2型糖尿病患者的合理化管理

馮偉 陳江

2型糖尿病患者的合理化管理

馮偉 陳江

目的 探討2型糖尿病患者的有效管理預防并發(fā)癥。方法 將糖尿病患者進行規(guī)范監(jiān)管，指導患者配合治療，定期隨診，在不同時段進行相關(guān)檢查，早期干預預防并發(fā)癥的發(fā)生;對已經(jīng)發(fā)生的并發(fā)癥及時進行治療，做好三級預防。結(jié)果 糖尿病患者早期介入科學跟蹤監(jiān)管，減少并發(fā)癥的發(fā)生和控制已發(fā)生的并發(fā)癥，阻止病情發(fā)展，提高生存質(zhì)量。論結(jié)早期系統(tǒng)干預對防治糖尿病并發(fā)癥有極其重要意義。

2型糖尿病;定期復診;輔助檢查;跟蹤管理

糖尿病是繼高血壓病導致心腦腎疾病的另一個獨立病因，是嚴重威脅人們健康的疾病之一。因其病因復雜，并發(fā)癥的發(fā)病機制仍不十分清楚，預防并發(fā)癥的措施滯后，使該類患者在毫無征兆的情況下出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，導致治療效果不佳，甚至出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而危及生命。臨床中常發(fā)現(xiàn)患者不主動復診，即使復診也只是簡單檢測血糖而不愿意做其他與糖尿病相關(guān)的檢查:一是基層缺乏?？漆t(yī)生隊伍，大內(nèi)科醫(yī)生的糖尿病專科水平有限、不能系統(tǒng)指導患者治療和預防并發(fā)癥;二是患者對糖尿病的危害性缺乏認識，不知道發(fā)生什么樣的并發(fā)癥和發(fā)生并發(fā)癥后會有怎樣的后果，心存僥幸，不主動按照醫(yī)囑參與治療和防范。本文討論如何采取追蹤監(jiān)督和合理的管理措施，指導患者在不同時期進行相關(guān)項目檢查，提前預防并發(fā)癥，或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時采取有效措施阻止病情進一步發(fā)展。

1 血糖

血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)［1］。血糖異常包括餐前血糖和葡萄糖耐量水平。首次診斷的2型糖尿病患者在接受治療前，必須詳細檢查糖化血紅蛋白A1(GHbA1)、肝腎功能、尿蛋白、血脂水平、心血管情況、體重指數(shù)(BMI)、血壓，有條件的還要檢查胰島素、C-肽、頸動脈多普勒等項目，制定個體化治療方案。首選方案適合服藥的患者，應(yīng)該在最初服藥的4周內(nèi)首次復查血糖;對確診后即需胰島素治療的(含者胰島素+降糖藥)，首次復查血糖應(yīng)該在2周左右。以后則根據(jù)藥物調(diào)整情況和血糖水平建議患者需要復查的間隔時間，但是最長不得超過3個月。有條件的患者最好自備血糖儀，平時自測并記錄供醫(yī)生參考。

2 尿糖、尿蛋白、腎功能

尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，但血糖明顯升高而尿糖陰性，提示并發(fā)腎小球硬化。尿蛋白是腎臟受損的線索。所以尿常規(guī)最好3個月復查一次:腎功能是糖尿病腎病的另一個重要線索，每6個月檢查一次較為合理，有利于掌握腎臟受損與否。

3 GhbA1

GHbA1是血紅蛋白中2條β鏈N端的纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成，其量與血糖水平呈正比。正常人GHbA1約為8%～10%，其中HbA1C是反映血糖控制水平的主要指標之一，正常值為3%～6%。一般情況下，HbA1C的控制目標應(yīng)小于7%［2］。建議3～6個月復查一次。

4 血脂、肝功能

血脂升高是代謝綜合征之一。國外學者報道，2型糖尿病患者代謝綜合征的患病率達80%［3］。糖尿病合并血脂異常對心腦血管致病是疊加關(guān)系，所以要長期服用調(diào)血脂藥，一年復查血脂1～2次。肝臟功能雖然在糖尿病診治過程中沒有明顯關(guān)聯(lián)，有關(guān)肝功能在糖尿病中的地位很少有資料提及，但是，糖尿病必定是全身性疾病，久病能導致肝功能缺陷及衰竭，所以也要作為年度隨診的一項內(nèi)容。

5 胰島素和C-肽

胰島素和C-肽的測定是評價胰島B細胞功能及受損程度。C-肽正常值約為400pmol/L，餐后較空腹增高3～4倍。二者在治療隨訪者不作為常規(guī)檢測，必要時酌情復查。

6 心電圖

心電圖是代表心血管系統(tǒng)有無受損的無創(chuàng)傷性指標。尤其波動性高血糖可以通過損害內(nèi)皮細胞功能、修飾低密度脂蛋白等多種途徑參與或誘導動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生［4］。其早期心臟受損不明顯，病程較長或患者年齡 ＞40歲、有冠心病家族史的須定期檢查，至少6個月應(yīng)檢查一次，如有異常則應(yīng)進行其他相關(guān)檢查便于干預。

7 頸動脈檢查

動脈粥樣硬化重要標志之一是頸總動脈內(nèi)IMT增加及動脈粥樣硬化斑塊形成而無任何臨床癥狀［5］。大、中動脈粥樣硬化主要侵害主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等，引發(fā)冠心病、腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。當發(fā)生下肢動脈病變時，表現(xiàn)為下肢痛感覺異常、間隙跛行，嚴重時可出現(xiàn)壞疽(糖尿病足)。所以患者復診時要注意詢問相關(guān)癥狀、檢查下肢皮溫和膚色，頸部血管多普勒以及視力、眼底檢查等，便于及時治療。

8 其他

復診時除了了解用藥、有無并發(fā)癥和合并病情況外，還要注意了解患者的飲食、不良嗜好、運動、睡眠情況、體重變化等，應(yīng)成為復診時不可缺少的內(nèi)容，有不合理之處要及時糾正。

2型糖尿病近年來發(fā)病率逐年增高。中華醫(yī)學會糖尿病學分會2007～2008年統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，我國20歲以上成年人糖尿病患病率近10﹪，成為世界上糖尿病患患者數(shù)最多的國家。值得關(guān)注的是，我國糖尿病處于發(fā)病率高、血糖控制率不理想、GhbA1達標率低的現(xiàn)狀。而對糖尿病患者的教育與管理措施存在諸多不足的現(xiàn)象日顯突出。作為患者復診只知道查血糖，而不會主動檢查尿常規(guī)、腎功能，更不知道需要檢查心血管等方面的重要意義，以至于部分患者出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥如心肌梗死、腎功能衰竭和其他周圍血管病變才去醫(yī)院就診，導致治療費用高、治療效果不佳、生活質(zhì)量低下的局面。專業(yè)醫(yī)生不僅要對患者進行診斷治療，更要加強對患者的跟蹤與管理，根據(jù)初次診斷糖尿病患者所處的病情階段和是否存在合并病的實際情況，酌情安排患者某個階段需要進行哪些方面的檢查，以利于早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，即早期介入干預、合理安排患者定期檢查，預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，更是專業(yè)醫(yī)生的重要內(nèi)容。

［1］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:796．

［2］ 中華醫(yī)學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南．2010版.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2011:15．

［3］ Isomaa B，Almgren P，Tuomi T，et al.Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome.Diabetes Care，2001，24(4):683-689．

［4］ 唐元生.冠心病危險因素.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:96．

［5］ 賴偉權(quán)．2型糖尿病合并動脈粥樣硬化危險因素分析.中國醫(yī)學工程，2011，19(6):136．

The reasonable management 0f Type 2 diabetes mellitus

FENG Wei，CHENG Jiang.Jimunai County People's Hospital，jimunai 836800，China

Objectiveexplore the effective management of type 2 diabetic patients and prevent complications.MethodsPeople with diabetes to regulate management，and urge patients to regular follow and do the relevant checks，early intervention to prevent complications;timely treatment of complications，good tertiary prevention.ResultsEarly intervention follow-up management，reduce complications，and effectively prevent the progress of the disease，improve quality of life.ConclusionThe early systemic interventions for the prevention of type 2 diabetes complications has important significance．

Type 2 diabetes mellitus;Regular reexamination;Auxiliary examination;Track management

836800 新疆吉木乃縣人民醫(yī)院內(nèi)科(馮偉);新疆布爾津人民醫(yī)院急診科(陳江)