食管支架在食管疾病治療中的應(yīng)用進(jìn)展

賈秋紅 劉福建

食管支架的應(yīng)用是食管癌治療不斷探索的產(chǎn)物，雖然早期食管癌手術(shù)可以完全切除，但是由于早期食管癌癥狀不明顯，大多數(shù)患者在晚期出現(xiàn)食管梗阻癥狀時才就診，此時部分患者已失去了手術(shù)時機，因此如何解決晚期食管癌患者的進(jìn)食問題，改善其晚期的生活質(zhì)量，成為臨床醫(yī)師著手解決的問題。近幾十年來，腔內(nèi)支架術(shù)發(fā)展很快，并且已成為部分晚期食管癌患者緩解癥狀最常用的治療方式。1955年，Coyas與Triboulet-Piton首次報道了在食管插管中使用塑料導(dǎo)管;1956年，Mousseau與Barbin發(fā)展了牽引技術(shù)，1959年，Celestin使該技術(shù)得到了擴展。1978年，Atkinson等發(fā)明了一種在內(nèi)窺鏡下置入的塑料導(dǎo)管，也稱為改良的Celestin導(dǎo)管，該導(dǎo)管可以大大降低并發(fā)癥，從而避免了開腹手術(shù);1983年，F(xiàn)imberger報道了一種在內(nèi)窺鏡下可擴張的金屬螺旋導(dǎo)管置入術(shù)，用于緩解惡性食管梗阻。自從首次報道自膨式金屬支架(self-expanding met allic stent，SMEM)以來，其經(jīng)過多次改良后，到20世紀(jì)90年代，自擴式金屬支架已經(jīng)取代塑料支架，越來越多地用于治療食管癌，并取得了一定的臨床療效，且隨著技術(shù)的革新改進(jìn)，1991年，韓國的Song等將金屬食管支架表面被以硅酮膜后，支架的應(yīng)用也變得越來越廣，現(xiàn)在支架已廣泛應(yīng)用于良惡性食管狹窄、食管瘺口的修補等食管疾病，早期的金屬無覆膜支架因其出血、穿孔等多種并發(fā)癥，現(xiàn)已基本退出臨床應(yīng)用，目前所用食管支架的類型可謂多種多樣的?，F(xiàn)就食管支架的類型和食管支架在食管疾病治療中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 食管支架的類型

1.1 不銹鋼金屬支架 屬于這一類的支架主要有Wallstent支架及Z型支架等，前者是由不銹鋼合金絲構(gòu)成網(wǎng)眼狀結(jié)構(gòu)，此種支架抗外壓力強，不易變形，但是釋放時應(yīng)精確定位，釋放后無法調(diào)整位置和回收，針對食管下段及賁門的特殊結(jié)構(gòu)設(shè)計有Flamingo Wallstent支架。Z型支架國內(nèi)已廣泛應(yīng)用，此類支架的不銹鋼絲呈“Z”形排列，支撐力強，鋼性骨架之間采用軟連接，支架質(zhì)感柔軟，具有良好的縱向順應(yīng)性，可以適應(yīng)彎曲變形的病變部位。支架在骨架內(nèi)外覆有高強度醫(yī)用硅橡膠薄膜，使腫瘤組織不易長入，并可耐腐蝕，且上下口有較軟的硅膠裙邊以減少對組織機械性刺激，減少支架再狹窄的發(fā)生，因支架上端安裝有回收線，放置后可回收，可用于良性狹窄的治療。

1.2 記憶金屬支架 鎳鈦記憶金屬有良好的形狀記憶功能和優(yōu)良的彈性，在4℃以下時，可任意縮小變形而無彈性，隨著溫度的升高，支架逐漸恢復(fù)彈性，發(fā)揮持久擴張作用。支架與組織生物容性好，擴張后的支架與病變組織之間保持良好的順應(yīng)性并可維持較好的徑向張力;另外，支架的柔軟性好，患者的異物感較輕，放置后可回收。

1.3 聚酯塑料支架 Polyflex塑料食管支架在美國、德國多家公司生產(chǎn)，國外應(yīng)用較多。此種支架采用聚酯塑料編制網(wǎng)眼，內(nèi)覆硅酮膜。支架上口開口較大，呈喇叭口狀，以減少移位，支架中段及遠(yuǎn)端開口內(nèi)徑相同。鋇線置于支架兩端及中間以利于X-ray檢查定位，為方便內(nèi)鏡下檢查對應(yīng)鋇線位置支架采用藍(lán)色標(biāo)記。此種支架可回收，支架兩端息肉形成再狹窄的幾率較小，但是移位發(fā)生率較高。

2 食管支架在食管疾病治療中的應(yīng)用

2.1 食管支架置入的操作方法 食管支架置入可在X-ray引導(dǎo)下進(jìn)行，也可在胃鏡直視下進(jìn)行，兩種方法都安全有效。首先應(yīng)用X-ray和/或胃鏡對食管疾病患者進(jìn)行常規(guī)檢查，了解病變的部位、狹窄程度和長度。對病變狹窄明顯者，可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，應(yīng)用Savary-Gilliard探條擴張器或擴張球囊進(jìn)行擴張，使病變狹窄部位擴張至內(nèi)徑11～15 mm，胃鏡下測量病變上、下緣距門齒距離及病變長度，然后退出胃鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，插入推送器和支架，到達(dá)預(yù)定位置后逐漸將支架釋放到食管狹窄部位，然后退出推進(jìn)器和導(dǎo)絲，最后通過X-ray或胃鏡觀察支架安置是否正確。在支架置入前，應(yīng)精確計算狹窄病變的長度，選擇與之相適應(yīng)的支架，一般以超過狹窄段上下緣各2 cm左右為宜。高位食管狹窄宜采用套裝拉線支架，如遇并發(fā)癥，容易取出支架。對于病變已累及賁門的患者，宜選用支架下端裝有抗反流瓣膜的支架，減少胃食管反流。對于食管-氣管瘺的患者，宜選擇帶膜的食管支架。良性食管瘺無食管狹窄除不需要進(jìn)行食管擴張外，余操作同上。

2.2 食管支架在食管癌治療中的應(yīng)用 食管支架最初的研制目的就是解決不能手術(shù)治療的食管癌性狹窄，重建通道，解決患者的營養(yǎng)問題，提高晚期食管癌患者的生活質(zhì)量，近年來，食管支架置入術(shù)得到廣泛的臨床應(yīng)用，其操作簡單，一次置入成功率為90%～95%，近期能夠很快緩解患者吞咽困難癥狀，總有效率可達(dá)86% ～94%[1]。食管內(nèi)支架不但具有擴張、支撐食管狹窄的作用，同時通過機械的擠壓使該處癌組織的血供受到限制，從而減緩其發(fā)展。對于高位食管癌，因咽喉下段和食管入口區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)特殊，支架置入時對位置的選擇要求相當(dāng)精確，當(dāng)病變距門齒20 cm時，常常被認(rèn)為是支架置入的相對禁忌證。近來國內(nèi)報告了25例高位食管癌(狹窄上端達(dá)胸廓入口處或以上)患者，支架置入過程全部順利，22例術(shù)后僅有局部輕度疼痛不適和異物感，一周后癥狀逐漸減輕和消失，作者認(rèn)為食管支架上端應(yīng)以頸7椎體平面為最高界限[2]。Choi EK等對16例頸段食管狹窄患者研究顯示，在支架置入后，盡管早期平均吞咽困難積分明顯下降，但是所有患者異物感明顯，4例因疼痛而取出支架，4例最后行胃造瘺術(shù)，作者認(rèn)為在頸段食管狹窄患者，支架置入術(shù)的耐受性差和并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。

隨著支架技術(shù)的發(fā)展，覆膜支架的產(chǎn)生，食管支架已越來越多的應(yīng)用于食管癌所致的各種食管瘺如食管縱隔瘺、食管氣管瘺等的封堵，食管癌合并氣管瘺、縱隔瘺患者應(yīng)盡早施行食管支架置入術(shù)，對于合并食管氣管瘺、食管縱隔瘺的患者，經(jīng)置放覆膜支架后，造影顯示瘺口被堵塞，嗆咳、吞咽困難癥狀消失，肺及縱隔內(nèi)感染經(jīng)抗炎治療后較容易控制，近期療效滿意。Baltayiannis N等對16例患者置入覆膜支架后，全部患者瘺管堵塞，30 d死亡率為0[4]，但是對合并嚴(yán)重感染者應(yīng)慎重，覆膜支架封堵瘺口使膿腫得不到引流，可直接導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥及敗血癥而死亡。對食管癌累及氣管，致使呼吸困難者，可安裝食管氣管雙支架，中位生存期可達(dá)到99 d[5]。

近年來，有學(xué)者將放射性粒子安裝在食管支架上而制成新型支架，并已有動物實驗以及臨床應(yīng)用[6]報道其可行性及安全性。在Guo等的報道中，將53例病例分為兩組，27例放置放射性支架作為治療組，26例放置普通支架作為對照組，結(jié)果1個月時兩組吞咽障礙評分都顯著改善，但2個月時放射性支架組吞咽評分明顯好于對照組，且放射性支架組患者的平均生存時間及生存時間中位數(shù)分別達(dá)到8.3個月及7個月，較對照組的3.5個月及4個月，均存在顯著性差異(P＜0.05)，由此可見，放射性食管支架具有雙重療效，支架的機械支撐作用，能迅速緩解患者的吞咽困難癥狀，之后放射性粒子隨支架置于腫瘤表面，持續(xù)放射出的射線，能直接殺滅腫瘤細(xì)胞，起到了一定的放療作用，能夠在一定程度上延長患者的生存時間，雖然小規(guī)模的臨床對照研究顯示放射性支架的安全性和有效性，但是大規(guī)模、多中心的臨床實驗仍有待進(jìn)行[6-7]。

2.3 食管支架在食管良性疾病治療中的應(yīng)用 食管支架最初用于食管癌的姑息治療，以提高晚期食管癌的生活質(zhì)量;而以往采用的食管支架置放一段時間后，由于支架出入口處裸露的金屬絲刺激致支架上緣或/和下緣出現(xiàn)黏膜增生及狹窄，經(jīng)反復(fù)擴張、局部高頻電灼、激光灼除增生組織等均無法根治這種增生和狹窄，非手術(shù)手段也無法取出支架，而不得不尋求外科治療，給患者造成了更多的痛苦和沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，由此以往國內(nèi)外文獻(xiàn)均認(rèn)為食管良性疾病應(yīng)慎用或禁用支架治療。但隨著基礎(chǔ)研究及臨床治療的深入，各種新型支架也逐步走入臨床，尤其全覆膜可取出支架治療食管良性狹窄及封堵瘺口已在國內(nèi)外廣泛開展，并成為治療食管良性狹窄及封堵瘺口的有效手段。

王志強等[8]使用全覆膜可取出金屬支架治療難治性食管狹窄者6例，結(jié)果無一例發(fā)生支架端口黏膜增生、支架再狹窄，均經(jīng)內(nèi)鏡成功取出，支架置入時間最短7 d，最長達(dá)12個月。徐雷明等[9]使用臨時食管支架治療10例小兒食管化學(xué)性損傷狹窄，平均緩解時間＞11個月。胡大勇等[10]使用可回收食管加膜支架治療食管賁門失弛緩癥9例，結(jié)果無一例發(fā)生支架移位、支架再狹窄，支架置入時間18 d后，順利取出支架，隨訪18個月，所有患者均未出現(xiàn)吞咽困難。程宏忠等[11]應(yīng)用臨時性食管全覆膜抗返流支架治療18例賁門失弛緩癥，隨訪11～38個月未見復(fù)發(fā)，近期療效確切。以上報道表明食管支架治療食管良性狹窄近期療效確切，但遠(yuǎn)期療效如何還有待進(jìn)一步的研究和探討。

劉煜等[12]使用帶膜可回收支架置入治療8例自發(fā)性食管破裂，取得了良好的效果，全組無死亡病例，全部治愈出院。帶膜可回收食管支架置入術(shù)封堵治療良性食管瘺，創(chuàng)傷少，療效確切，逐漸被應(yīng)用于臨床，并有取代傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療趨勢[13-15]。

2.4 食管支架置入術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理

2.4.1 胸痛 由于支架的擴張及狹窄段食管的肌層撕裂，大多數(shù)患者有胸痛不適。食管縱隔瘺胸痛較輕，而食管狹窄患者胸痛相對較重;“Z”型支架支撐力較大，順應(yīng)性較差，胸痛癥狀較重，而編織支架緩慢張開，支架對食管壁緩慢撕裂，胸痛癥狀相對較輕。經(jīng)對癥治療大部分患者癥狀緩解消失。

2.4.2 支架移位 全覆膜食管支架與食管壁摩擦力小，容易移位，文獻(xiàn)報道一般為10%。吻合口狹窄病變和食管縱隔瘺容易發(fā)生早期移位，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為75%[16];食管瘢痕狹窄、賁門失馳緩癥，支架對食管擴張成形，狹窄解除后也會發(fā)生支架移位，其發(fā)生率較前者低，且移位發(fā)生較晚。

2.4.3 食管再狹窄 支架置入后再狹窄是食管支架植入術(shù)后最常見的并發(fā)癥，除癌組織增生堵塞所致外，炎性再狹窄也占一定的比例。目前認(rèn)為炎性再狹窄主要是因為食管局部組織在食管異物的刺激下發(fā)生的慢性炎癥所致，炎性細(xì)胞之間通過細(xì)胞因子和生長因子等其他化學(xué)物質(zhì)相互作用，最終引起毛細(xì)血管增生和成纖維細(xì)胞的活化、增生、分泌大量的膠原纖維，之后間質(zhì)脫水形成瘢痕而引起局部狹窄。對此可以在瘢痕組織形成過程中采取相應(yīng)的措施來阻止或延緩病程的發(fā)展，減少食管支架置入術(shù)后再狹窄的發(fā)生率，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量[17]。程英升[18]等[17]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)支架置入后 1周，食管黏膜發(fā)生輕微炎性壞死，4周缺血壞死最明顯，12～16周以上纖維組織增生更為明顯，是狹窄率高發(fā)期。因此支架取出時間應(yīng)在置入后的2～3個月內(nèi)，此時食管壞死穿孔、再狹窄率均較低。但也有學(xué)者通過個體化設(shè)計，應(yīng)用全覆膜可取出金屬支架治療難治性食管良性狹窄，支架置放時間最長可達(dá)12個月[18]。支架取出后病變段的再狹窄與支架對食管壁的損傷、纖維瘢痕組織過度增生、食管狹窄彈性回縮及病變類型有關(guān)。食管化學(xué)性燒傷、炎性瘢痕性狹窄的患者再狹窄率較食管吻合口狹窄患者高，結(jié)腸代食管等外科手術(shù)是有效的治療措施。同時由于食管蠕動時與支架端的剪切力作用和支架端對食管壁的壓迫作用等原因，支架兩端尤其是支架的上端隨著纖維組織的增生，也會產(chǎn)生局限性狹窄，這種環(huán)形狹窄球囊擴張即可解除。

2.4.4 嚴(yán)重感染 食管縱隔瘺的致命危害是持續(xù)而嚴(yán)重的感染，死亡率達(dá)50%。覆膜支架封閉瘺口，應(yīng)在有效的抗菌治療和充分引流的基礎(chǔ)上進(jìn)行，否則縱隔死腔的膿液不能排除，會進(jìn)一步加重感染。韓新巍等[19]應(yīng)用食管覆膜內(nèi)支架和經(jīng)鼻經(jīng)食管引流裝置治療食管縱隔瘺，既能封閉瘺口又能對縱隔膿腫充分引流、沖洗、消炎，取得了較好的效果。

2.4.5 其他并發(fā)癥 支架對食管壁壓迫，引起食管壁水腫、壞死、穿孔，甚至是大出血，食管支架置入后對氣管嚴(yán)重壓迫致呼吸困難等并發(fā)癥較少，但其后果嚴(yán)重，應(yīng)注意觀察及時處理;食管下段病變和賁門失弛緩癥的患者，應(yīng)放置防反流支架，同時口服馬丁啉等胃動力藥和制酸劑。

總之，食管支架置入術(shù)已成為治療食管惡性狹窄及封堵瘺口的有效手段，放射性支架在臨床的應(yīng)用，不但起到姑息治療的作用，同時也起到一定的殺傷腫瘤細(xì)胞的作用，從而可適當(dāng)?shù)匮娱L患者的生存期，但是其確切療效和其會不會加重組織損傷而使出血、穿孔的發(fā)生率增加尚有待進(jìn)一步研究。雖然多種食管支架已用于食管良性疾病的治療，也取得了一定的治療效果，但是臨床仍存在較多的并發(fā)癥，因此食管良性病變，放置支架應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，并掌握好支架取出時機，針對病變類型選擇合適的支架，并注意防治并發(fā)癥。

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