英國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用支付制度的發(fā)展現(xiàn)狀

丁賽爾

（人社部國(guó)際勞動(dòng)保障研究所 北京 100029）

費(fèi)用支付制度是英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系（National Health Service ，NHS）歷次改革的重點(diǎn)。目前，英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系經(jīng)費(fèi)由財(cái)政部確定后劃撥衛(wèi)生部，衛(wèi)生部將80%的經(jīng)費(fèi)直接分配到地方初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)，由其按照當(dāng)?shù)鼐用駥?shí)際需要購(gòu)買(mǎi)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)和藥品。英國(guó)實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)制度，對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品采取不同的費(fèi)用支付制度。

1 醫(yī)療服務(wù)支付制度

英國(guó)醫(yī)院的職員，直接受雇于醫(yī)院，領(lǐng)取薪金，按照合同管理。醫(yī)院系統(tǒng)之外的全科醫(yī)生、牙科醫(yī)生、社區(qū)藥劑師等不屬于國(guó)民健康服務(wù)體系雇員，是獨(dú)立合約人。對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)人員，費(fèi)用支付制度也不同。

1.1 對(duì)醫(yī)院的費(fèi)用支付

1990年之前，英國(guó)實(shí)行服務(wù)提供和購(gòu)買(mǎi)合二為一的壟斷整合模式，區(qū)衛(wèi)生局直接向醫(yī)院分配資金。1991年醫(yī)療改革引入“內(nèi)部市場(chǎng)”概念，區(qū)衛(wèi)生局不再直接向醫(yī)院分配資金，而是與NHS信托醫(yī)院建立服務(wù)協(xié)議（包括批量合同、成本數(shù)量合同和單病例合同），按照服務(wù)價(jià)格購(gòu)買(mǎi)醫(yī)院服務(wù)。

初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)建立后，承擔(dān)了向醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任。2003年之前，初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)主要使用年度批量合同支付醫(yī)院費(fèi)用，即向醫(yī)院支付協(xié)定的金額，購(gòu)買(mǎi)確定數(shù)量的服務(wù)。醫(yī)院只要提供了一定數(shù)量的服務(wù)，就能得到固定金額的報(bào)酬。

2002年，英國(guó)衛(wèi)生部提議建立未來(lái)五年醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的國(guó)家價(jià)目表，以醫(yī)療資源相關(guān)分組為基準(zhǔn)，對(duì)同一組內(nèi)的診療活動(dòng)確定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)格，各地醫(yī)院的所有醫(yī)療服務(wù)都適用統(tǒng)一的國(guó)家價(jià)格。相應(yīng)的，初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)按“結(jié)果”付費(fèi)，即按照服務(wù)的數(shù)量支付費(fèi)用。

國(guó)家價(jià)目表依據(jù)“市場(chǎng)力量”因素調(diào)整，以反映包括工資及其他服務(wù)成本的地區(qū)差異。根據(jù)2010-2011年確定的國(guó)家價(jià)目表，各地醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)最低和最高價(jià)格之差高達(dá)32%。

1.2 對(duì)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的費(fèi)用支付

專(zhuān)業(yè)醫(yī)生是受雇于國(guó)民健康服務(wù)體系的薪酬制雇員，按照雇傭合同確定的工資水平獲得報(bào)酬。專(zhuān)業(yè)醫(yī)生實(shí)行國(guó)家級(jí)全同。每年醫(yī)生和牙醫(yī)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)都會(huì)對(duì)醫(yī)生的報(bào)酬進(jìn)行評(píng)價(jià)并向衛(wèi)生部提出調(diào)整建議，衛(wèi)生部在聽(tīng)取建議的基礎(chǔ)上確定專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的工資水平。

2001-2002年，英國(guó)政府對(duì)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的國(guó)家級(jí)合同進(jìn)行了全面審查。此后，為鼓勵(lì)醫(yī)生更好地服務(wù)于國(guó)民健康服務(wù)體系，2003年10月通過(guò)引入“按服務(wù)付費(fèi)”的支付制度推出新的合同。新合同包括以下要素：每周40 小時(shí)的全日制醫(yī)療服務(wù)；晚上或周末非急救自愿工作，且服務(wù)7年后年休假延長(zhǎng)；專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的工資應(yīng)包括5個(gè)部分：基本工資、加班工資、隨叫隨到補(bǔ)貼、績(jī)效津貼和其他津貼等；對(duì)私人開(kāi)業(yè)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的收入不再限制。

1.3 對(duì)全科醫(yī)生的費(fèi)用支付

全科醫(yī)生是以獨(dú)立合約人身份為國(guó)民健康服務(wù)體系提供服務(wù)的，全科醫(yī)生不從國(guó)家領(lǐng)取工資，但通過(guò)提供合同要求的醫(yī)療服務(wù)獲得相應(yīng)報(bào)酬。目前英國(guó)全科醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)合同主要有兩類(lèi)。

1.3.1 通用醫(yī)療服務(wù)合同

2016年，一個(gè)拎著箱子的青年男子來(lái)到美國(guó)。當(dāng)那個(gè)箱子的鎖扣被悄悄打開(kāi)時(shí)，一只只神奇動(dòng)物竄上了紐約的街頭。這就是電影《神奇動(dòng)物在哪里》的故事緣起。它繼《哈利·波特》系列電影之后，再次喚醒了人們的魔法夢(mèng)，精彩絕倫的魔法征途伴著“魔杖”再度開(kāi)啟。

通用醫(yī)療服務(wù)合同是在國(guó)家層面協(xié)商的合同，目前約覆蓋50%的全科醫(yī)生。合同內(nèi)容由全科醫(yī)生代表——大不列顛醫(yī)藥協(xié)會(huì)下屬全科醫(yī)生委員會(huì)與雇主代表——國(guó)民健康服務(wù)體系聯(lián)盟的雇主組織協(xié)商確定。

為了既能讓患者更好地享受醫(yī)療服務(wù)，又能讓全科醫(yī)生的報(bào)酬與其業(yè)績(jī)掛鉤，協(xié)商確定的新通用醫(yī)療服務(wù)合同于2004年4月正式實(shí)施。新通用醫(yī)療服務(wù)合同將原來(lái)由初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)與全科醫(yī)生個(gè)人簽訂修改為與全科醫(yī)生開(kāi)業(yè)診所簽訂。開(kāi)業(yè)診所合伙人的全科醫(yī)生在支付一定費(fèi)用后可以分享開(kāi)業(yè)利潤(rùn)，非合伙人的全科醫(yī)生則由診所支付工資。

根據(jù)新通用醫(yī)療服務(wù)合同，全科醫(yī)生開(kāi)業(yè)診所可獲得的報(bào)酬主要包括四個(gè)部分：

（1）基本服務(wù)費(fèi)。初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)為全科醫(yī)生開(kāi)業(yè)診所劃撥固定的基礎(chǔ)服務(wù)費(fèi)。經(jīng)費(fèi)的劃撥采取總額預(yù)算方式，經(jīng)費(fèi)的數(shù)量根據(jù)確定的公式，并考慮人口性別、年齡、健康狀況、死亡率、新登記患者人數(shù)、在治患者人數(shù)及地區(qū)成本差異等因素確定。

（2）增值服務(wù)費(fèi)。包括三部分：定向增值服務(wù)，即初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)必須為其保障區(qū)域的國(guó)民向全科醫(yī)生購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療服務(wù)，如兒童免疫服務(wù)，這部分服務(wù)費(fèi)按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格支付；國(guó)家增值服務(wù)，即初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)按照國(guó)家服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)，但非必須購(gòu)買(mǎi)的服務(wù)，如輕微傷治療等；地方增值服務(wù)，即初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)自行設(shè)計(jì)并購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療服務(wù)，其在服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格方面有一定的協(xié)商空間。

（3）下班時(shí)間服務(wù)費(fèi)。通用醫(yī)療服務(wù)合同規(guī)定，每天8 點(diǎn)至18 點(diǎn)30 分為基本服務(wù)時(shí)間。新通用醫(yī)療服務(wù)合同將下班時(shí)間服務(wù)從主合同中分離出來(lái)，全科醫(yī)生開(kāi)業(yè)診所可以選擇就此項(xiàng)服務(wù)建立一個(gè)獨(dú)立的合同。如果全科醫(yī)生選擇放棄此項(xiàng)服務(wù)，平均每位全科醫(yī)生將會(huì)減少6000 英鎊的收入。

（4）質(zhì)量和結(jié)果框架（Quality and Outcomes Framework，QOF）報(bào)酬。質(zhì)量和結(jié)果框架是一套指標(biāo)體系，包括臨床標(biāo)準(zhǔn)、組織標(biāo)準(zhǔn)、患者經(jīng)歷、額外服務(wù)四個(gè)部分。如果全科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)可以達(dá)到該框架所規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，就可以獲得此項(xiàng)報(bào)酬。

1.3.2 個(gè)人醫(yī)療服務(wù)合同

個(gè)人醫(yī)療服務(wù)合同是在地方層面協(xié)商的合同。根據(jù)《國(guó)民健康服務(wù)體系（初級(jí)衛(wèi)生保健）法》，英國(guó)于1998年實(shí)行新的以地方協(xié)商為基礎(chǔ)的個(gè)人醫(yī)療服務(wù)合同，其目的是為解決某些地區(qū)醫(yī)生太少的問(wèn)題。根據(jù)該項(xiàng)計(jì)劃，全科醫(yī)生開(kāi)業(yè)者能夠與初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)進(jìn)行更加靈活的協(xié)商，簽訂地方醫(yī)療服務(wù)合同，以滿(mǎn)足當(dāng)?shù)厝丝谔囟ㄐ枨筚|(zhì)量的服務(wù)。

1.4 對(duì)牙科醫(yī)生的費(fèi)用支付

1.5 對(duì)社區(qū)藥劑師的費(fèi)用支付

社區(qū)藥劑師也是國(guó)民健康服務(wù)體系的獨(dú)立合約人。藥劑師的報(bào)酬主要來(lái)自藥事調(diào)劑費(fèi)和業(yè)務(wù)費(fèi)用兩項(xiàng)。

藥事調(diào)劑費(fèi)一般按調(diào)劑的藥品項(xiàng)數(shù)支付，占藥劑師總收入的37%-45%。藥事調(diào)劑費(fèi)部分由國(guó)家支付，部分由初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)支付。2010年4月新修訂的基本藥事調(diào)劑費(fèi)是每項(xiàng)藥品0.9 英鎊。

業(yè)務(wù)費(fèi)用占藥劑師收入的29%-36%，其全部由初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)支付。業(yè)務(wù)費(fèi)用的高低與藥劑師調(diào)劑處方藥品的數(shù)量有關(guān)：調(diào)劑數(shù)量在每月2240 項(xiàng)以?xún)?nèi)的，業(yè)務(wù)費(fèi)用以固定數(shù)額支付，若調(diào)劑數(shù)量超過(guò)2240 項(xiàng)，超過(guò)部分的收入將按每項(xiàng)0.71 英鎊計(jì)算。

藥店也可以獲取其他一些特殊費(fèi)用和津貼，其中最大的財(cái)源是國(guó)家支付的公司運(yùn)營(yíng)費(fèi)用。對(duì)于每月調(diào)劑超過(guò)2240 張?zhí)幏降乃幍?，每年可從?guó)家獲取23280 英鎊的津貼，最高可得25100 英鎊（每月調(diào)劑超過(guò)3000 張）。此外，藥店還可以獲得重復(fù)調(diào)劑年費(fèi)、高級(jí)服務(wù)費(fèi)用、IT 和電子處方費(fèi)用補(bǔ)償?shù)取?/p>

2010-2011年，英國(guó)社區(qū)藥店的預(yù)算總額是24.9億英鎊，其中5億英鎊是凈利潤(rùn)（藥店藥品成本與衛(wèi)生部支付價(jià)格間的差額）；剩余的19.9億是以費(fèi)用和津貼形式獲得的，其中部分由國(guó)家以總額預(yù)付的方式支付，部分由地方初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)從其預(yù)算中支付。

2 藥品支付制度

英國(guó)醫(yī)院用藥，藥品費(fèi)用不單獨(dú)結(jié)算，而是納入醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總額，實(shí)行按“結(jié)果”付費(fèi)。門(mén)診藥品則按照實(shí)際配發(fā)的藥品數(shù)量，依據(jù)確定的支付價(jià)格減去折讓部分后結(jié)算。品牌藥和通用藥支付價(jià)格的確定方式不同。

2.1 品牌藥支付價(jià)格的確定

對(duì)于品牌藥，國(guó)民健康服務(wù)體系按照制藥廠商的原廠公告價(jià)減去折讓部分后給付。新藥的原廠公告價(jià)可以分為以下三大類(lèi)：（1）經(jīng)歐盟或英國(guó)給予創(chuàng)新藥品上市許可的新藥（包括原成份藥品上市五年之內(nèi)申請(qǐng)的延伸性新藥）：廠商可以自由確定藥品初始價(jià)格，沒(méi)有限制。（2）現(xiàn)有藥物之含量增加的藥物：藥價(jià)不高于現(xiàn)有產(chǎn)品價(jià)格。（3）沒(méi)有經(jīng)過(guò)歐盟或英國(guó)給予新藥上市許可的新藥（包括復(fù)方藥、治療新適應(yīng)癥、同成份不同含量或不同規(guī)格的藥）：廠商向衛(wèi)生部提議價(jià)格，衛(wèi)生部核定后實(shí)施。

2.2 通用藥支付價(jià)格的確定

對(duì)于通用藥，國(guó)民健康服務(wù)體系根據(jù)藥品價(jià)目表（Drug Tariff）公告的支付價(jià)格減去折讓部分后給付。每月國(guó)民健康服務(wù)體系都會(huì)公布新的藥品價(jià)目表。在藥品價(jià)目表的第三部分，通用藥被分為M、A、C 三大類(lèi)并分別定價(jià)。

M 類(lèi)：衛(wèi)生部每季度調(diào)查制藥廠商、批發(fā)商和藥店之間的交易情況，將具有同成份的通用藥分為一組，以藥店的購(gòu)買(mǎi)價(jià)格，根據(jù)價(jià)量加權(quán)平均的方式計(jì)算下一季度該組藥品的支付價(jià)，并以此做為同類(lèi)藥品支付的參考價(jià)格。如果藥品是新上市的通用藥，衛(wèi)生部就允許制藥廠商自由定價(jià)，但價(jià)格不能超過(guò)原廠公告價(jià)。約84%的通用藥都屬于M 類(lèi)。

A 類(lèi)：屬于容易獲得的藥品，藥品支付價(jià)格由衛(wèi)生部下屬的經(jīng)營(yíng)服務(wù)局（Business Service Authority）依據(jù)四家制藥廠商（AAH、Alliance Healthcare Ltd、Teva UK 和Actavis）每月的加權(quán)平均價(jià)格（未折讓的價(jià)格）確定，前兩家藥廠的加權(quán)系數(shù)為2，后兩家藥廠的加權(quán)系數(shù)為1。

C 類(lèi)：藥品不易獲得，其藥品支付價(jià)格由衛(wèi)生部根據(jù)特定品牌或廠商提供的價(jià)格來(lái)確定。

2.3 藥品價(jià)格折讓制度

在英國(guó)，藥店從批發(fā)商或制藥企業(yè)購(gòu)買(mǎi)藥品時(shí)一般都有折扣。為盡可能減少各藥店在價(jià)格上的差別，藥店獲得的折扣將以一定比例返還給國(guó)民健康服務(wù)體系，即藥品價(jià)格折讓制度。折讓比例從5.6%到11.5%不等，平均約為9.2%。在這種折讓制度下，如果某種藥品國(guó)民健康服務(wù)體系最終支付100 英鎊，藥店大約獲得1.4 英鎊，批發(fā)商可以獲得約2.2 英鎊，制造廠商能獲得約96.4 英鎊。

[1] Sean Boyle.United Kingdom (England) Health System Review 2011, Health Systems in Transition,Vol.13 No.12011, European Observatory on Health Systems and Policies.

[2] 周苑.醫(yī)療保障的“英國(guó)模式”解讀[J].學(xué)習(xí)月刊，2006(10).

[3] 徐偉.國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的啟示[J].世界經(jīng)濟(jì)與政治論壇，2010(2).