實施臨床路徑管理順應醫(yī)保付費改革
——基于大連市中心醫(yī)院的實踐探索

孫喜琢

（大連市中心醫(yī)院 大連 116000）

實施臨床路徑管理順應醫(yī)保付費改革
——基于大連市中心醫(yī)院的實踐探索

孫喜琢

（大連市中心醫(yī)院 大連 116000）

目的：探討實施臨床路徑管理在疾病診斷相關組預付費方式（DRGs—PPS）中發(fā)揮的作用。方法：收集分析大連市中心醫(yī)院2010年—2012年實施臨床路徑管理前后的數(shù)據，證實臨床路徑管理在單病種質量管理、費用控制等方面起到不可忽視的作用。結果：臨床路徑管理的實施為醫(yī)療保險DRGs付費方式改革打下堅實的基礎。

臨床路徑；疾病診斷相關組付費方式

1 臨床路徑的實施概況

1.1 分析對象

2010年3月—2012年5月，大連市中心醫(yī)院共有27個專業(yè)、43個科室、202個病種的12074例病例進入300條臨床路徑管理，平均入組率18.8%；變異7321例，變異率57.63%，退出962例，退出率7.57%。

1.2 結果評價

實施臨床路徑管理的病種較路徑實施前住院總費用平均下降937.78元，平均住院日下降2.88天，抗生素費用下降7.44%，患者滿意度100%。在醫(yī)療費用有不同程度下降的同時，醫(yī)療質量因為診療過程管理的精細化、具體化和標準化非但沒有下降反而有所提高，院內感染率、31天再次住院率、并發(fā)癥的發(fā)生率都明顯降低。

1.3 實施臨床路徑的意義

臨床路徑是指由醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員組成多專業(yè)小組，對特定疾病診斷或手術制定的有順序和事件性的最適當?shù)呐R床服務計劃。它是目前控制醫(yī)療成本和提高醫(yī)療服務質量的最有效手段之一，已經成為醫(yī)院生存和持續(xù)發(fā)展的有效策略。在保證醫(yī)療質量的前提下，能夠合理有效控制醫(yī)療費用，幾乎成為單病種打包預付費方式的必經之路。

1.3.1 有效控制醫(yī)療成本。臨床路徑通過對單病種標準治療、診療項目和護理流程的科學合理性制定，有效減少診療過程的隨意性和不確定性，提高工作效率，降低不合理的費用，達到有效控制醫(yī)療成本的目的。不僅大大減輕了患者的經濟負擔，減少醫(yī)療糾紛，也是醫(yī)院順應醫(yī)保付費制度改革的過渡手段。

1.3.2 積極推動醫(yī)療質量的提高。無論哪種支付方式，都是依照臨床診療規(guī)范來確定出入院標準及診療項目標準，從而保護和實現(xiàn)患者利益最大化。這就要求醫(yī)療機構在診療規(guī)范的指導下進行醫(yī)療活動，以高質量的醫(yī)療服務保證支付方式的有效實施。

1.3.3 信息化管理助推臨床路徑。信息化管理是有效克服臨床路徑實施“瓶頸”的手段，能夠監(jiān)測變異和提高入徑率，對路徑管理的全過程進行有效監(jiān)控，實時搜集各種數(shù)據。醫(yī)院從2010年7月開始使用自主研發(fā)的臨床路徑系統(tǒng)后，無論病種數(shù)還是病例數(shù)都大大增加和提速，減輕了醫(yī)護人員的工作負擔，將更多的時間用于為患者服務。

1.3.4 實行分路徑使單病種管理更加精細化。同樣主診斷的患者，因年齡、合并癥、并發(fā)癥、術式等方面的不同，采取的治療方式、診療項目和費用標準會有很大差別。所以，醫(yī)院在實施臨床路徑初期即實行分路徑管理，目的是提高入組率、減少變異率和退出率，并根據患者的不同情況進行比較，使路徑實施更具有科學性和合理性，也為DRGs付費提供了科學的參考依據。例如，眼科根據白內障手術患者單、雙眼及合并基礎疾病（糖尿病、高血壓）等情況的不同分了4條分路徑。

2 付費方式演變的發(fā)展趨勢——疾病診斷相關組預付費制（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System即DRGs—PPS）

2.1 現(xiàn)行醫(yī)保付費制度的弊端

目前我國最常見的醫(yī)保支付方式是按醫(yī)療項目付費。即對每一醫(yī)療服務項目制定價格，產生醫(yī)療服務費用后，由醫(yī)療保險經辦機構按照規(guī)定比例向醫(yī)療服務提供方或患者進行費用支付。該項制度產生的直接后果就是醫(yī)療機構缺乏成本控制意識，重復醫(yī)療、過度醫(yī)療現(xiàn)象屢禁不止，患者負擔加重，醫(yī)療資源嚴重流失。隨著醫(yī)療費用的持續(xù)上漲，醫(yī)?；鹬С雒媾R巨大壓力，醫(yī)保赤字頻頻出現(xiàn)，醫(yī)保付費方式改革勢在必行。

2.2 DRGs—PPS的推廣實施情況

2.2.1 國外應用情況。DRGs是由耶魯大學的學者們在20世紀60年代后期開始研究的。20世紀90年代以來，DRGs被澳大利亞、德國、法國等國家相繼引入，在加以改良和本土化以后成為這些國家醫(yī)院補償制度的核心組成部分。隨著應用的深入，DRGs已成為這些國家推動醫(yī)療服務體系改革的重要手段。它是以國際疾病診斷分類標（ICD-9）將疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據病種病情輕重程度以及有無合并癥、并發(fā)癥等確定疾病診斷相關組分類標準，再依據循證醫(yī)學（EBM，Evidence-Based Medicine），將病種臨床路徑每一個環(huán)節(jié)的抽查、用藥、手術、治療項目等費用進行測算，確定每個病種各組和不同級別的診療全過程的標準費用，預先支付給醫(yī)療服務機構醫(yī)療費用的支付方式。

2.2.2 國內應用情況。國內學者自上世紀80年代開始對DRGs付費方式在我國的可行性進行研究分析。經過多年的不斷探索，2011年7月北大三院、北大人民醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院等6家試點醫(yī)院，對首批確定的108個病組正式以DRGs付費方式與北京市醫(yī)保中心進行醫(yī)療費用結算。這標志著我國DRGs付費制度開始走向實踐。

3 如何做好臨床路徑管理與DRGs付費制度的銜接

3.1 以完善的信息系統(tǒng)保障臨床路徑實施的可持續(xù)

研發(fā)臨床路徑信息管理系統(tǒng)，通過與以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化平臺的相互融合和數(shù)據共享，實現(xiàn)了自動查找符合路徑信息的診斷名稱、監(jiān)測路徑變異、過濾無效變異、自動采集數(shù)據等智能化功能，不但保障了臨床路徑的順利實施，而且為其可持續(xù)性提供了有力保障。

3.2 臨床路徑管理精細化

北京市首批進行DRGs付費試點的有108個病組，隨著醫(yī)保付費制度改革的不斷深入、試點范圍的逐漸擴大，臨床路徑數(shù)量或內容必然也要隨之增加或改變，這就要求醫(yī)療機構通過建立分路徑、嚴格監(jiān)測變異并記錄變異原因等手段來更加精細和靈活地運用臨床路徑，為DRGs付費的實施提供依據。

3.3 建立醫(yī)務人員培訓制度

3.3.1 進行全員相關政策培訓。分層次、分階段對醫(yī)務人員組織培訓，并通過考核驗收強化培訓效果，最終達到全體醫(yī)務人員對臨床路徑管理與DRGs付費制度都有較為系統(tǒng)的了解。

3.3.2醫(yī)生病案首頁填寫培訓。不論是臨床路徑管理還是DRGs付費，其主要診斷依據都來自于病案首頁的填寫。這就要求臨床醫(yī)生對病案首頁的填寫必須及時、準確、有效。培訓重點在于疾病編碼的標準化，相關科室在病志檢查過程中，應當及時糾正填寫錯誤或不規(guī)范現(xiàn)象。

3.4 完善績效考核機制，加強成本核算

自實施臨床路徑以來，醫(yī)院采取百分制形式對科室進行考核，獎罰分明。共進行2次大范圍獎勵，總計獎勵金額40余萬元，大大提高了臨床醫(yī)護人員實施的積極性和主動性。與此同時，應把獎勵金額計入臨床路徑管理成本中，與人員培訓成本、醫(yī)用耗材成本等一同計入DRGs費用構成，為DRGs付費標準提供論證依據。

4 臨床路徑管理向DRGs付費方式轉變可能面臨的問題

4.1 醫(yī)療服務提供方一味追求費用控制，導致醫(yī)患糾紛

醫(yī)生或為避免費用超支而只選擇病情較輕、診療風險較低的患者，推諉重患；在診斷標準難以界定的情況下，以補償標準的高低作為填寫疾病診斷的依據，不利于構建和諧醫(yī)患關系。

4.2 限制醫(yī)療技術進步

費用控制或許導致醫(yī)院收入的減少，醫(yī)院在科研、新技術引進等方面的投入也將隨之減少，醫(yī)療技術進步將受到一定程度的阻礙。

4.3 門診費用上漲，增加患者負擔

盲目控制患者住院天數(shù)，增加門診工作量，導致門診醫(yī)療費用上漲。而門診患者的醫(yī)保分擔比例過低，增加患者的經濟負擔。

綜上所述，臨床路徑管理是在我國現(xiàn)階段深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然選擇。臨床路徑的實施對合理利用有限的醫(yī)療資源，合理控制醫(yī)療費用增長，提高病人的滿意度，改善醫(yī)患關系，真正緩解“看病難、就醫(yī)難”等問題起著不可忽視的作用。雖然存在一定的局限性，但對向醫(yī)保付費制度DRGs的過渡具有現(xiàn)實意義。

[1]Finkelman,A.W.(2001).Managed Care:A Nursing Perspective.New Jersey:Prentice Hall.151-152.

[2]達漢玲.相關診斷分組（DRGs）簡介[J].中國病案,2006,7(8-11).

[3]鄭大喜,馬月耳.推行按病種付費支付醫(yī)保費用和病種成本核算的探討[J].中國衛(wèi)生經濟,2005(4)38.

[4] 崔玫,杜琨,張樂輝,等.疾病診斷相關組—預付費制度在我院的探索與實踐[J].中國醫(yī)院管理,2012,(6)27.

Implementation of Clinical Pathways Management to Comply with Medicare Payment Reform

Xizhuo Sun (Dalian Municipal Central Hospital,Dalian,116000)

Objective to explore the implementation of clinical pathway management in disease diagnosis related group prepayment mode ( DRGs - PPS ) in the role of. Methods to collect and analyze Dalian Central Hospital from 2010 to2012before and after implementing clinical pathway management data, confirmed the clinical path management in single disease quality management, cost control and other aspects play a role can not be ignored. The results of clinical path management implementation for medical insurance DRGs payment reform and lay a solid foundation.

clinical path management, diagnosis related group-prospective payment system

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-51-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.13

2012-7-12

孫喜琢，大連市中心醫(yī)院院長，博士學位，主要研究方向：醫(yī)院管理。

(本欄目責任編輯：劉允海)