內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)治療膽總管結(jié)石的手術(shù)配合

鄺敏亨

內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是近年來發(fā)展起來的一項醫(yī)療微創(chuàng)新技術(shù)，是當(dāng)前輔助診斷和治療胰膽管疾病的一種重要的方法之一。我科2011年1月至12月全年采用ERCP治療膽總管結(jié)石31例，現(xiàn)總結(jié)治療經(jīng)驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例患者中男12例，女19例，年齡32～80歲。其中單發(fā)結(jié)石20例，多發(fā)結(jié)石11例，直徑＞15 mm者9例，直徑＜15 mm者22例。

1.2 治療方法 患者口服利多卡因膠漿后取左側(cè)俯臥位，到達十二指腸降部后拉直鏡身，即可尋找到十二指腸縱皺襞，從而尋找到乳頭，用切開刀選擇性的插入膽總管(如插管困難則可改用針狀刀行預(yù)切開后再插管)，注入造影劑，明確結(jié)石部位、大小、數(shù)目等，使用切開刀于向時鐘11～12點方向切開乳頭括約肌，切開長度根據(jù)結(jié)石大小及乳頭形態(tài)決定。

根據(jù)造影結(jié)果選擇治療措施:①直徑＜1 mm結(jié)石可直接插入取石網(wǎng)籃進行取石。②直徑＜8 mm者需先進行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)后再將取石網(wǎng)籃進行取石。③直徑＞15 mm者需進行EST大切開后，先用取石網(wǎng)籃不能取出者，插入碎石網(wǎng)籃機械碎石后再取石。④如結(jié)石數(shù)量過多，或患者情況不允許長時間操作，可放置鼻膽引流管后分次進行。取石結(jié)束后，需用球囊拖拉造影證實有無結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

31例中順利插管并取石30例，碎石后取石10例，插管困難而選擇針狀刀預(yù)切開后順利插管并取石15例，失敗1例。

失敗1例為結(jié)石過大導(dǎo)致網(wǎng)籃無法套住而放棄手術(shù)轉(zhuǎn)外科治療。31例中手術(shù)后出現(xiàn)一過性淀粉酶升高5例，引起胰腺炎1例，均經(jīng)內(nèi)科保守治療治愈出院，所有患者未出現(xiàn)急性化膿性膽管炎、大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

ERCP是將電子十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸大乳頭，插入塑料導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰膽管、膽管樹結(jié)構(gòu)、結(jié)石大小和數(shù)目，直觀地觀察到乳頭的形態(tài)。ERCP對于膽總管結(jié)石診斷的敏感性和特異性分別為92%和97%，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。不過由于做ERCP時患者比較痛苦，所以現(xiàn)在一般都用MRI替代ERCP來作出診斷。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，單純診斷性ERCP逐漸被治療性ERCP所取代，并成為一種專門的膽胰疾病微創(chuàng)治療技術(shù)。治療性ERCP包括內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、網(wǎng)籃或氣囊取石術(shù)、碎石術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)及膽管支架置入術(shù)等。

對于小結(jié)石，可一次取盡，但對于＞1 cm的大結(jié)石可先用碎石籃網(wǎng)取石，若取石困難則再用碎石器碎石后取出。由于不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時間也大大縮短，從而深受患者歡迎。在手術(shù)過程中因各種原因?qū)е虏骞芾щy或使用弓形切開刀在體位、進鏡深度、乳頭形狀改變及切開刀插入方向等因素改變后致使切開困難，繼而選擇針狀切開刀預(yù)切開再插管，針狀切開刀可以有效的控制切開的方位和速度，如切割不全可立即電灼止血，這樣可以大大縮短手術(shù)時間，減輕患者痛苦(針狀切開刀須由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生操作，可以減少出血和穿孔的并發(fā)癥)。

對于＞15 mm的結(jié)石用機械碎石等方法，成功率可達到85%～100%。但對于原發(fā)結(jié)石則使用EST取石術(shù)，因使用EST取石術(shù)后乳頭開口擴大，小結(jié)石可自然排出，無需再次手術(shù)。本組5例患者年齡大于70歲并伴有高血壓等基礎(chǔ)疾病，1例患者因復(fù)發(fā)性結(jié)石多次行膽總管剖開取石后出現(xiàn)膽總管狹窄等并發(fā)癥不宜再行外科手術(shù)，而選擇ERCP治療均成功取石。在31例患者中發(fā)生并發(fā)癥胰腺炎的患者僅為1例，并發(fā)癥率僅3%針狀刀預(yù)切開不僅能縮短手術(shù)時間還能降低因反復(fù)插管所引起胰腺炎等并發(fā)癥。本組出現(xiàn)1例并發(fā)胰腺炎者，經(jīng)過保守治療治愈出院。ERCP+EST治療膽總管結(jié)石是一項安全、有效的微創(chuàng)技術(shù)，對于膽總管結(jié)石、膽囊切除術(shù)后合并膽總管結(jié)石無疑是首選的治療方法。

[1]吳傳良，李遠美，萬成樂，等.ERCP在膽管疾病診斷與治療中的應(yīng)用.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(14):71-78.