成都市醫(yī)療保險(xiǎn)談判績(jī)效分析

蘇 偉

（成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 成都 610031）

成都市醫(yī)療保險(xiǎn)談判績(jī)效分析

蘇 偉

（成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 成都 610031）

截至目前，成都市已與全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和94家藥企先后開展了7次藥品談判，談判藥品共458個(gè)品規(guī)，團(tuán)購價(jià)格在四川省藥招掛網(wǎng)價(jià)基礎(chǔ)上最高降幅達(dá)30%，平均降幅6.5%左右，累計(jì)減少醫(yī)保基金支出上千萬元，減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)近7000萬元。通過談判，建立了平等合作的醫(yī)保契約管理關(guān)系，促使醫(yī)藥供方主動(dòng)控制成本，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)從行政管理向協(xié)商談判轉(zhuǎn)變。

醫(yī)療保險(xiǎn)談判；管理方式轉(zhuǎn)變；效果

成都市近幾年圍繞“控制醫(yī)?；鹬С霾缓侠碓鲩L(zhǎng)、減輕參保群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)”目標(biāo)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制對(duì)醫(yī)藥資源配置的基礎(chǔ)性作用和“集團(tuán)購買”的效率優(yōu)勢(shì)，穩(wěn)步開展醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)從行政管理向協(xié)商談判轉(zhuǎn)變，提高了醫(yī)療保障水平。截至2012年7月，醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民報(bào)銷比例分別達(dá)到85.44%和73.4%，加上大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，每人每年最高報(bào)銷額度分別達(dá)到60.4萬元和54.35萬元。

1 健全機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保談判規(guī)范化

醫(yī)療保險(xiǎn)談判的核心是遏制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長(zhǎng)，發(fā)揮醫(yī)?；鸬淖畲笮б?，使參保群眾享受到性價(jià)比較高的基本醫(yī)療服務(wù)。為此，必須建立健全符合成都現(xiàn)行醫(yī)藥制度政策框架的運(yùn)行機(jī)制——醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制。

醫(yī)保談判是一門科學(xué)，其前提條件是有章可循和規(guī)范化運(yùn)作。成都市把健全醫(yī)保談判運(yùn)行機(jī)制列為重點(diǎn)課題深入研究，出臺(tái)《關(guān)于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用談判機(jī)制（試行）的通知》，制定《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用談判規(guī)則》及《實(shí)施細(xì)則》，為醫(yī)療保險(xiǎn)談判規(guī)范化運(yùn)行奠定了制度基礎(chǔ)。

1.1 強(qiáng)化部門職責(zé)。在市醫(yī)改辦協(xié)調(diào)下，各成員單位按分工履行職責(zé)。市發(fā)改委負(fù)責(zé)召集相關(guān)部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表討論確定醫(yī)保談判總體思路，監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格執(zhí)行，協(xié)調(diào)解決實(shí)施過程中的有關(guān)問題；市人社局負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保談判機(jī)制，監(jiān)督談判結(jié)果的執(zhí)行；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)市醫(yī)保談判總體思路，擬定談判項(xiàng)目方案，負(fù)責(zé)具體談判工作并及時(shí)與醫(yī)藥服務(wù)提供方簽訂協(xié)議；市財(cái)政局規(guī)范基金使用流程，參與監(jiān)督檢查；市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保談判相關(guān)工作，推進(jìn)藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用談判；市監(jiān)察局負(fù)責(zé)督促相關(guān)部門建立長(zhǎng)效監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，從嚴(yán)規(guī)范醫(yī)保談判工作，對(duì)違法違規(guī)行為進(jìn)行處理；市審計(jì)局負(fù)責(zé)做好醫(yī)保談判的審計(jì)工作；市醫(yī)管局負(fù)責(zé)定期提供談判藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在市屬公立醫(yī)院的價(jià)格等信息，督促市屬公立醫(yī)院帶頭執(zhí)行藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的談判內(nèi)容；市藥監(jiān)局負(fù)責(zé)藥品安全監(jiān)督管理及定期提供談判藥品的市場(chǎng)價(jià)格等信息。明晰的職責(zé)定位，形成了部門協(xié)同、各司其職的醫(yī)保談判氛圍。

1.2 確立談判原則。圍繞醫(yī)保談判可持續(xù)發(fā)展，嚴(yán)格遵循“五大原則”。一是堅(jiān)持?；驹瓌t。談判項(xiàng)目以基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為主，服務(wù)于基本醫(yī)療保障。二是堅(jiān)持公開公平公正原則。在強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管的同時(shí)，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用談判規(guī)范操作，形成公開公平公正和有序競(jìng)爭(zhēng)的談判機(jī)制。三是堅(jiān)持多方平等協(xié)商原則。建立以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥服務(wù)提供方為主體的醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制，既保障參保群眾的利益，又兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理收益，確保醫(yī)保談判的持續(xù)性。四是堅(jiān)持先試點(diǎn)后推廣原則。先藥品后醫(yī)療服務(wù)，先基本后其他，先局部后全面，穩(wěn)步推進(jìn)。五是堅(jiān)持廉潔誠實(shí)信用原則。遵循市場(chǎng)規(guī)律，遵守談判規(guī)則和紀(jì)律，質(zhì)量?jī)?yōu)先，價(jià)格合理，確保供需雙方互利互惠。

1.3 建立談判規(guī)程。圍繞“五大原則”制定談判規(guī)則。一是組建醫(yī)保談判評(píng)審專家?guī)?。由醫(yī)保、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家和人大代表、政協(xié)委員等組成，并按有關(guān)規(guī)定從中隨機(jī)抽取一定數(shù)量的專家，經(jīng)履行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督職責(zé)的有關(guān)部門確認(rèn)后成立評(píng)審專家組參加評(píng)審工作。二是籌備談判會(huì)。談判項(xiàng)目既可由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合全市醫(yī)保政策和基金運(yùn)行情況向醫(yī)藥供應(yīng)商發(fā)出談判邀約，也可由醫(yī)藥供應(yīng)商根據(jù)市場(chǎng)運(yùn)行情況主動(dòng)向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出談判申請(qǐng)。談判資料由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審，初審合格的報(bào)評(píng)審專家組，擬開展醫(yī)保談判。藥品、醫(yī)療器械批發(fā)企業(yè)參加談判，須持有相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)的合法授權(quán)書。三是提供評(píng)審源。由藥監(jiān)、衛(wèi)生等部門分別向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供納入談判項(xiàng)目的藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量及其供應(yīng)商近兩年合法經(jīng)營等狀況，供評(píng)審專家組作為評(píng)審依據(jù)。四是召開談判會(huì)。在評(píng)審專家組對(duì)談判內(nèi)容根據(jù)專利、原研、未申請(qǐng)專利保護(hù)的國內(nèi)原研、國家發(fā)改委單獨(dú)定價(jià)等情況分類評(píng)審基礎(chǔ)上，由談判專家組與供方進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)談判。藥品、醫(yī)療器械談判評(píng)審要素由質(zhì)量層次、價(jià)格、服務(wù)、信譽(yù)四方面組成。五是下達(dá)執(zhí)行書。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)談判結(jié)果及專家組意見，于談判結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)公布談判成果，7個(gè)工作日內(nèi)與談判方簽訂協(xié)議（協(xié)議文本由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一印制，原則上每年簽訂一次，主要內(nèi)容包括談判項(xiàng)目的概況、現(xiàn)行價(jià)格、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)及其雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)等），并及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)執(zhí)行談判價(jià)格的通知。談判價(jià)格執(zhí)行期間，若上級(jí)價(jià)格管理部門調(diào)整有關(guān)品種的市場(chǎng)最高零售價(jià)格，調(diào)整后價(jià)格低于談判價(jià)格的，執(zhí)行上級(jí)價(jià)格管理部門調(diào)整后的價(jià)格；調(diào)整后價(jià)格高于談判價(jià)格的，執(zhí)行原談判價(jià)格。

2 循序漸進(jìn)，推進(jìn)醫(yī)保談判常態(tài)化

醫(yī)療保險(xiǎn)談判是平等法律主體間的協(xié)商合作與利益博弈，必須在成都現(xiàn)行醫(yī)藥政策制度框架下，尋找醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥服務(wù)提供方和參保群眾的平衡點(diǎn)，科學(xué)合理確定談判內(nèi)容，才能循序漸進(jìn)，確保談判工作常態(tài)化。

2.1 推進(jìn)藥品團(tuán)購談判。2010年末，成都市從307種國家基本藥物和市屬各公立醫(yī)院使用量排列前100位的口服藥品中，選取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店銷售價(jià)差率達(dá)到和超過100%的同一規(guī)格、同一劑型共26種藥品，以市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為需方總代表，與全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首批基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品談判，優(yōu)惠幅度達(dá)50%，同時(shí)與1家藥企開展了探索性談判。2011年，在總結(jié)首批藥品談判實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合全市醫(yī)改實(shí)際，引入專家評(píng)審機(jī)制，先后與41家藥企開展了4個(gè)批次的藥品談判，談判藥品涉及口服藥和注射劑類等。截至目前，已與全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和94家藥企先后開展了7次藥品談判，談判藥品共458個(gè)品規(guī)，團(tuán)購價(jià)格在四川省藥招掛網(wǎng)價(jià)基礎(chǔ)上最高降幅達(dá)30%，平均降幅6.5%左右，累計(jì)減少醫(yī)?；鹬С錾锨f元，減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)近7000萬元，受到國務(wù)院醫(yī)改辦肯定。

2.2 推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用談判。堅(jiān)持以醫(yī)療保險(xiǎn)談判為著力點(diǎn)，積極推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)制度改革，現(xiàn)已形成在“總額預(yù)算、年終考核、彈性結(jié)算”基礎(chǔ)上的多元化付費(fèi)方式，逐步實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)、患、?！比焦糙A。一是深化按人頭付費(fèi)。通過協(xié)商談判，目前已在18所定點(diǎn)精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院、2所定點(diǎn)慢性病醫(yī)院對(duì)精神病、慢性病、老年病實(shí)行按人頭按日包干定額結(jié)算。二是探索總額預(yù)付。2010年4月，采取“總額控制、定額包干、人頭付費(fèi)”相結(jié)合方式，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診費(fèi)用，按參保人數(shù)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次等情況，實(shí)行總額預(yù)付制度。三是試行周轉(zhuǎn)金制度。2010年，出臺(tái)《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用周轉(zhuǎn)金管理暫行辦法》，采取年初核定預(yù)撥、年終清算結(jié)賬方式，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度月平均結(jié)算額為基數(shù)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥不超過2個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)的墊支額，2011年全市共撥付醫(yī)保結(jié)算周轉(zhuǎn)金2.37億元，占年度全市基金支出的2.44%。2012年撥付總額已達(dá)4.2億元。四是實(shí)行按病種付費(fèi)。2011年5月，從衛(wèi)生部門已公布臨床路徑的病種中，選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)明確、診療規(guī)范、治愈標(biāo)準(zhǔn)和療效確切，且并發(fā)癥、合并癥少的急性闌尾炎等10種疾病組(對(duì)應(yīng)疾病編碼ICD-10共43個(gè)疾病），與全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判并達(dá)成協(xié)議，實(shí)行按病種定額付費(fèi)。首批實(shí)施的按病種付費(fèi)個(gè)人自付比例平均為23.5%、最低僅為12%。截至目前，全市同病種住院醫(yī)療費(fèi)用下降700萬元，統(tǒng)籌基金支付減少500萬元，個(gè)人自付減少200萬元。

2.3 推進(jìn)“兩定”服務(wù)協(xié)議談判。全市現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1241家、定點(diǎn)零售藥店4311家，“兩定”協(xié)議管理難度大。2011年5月，在深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算指標(biāo)、住院次均費(fèi)用、付費(fèi)方式、服務(wù)質(zhì)量等談判的同時(shí)，將定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理內(nèi)容納入醫(yī)保談判中，與市藥商會(huì)進(jìn)行“禁止定點(diǎn)零售藥店擺放兜售日雜用品、主副食品，違者終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，重者取消定點(diǎn)資格”的談判，通過多次協(xié)商，達(dá)成了“將其列入2011年版定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議禁止性條款”的協(xié)議，使查處少數(shù)定點(diǎn)零售藥店伙同少數(shù)參保人員套取醫(yī)保基金工作，由過去的“圍追堵截”式變成了現(xiàn)在的“自我約束”式，規(guī)范了藥店經(jīng)營秩序，確保了基金不受侵蝕。

通過醫(yī)保談判的探索，不僅有效遏制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，而且建立了平等合作的醫(yī)保契約管理關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)逐步從行政管理向協(xié)商談判轉(zhuǎn)變。

3 強(qiáng)化監(jiān)督，推進(jìn)醫(yī)保談判公開化

醫(yī)保談判存在的道德風(fēng)險(xiǎn)和廉政風(fēng)險(xiǎn)，必須強(qiáng)化對(duì)談判過程和結(jié)果的監(jiān)管。

3.1 強(qiáng)化事前監(jiān)督。開展談判時(shí)，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提前邀請(qǐng)市發(fā)改委、監(jiān)察部門、人大代表、政協(xié)委員、市民代表等到現(xiàn)場(chǎng)全程監(jiān)督，確保談判公開、公平、公正。

3.2 強(qiáng)化事中監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)談判中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥生產(chǎn)與批發(fā)企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員和評(píng)審專家組成員不履行職責(zé)，或違反談判規(guī)則、徇私舞弊謀取不正當(dāng)利益的，分別由人力資源社會(huì)保障、藥監(jiān)、衛(wèi)生、監(jiān)察、工商、發(fā)改委等部門依照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

3.3 強(qiáng)化事后監(jiān)督。談判結(jié)束后，在規(guī)定期限內(nèi)不簽訂談判協(xié)議或不履行談判協(xié)議義務(wù)的，屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任，由市人社局按相關(guān)規(guī)定處理；屬醫(yī)藥服務(wù)提供方的責(zé)任，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定處理。同時(shí)，建立相應(yīng)的醫(yī)藥企業(yè)信譽(yù)等級(jí)制度，將每次的談判結(jié)果履行情況進(jìn)行信譽(yù)等級(jí)評(píng)定，對(duì)于違約的企業(yè)，不僅要承擔(dān)協(xié)議上約定的違約責(zé)任，其信譽(yù)等級(jí)還會(huì)影響到企業(yè)其他產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保談判進(jìn)程。

[1]中共中央國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(中發(fā)[2009]6號(hào))[E].2009.

[2]國家發(fā)展改革委.關(guān)于印發(fā)改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見的通知(發(fā)改價(jià)格[2009]2844號(hào))[E].2009.

[3]關(guān)于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用談判機(jī)制（試行）的通知(成發(fā)改社會(huì)[2010]1304號(hào))[E].2010.

[4]關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用談判工作的通知(成醫(yī)發(fā)[2010]21號(hào))[E].2010.

Performance Analysis of Medical Insurance Negotiation in Chengdu

Wei Su (Chengdu Medical Insurance Administration Bureau, Chengdu, 610031)

Up to now, Chengdu Municipal Government has carried out 7 pharmaceutical negotiations with the city's designated medical institutions and 94 pharmaceutical companies, involving a total of 458 drug product regulations. The group rates have decreased a maximum of 30% on the basis of the online prices of the centralized procurement of pharmaceuticals on the management platform in Sichuan province, with an average reduction of about 6.5%. The cumulative reduction of medical insurance fund has mounted up to over 10 million Yuan, and the medical expenditure of insured personnel has been mitigated to nearly 70 million Yuan. Through negotiations, an equal and cooperative relation of Medicare contract management has been established, urging the medicine suppliers to take the initiative to control costs, and thus has realized the transformation of medical insurance from administrative management to consultative negotiation.

medical insurance negotiations, transformation of management pattern, effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.7

2012-7-26

蘇偉，成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局副局長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)保管理。