望奇跡的發(fā)生。微創(chuàng)神經(jīng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)為控制慢性癌痛提供了一條極好的途徑。微創(chuàng)神經(jīng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)的成功有賴于患者的理解和合作以及醫(yī)生的經(jīng)驗和操作技術(shù)。

[1]宋文閣.實用臨床疼痛學(xué)[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2008;10,523～537.

[2]譚冠先.疼痛診療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1,120～124.

[3]張立生.現(xiàn)代疼痛學(xué)[M].石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,1999:3,595～603.

[4]倪家驤.癌痛的介入治療[J].全國第五節(jié)微創(chuàng)介入治療學(xué)習(xí)班,2010(5).

[5]張達穎.中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會第四屆全國疼痛科主任峰會,2009(6).

[6]嚴相默,臨床疼痛學(xué)·修訂版[M].延吉:延邊人民出版社,1996:209～220.

[7]劉延青.頸腰痛介入治療學(xué)[M].河南:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2008.

[8]中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.臨床疾病診斷依據(jù)治療好轉(zhuǎn)標準[S].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:89～90.