商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的路徑選擇

許志偉

（中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司 北京 100032）

商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的路徑選擇

許志偉

（中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司 北京 100032）

隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)得到快速發(fā)展。但在參與基本醫(yī)療保障管理服務(wù)方面還需要進(jìn)一步落實(shí)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利，制定準(zhǔn)入條件，規(guī)范競(jìng)爭(zhēng)行為，加強(qiáng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)建設(shè)，提高經(jīng)營(yíng)管理和服務(wù)能力。

商業(yè)保險(xiǎn)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；參與；思考

伴隨我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，保險(xiǎn)業(yè)陸續(xù)推出與之相銜接的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、各類(lèi)委托管理等服務(wù)。特別是新醫(yī)改以來(lái)，在全面參與國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)方面取得了新的進(jìn)展。

1 商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的主要做法

商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，主要做法有以下特點(diǎn)：

在服務(wù)人群上，由職工醫(yī)保逐漸擴(kuò)大到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和醫(yī)療救助等四類(lèi)人群。

在服務(wù)方式上，主要有三種：一是風(fēng)險(xiǎn)保障服務(wù)，即為被保險(xiǎn)人提供基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的大病醫(yī)療費(fèi)用、個(gè)人按比例分擔(dān)或住院起付線(xiàn)以下個(gè)人負(fù)擔(dān)的其他醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目之外的醫(yī)療費(fèi)用。二是委托管理服務(wù)，即為投保人（主要為基本醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)和企業(yè)團(tuán)體）提供包括保障計(jì)劃設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、理賠結(jié)算、費(fèi)用支付、被保險(xiǎn)人員管理等在內(nèi)的管理服務(wù)。三是健康管理服務(wù)，即與健康保障相關(guān)的健康管理服務(wù)引入保險(xiǎn)和服務(wù)計(jì)劃中，提供病前預(yù)防保健、病中合理診療、病后康復(fù)管理服務(wù)。

在運(yùn)作模式上，有兩種方式：一是政府主導(dǎo)、統(tǒng)一投保，即由當(dāng)?shù)卣踞t(yī)療保障管理部門(mén)主導(dǎo)，統(tǒng)一招標(biāo)服務(wù)供應(yīng)商，與中標(biāo)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦協(xié)議，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)服務(wù)，政府有關(guān)主管部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施監(jiān)管；服務(wù)方式主要為大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)）和各類(lèi)醫(yī)療保障委托管理服務(wù)（保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)）；此外，目前還出現(xiàn)了由醫(yī)保部門(mén)與中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共保聯(lián)辦的形式，即政府與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)賠付風(fēng)險(xiǎn)，分工協(xié)作運(yùn)行管理。二是企業(yè)主導(dǎo)、自主投保，即由企業(yè)、團(tuán)體根據(jù)自身健康保障需求，自主選擇保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，投保量身定做的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等服務(wù)，主要為企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和團(tuán)體健康保障基金管理服務(wù)。

在運(yùn)營(yíng)管理上：一是建立專(zhuān)業(yè)管理機(jī)構(gòu)和服務(wù)隊(duì)伍，健全業(yè)務(wù)運(yùn)行管理制度和信息系統(tǒng)，推行流程化管理和標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)；二是與基本醫(yī)保管理部門(mén)聯(lián)建工作機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)日常協(xié)調(diào)和操作銜接，強(qiáng)化基本醫(yī)保與補(bǔ)充醫(yī)保一體化管理；三是加強(qiáng)健康診療數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和服務(wù)管理，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)制度，強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控；四是開(kāi)展健康管理服務(wù)，突出病前預(yù)防保健、病中合理診療、病后康復(fù)管理全程專(zhuān)業(yè)服務(wù)。

2 商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的發(fā)展歷程

從保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的發(fā)展歷程看，參與的廣度、深度及取得的成效，與醫(yī)療保障制度建設(shè)進(jìn)程和政策支持程度密切相關(guān)，主要分為初步探索階段、調(diào)整規(guī)范階段、全面參與三個(gè)階段。

2.1 初步探索階段（1998—2003年）

1998年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）明確提出，“超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決”。保監(jiān)會(huì)分別于1999年、2002年下發(fā)了鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)配套的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)。

在國(guó)家和行業(yè)政策的支持下，太平洋保險(xiǎn)公司首先在廈門(mén)承辦了職工團(tuán)體大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，隨后中國(guó)人壽、平安人壽、新華人壽等保險(xiǎn)公司，陸續(xù)在各地開(kāi)辦了各類(lèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。所提供的產(chǎn)品主要有三類(lèi)：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，二是個(gè)人按比例分擔(dān)或住院起付線(xiàn)以下個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，三是團(tuán)體醫(yī)療保障基金管理產(chǎn)品。

初級(jí)階段，整個(gè)商業(yè)健康保險(xiǎn)呈現(xiàn)快速發(fā)展態(tài)勢(shì)，保費(fèi)收入從1998年的25億元，增長(zhǎng)到2003年的242億元。

這一時(shí)期的特點(diǎn)主要是：隨著職工基本醫(yī)保制度的逐步推進(jìn)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)跟進(jìn)參與的積極性較高；部分地區(qū)醫(yī)保部門(mén)對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)如何參與認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)和配合程度不高，支持措施不到位；實(shí)際操作中保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保政策調(diào)整、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的費(fèi)率確定、醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)控制等方面，話(huà)語(yǔ)權(quán)??；一些保險(xiǎn)公司缺乏專(zhuān)門(mén)的運(yùn)作機(jī)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)人員和管理系統(tǒng)，沒(méi)有形成統(tǒng)一規(guī)范的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和操作模式，服務(wù)能力不足，不少項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)兩三年后即出現(xiàn)虧損。

2.2 調(diào)整規(guī)范階段（2004—2008年）

這一時(shí)期，政府大力推進(jìn)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助制度的試點(diǎn)和建立。保監(jiān)會(huì)也于2005年、2008年分別下發(fā)文件，規(guī)范和指導(dǎo)保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，制定了我國(guó)第一部健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管法規(guī)—《健康保險(xiǎn)管理辦法》。

截至2008年，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入585億元。其中，城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，開(kāi)辦市縣1224個(gè)，保費(fèi)收入為30.9億元，服務(wù)人次約1.2億；中國(guó)人保健康險(xiǎn)公司承辦的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等項(xiàng)目69個(gè)，承保人數(shù)1330萬(wàn)，保費(fèi)收入9.56億元。

這一階段呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：一是逐步擴(kuò)展參與領(lǐng)域，從職工醫(yī)保逐漸延伸到新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，從提供大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)逐漸延伸到委托管理服務(wù)；二是更加注重與承辦地區(qū)醫(yī)保部門(mén)的合作，強(qiáng)化了信息共享、工作協(xié)調(diào)、運(yùn)作銜接；三是一些前期城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)和企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)較多的公司，經(jīng)營(yíng)策略轉(zhuǎn)為審慎，新入市公司經(jīng)營(yíng)策略較為激進(jìn)。

2.3 全面參與階段（2009年至今）

這一時(shí)期，隨著新醫(yī)改的實(shí)施和深化，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)得到快速發(fā)展。2011年保費(fèi)收入達(dá)到691.7億元。2012年1-6月，保費(fèi)收入為466.2億元，提供的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品約2000余種，形成了包括醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)在內(nèi)的較為完善的產(chǎn)品體系，為民眾提供多層次醫(yī)療保障服務(wù)的基礎(chǔ)已經(jīng)奠定。其中，保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)辦的城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)擴(kuò)展到1603個(gè)市縣，保費(fèi)收入43.7億元。

3 商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的思考

商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)過(guò)十多年參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，既有收獲，也存在一些問(wèn)題，需要在今后不斷深化的實(shí)踐中加以改進(jìn)和完善。

3.1 存在的問(wèn)題

3.1.1 醫(yī)改政策有待進(jìn)一步落實(shí)到位

目前，很多地區(qū)的職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，是由基本醫(yī)療保障管理部門(mén)自己承辦，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)操作方式一樣：統(tǒng)一籌資、統(tǒng)一保障水平、統(tǒng)一經(jīng)辦管理，雖然管理上并沒(méi)有增加多少難度，但混淆了基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)、目標(biāo)和經(jīng)辦管理差異，為未來(lái)可能出現(xiàn)的連帶風(fēng)險(xiǎn)埋下了隱患，也不利于發(fā)揮補(bǔ)充保險(xiǎn)滿(mǎn)足多樣化健康保障需求的作用。一些醫(yī)保部門(mén)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)保委托管理服務(wù)心存疑慮。對(duì)于“管辦分離”、發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在多層次醫(yī)保體系中的作用缺乏積極性。

3.1.2 保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利有待加強(qiáng)

無(wú)論是承辦基本醫(yī)療保障委托管理服務(wù)，還是提供大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，都是在政府主導(dǎo)下完成的。從保障計(jì)劃設(shè)計(jì)、定價(jià)和收費(fèi)管理到費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、支付和醫(yī)療管理，都需要符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保相關(guān)規(guī)定和要求，只有醫(yī)保部門(mén)與保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切合作，才能取得預(yù)期效果。但是，不少醫(yī)保部門(mén)甚至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，缺乏主動(dòng)配合、平等對(duì)待保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的態(tài)度，協(xié)商定價(jià)權(quán)得不到尊重，保費(fèi)和經(jīng)辦費(fèi)用拖欠情況時(shí)有發(fā)生，測(cè)算賠付率時(shí)提取責(zé)任準(zhǔn)備金的做法不被接受，健康診療風(fēng)險(xiǎn)信息共享權(quán)利和獨(dú)立的理賠查勘權(quán)得不到認(rèn)可，導(dǎo)致實(shí)際操作中保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作被動(dòng)，風(fēng)險(xiǎn)控制和經(jīng)營(yíng)成效不理想。

3.1.3 市場(chǎng)準(zhǔn)入條件和競(jìng)爭(zhēng)規(guī)范有待細(xì)化

作為公共產(chǎn)品的基本醫(yī)療保障委托管理服務(wù)和作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品的補(bǔ)充醫(yī)保業(yè)務(wù)，與純商業(yè)性健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相比，有很多特殊的經(jīng)營(yíng)要求：服務(wù)管理的人群規(guī)模大，需要強(qiáng)大的經(jīng)營(yíng)管理和服務(wù)能力支撐；預(yù)定的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，只能是保本微利；社會(huì)影響大，承保周期較長(zhǎng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能隨意退出；即便部分參保人員疾病發(fā)生率高、賠付金額大，也不能單獨(dú)增加收費(fèi)；補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)需要與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策一致，并隨其調(diào)整而調(diào)整等。

這些特性，決定承辦基本醫(yī)保委托服務(wù)和大病補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，需要具備專(zhuān)門(mén)的準(zhǔn)入條件，否則不僅達(dá)不到應(yīng)有目的，還會(huì)損害民眾的利益。但目前為止，對(duì)于承辦這類(lèi)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，各地相關(guān)主管部門(mén)還沒(méi)有制定詳細(xì)的準(zhǔn)入條件和科學(xué)合理的經(jīng)營(yíng)成效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有形成長(zhǎng)效、穩(wěn)健的經(jīng)營(yíng)機(jī)制和規(guī)范的市場(chǎng)秩序，人情業(yè)務(wù)現(xiàn)象較普遍，定價(jià)行為不規(guī)范，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)缺乏理性，隨意進(jìn)入和隨意退出現(xiàn)象仍然存在，直接影響到醫(yī)保部門(mén)與承辦的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期合作機(jī)制的形成，以及民眾的保障利益。

3.1.4 專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理和服務(wù)能力有待提升

不考慮政策性因素，單就參與的機(jī)構(gòu)、開(kāi)展業(yè)務(wù)的規(guī)模、服務(wù)人群來(lái)說(shuō)，還較為有限。截至2011年，商業(yè)保險(xiǎn)承辦的上述業(yè)務(wù)中，城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)保服務(wù)人群僅占職工醫(yī)保參保人數(shù)的18.25%，城鎮(zhèn)居民服務(wù)人群僅占城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)的7.5%，兩項(xiàng)醫(yī)保的補(bǔ)充保險(xiǎn)基金及保費(fèi)收入合計(jì)64.89億元，僅占城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹂偸杖氲?.17%。除了少數(shù)幾家綜合實(shí)力較強(qiáng)、網(wǎng)點(diǎn)較多、經(jīng)營(yíng)管理較為專(zhuān)業(yè)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)能力外，多數(shù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還不具備承辦這類(lèi)業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理能力和服務(wù)能力。

3.2 改進(jìn)建議

3.2.1 落實(shí)相關(guān)政策，調(diào)動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)參與的積極性

從政策層面加大宣傳力度，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，按照新醫(yī)改精神，從各個(gè)方面支持和鼓勵(lì)開(kāi)辦多樣化的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。進(jìn)一步明確保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療行為監(jiān)督的合法權(quán)利，切實(shí)保障被保險(xiǎn)人的合法利益，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用。進(jìn)一步明確部分結(jié)余基金可用于為參保人員投保大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等政策，提高參保人員保障水平。

3.2.2 加強(qiáng)多方合作，共同營(yíng)造良好的合作環(huán)境

建立制度化的合作機(jī)制，明確商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)療保障管理部門(mén)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和社會(huì)組織等各自承擔(dān)的職責(zé)和權(quán)利，主要包括保障計(jì)劃設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、收費(fèi)管理、就診管理、賠付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用支付、服務(wù)和運(yùn)行管理、數(shù)據(jù)分享、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、獎(jiǎng)懲、糾紛處理和監(jiān)督管理及服務(wù)質(zhì)量、效益評(píng)價(jià)和信息披露等，建立有關(guān)各方參與的工作協(xié)調(diào)組織，并發(fā)揮社會(huì)組織對(duì)參與各方包括醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、評(píng)價(jià)和制約作用，確保各方權(quán)利義務(wù)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期穩(wěn)定的合作，保障廣大民眾健康利益。

3.2.3 嚴(yán)格經(jīng)營(yíng)資質(zhì)條件，規(guī)范市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)秩序

細(xì)化承辦大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)條件、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范，并予以公示。與醫(yī)保管理部門(mén)、保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管部門(mén)等，聯(lián)合審核參與承辦上述業(yè)務(wù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的條件，不允許不具備資質(zhì)條件的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從事上述業(yè)務(wù)。禁止以低于合理成本的費(fèi)用率參與招標(biāo)競(jìng)爭(zhēng)，加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)行為的監(jiān)管和處罰。對(duì)實(shí)際服務(wù)管理水平不能滿(mǎn)足服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或存在中途毀約等不誠(chéng)信行為的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，限期整改，仍不達(dá)標(biāo)的，在妥善處理遺留問(wèn)題的前提下，取消其準(zhǔn)入資格，并公開(kāi)通報(bào)。規(guī)范保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)退出承辦業(yè)務(wù)的程序及對(duì)遺留問(wèn)題的處理辦法和補(bǔ)救機(jī)制，確保該類(lèi)業(yè)務(wù)的持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展。

3.2.4 加強(qiáng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)建設(shè)，提高經(jīng)營(yíng)管理和服務(wù)能力

在參與醫(yī)療保障體系建設(shè)過(guò)程中，保險(xiǎn)業(yè)具有其他行業(yè)和企業(yè)不具備的專(zhuān)業(yè)管理服務(wù)能力和風(fēng)險(xiǎn)控制能力。鑒于這類(lèi)業(yè)務(wù)社會(huì)影響大、受眾面廣、政策性強(qiáng)、服務(wù)和管理要求高，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)能力建設(shè)，制定合理、高效的業(yè)務(wù)流程，利用信息化手段，盡快實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門(mén)和監(jiān)管機(jī)關(guān)的有效對(duì)接，完善信息統(tǒng)計(jì)、分析等數(shù)據(jù)處理功能，簡(jiǎn)化就診、費(fèi)用審核及報(bào)銷(xiāo)程序。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)應(yīng)協(xié)同醫(yī)保、衛(wèi)生等部門(mén)，盡快建立醫(yī)療保障信息數(shù)據(jù)庫(kù)，包括疾病發(fā)生率和疾病損失率數(shù)據(jù)庫(kù)，制定專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)費(fèi)率測(cè)算指引，協(xié)助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提升精細(xì)化管理和服務(wù)水平。承辦這類(lèi)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)協(xié)同醫(yī)保部門(mén)積極參與醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控管理，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用支出，確保保障基金利用效益最大化。

3.2.5 大力開(kāi)發(fā)多樣化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，創(chuàng)新健康保障模式

大力發(fā)展多種形式的疾病保險(xiǎn)特別是重大疾病保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，彌補(bǔ)基本醫(yī)療保障程度和保障范圍的不足，適應(yīng)老齡化社會(huì)發(fā)展的需要。大力推行健康保險(xiǎn)與健康管理結(jié)合的綜合保障服務(wù)模式，逐步形成病前預(yù)防保健、病中合理診療、病后康復(fù)管理的全程管理服務(wù)模式。

[1]陳文輝,吳焰,李揚(yáng).中國(guó)人身保險(xiǎn)發(fā)展報(bào)告[M].北京: 中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社,2006.

[2]中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì),中國(guó)社會(huì)科學(xué)院課題組.中國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展報(bào)告[M].北京:中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社,2010.

[3]保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理調(diào)研報(bào)告[EB/OL]. http://www.circ.gov.cn/tabid/106/InfoID/103787/frtid/3871/Default.aspx,2009-06-29.

The Practice and Ponder of Private Insurance Participating in the Medical Protection System

Zhiwei Xu (PICC Health Insurance Company Limited, Beijing, 100032)

Along with the establishment and development of the basic medical insurance system, the private health insurance business has been developed rapidly. However, regarding to participating in the basic medical protection management services, there is still a need of further improvement in implementing the rights of insurance agencies; developing the access condition; regulating the competitive behavior, strengthen the professional development of insurance agencies; and enhancing the management and service capabilities.

private insurance, basic medical insurance, participation, ponder

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-63-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.17

2012-7-27

許志偉，中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司專(zhuān)家，主要研究方向：壽險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)政策環(huán)境和市場(chǎng)狀況，戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營(yíng)策略。

(本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾)