醫(yī)保付費改革的幾個著力點

張玉祥

（云南省人力資源和社會保障廳 昆明 650200）

醫(yī)保付費改革的幾個著力點

張玉祥

（云南省人力資源和社會保障廳 昆明 650200）

分散化支付、被動買單、結(jié)算辦法單一、缺乏相應(yīng)監(jiān)管機制等仍然是醫(yī)保付費存在的主要問題。亟待通過加強對支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式的科學(xué)研究，建立以保方為主的團購談判機制、實行獎懲并重的支付政策和加強監(jiān)管等，全面系統(tǒng)地推進醫(yī)保付費改革。

醫(yī)保付費制度;問題;改革重點

醫(yī)療保險付費制度關(guān)乎醫(yī)保運行的成敗，對于深化醫(yī)改有著十分重要的意義。一方面，可以實現(xiàn)醫(yī)?；鸬氖罩胶猓岣呋鹗褂眯屎捅Ｕ蠀⒈Ｈ藛T待遇；另一方面，可以進一步規(guī)范醫(yī)療行為，推動整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

1 醫(yī)保支付制度發(fā)展歷程

云南從2000年啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來，注重支付制度的實踐探索，大體分為三個階段。

1.1 按項目付費為主階段

從啟動至2002年，各統(tǒng)籌地區(qū)基本上實行單一的按項目付費。優(yōu)點是，對于醫(yī)保管理部門來說，使用范圍廣，不需要進行大量的數(shù)據(jù)測算。對于醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生來說，不必考慮治療成本問題。這種付費方式有利于改革初期制度平穩(wěn)起步。但缺點是誘導(dǎo)過度醫(yī)療。

1.2 總量控制，探索不同結(jié)算辦法階段

從2003年開始，隨著參保人數(shù)的不斷增加，醫(yī)?；鹨?guī)模的不斷擴大，省里及時研究制定了《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見》。各地結(jié)合實際開展了不同付費方式的探索。

1.2.1 在加強預(yù)算管理基礎(chǔ)上實行總量控制。針對醫(yī)療費用上漲較快，醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)赤字的情況，省本級、昆明、玉溪、紅河、文山5個統(tǒng)籌地區(qū)采取總量控制的辦法，根據(jù)統(tǒng)籌基金收入情況，確定年度內(nèi)用于支付的住院統(tǒng)籌醫(yī)療費用總額。其主要優(yōu)點是，有效保證了基金的安全運行，避免出現(xiàn)基金赤字。同時向定點醫(yī)療機構(gòu)提前公布總額預(yù)算，定點醫(yī)療機構(gòu)可自覺控制醫(yī)療費用，降低管理成本。

1.2.2 探索按單元付費方式。省本級、昆明、曲靖、玉溪、麗江、楚雄、紅河、大理等8個統(tǒng)籌區(qū)先后探索按單元付費方式，即對住院費用進行定額結(jié)算，超過定額部分由醫(yī)療機構(gòu)分擔(dān)，不足定額按實際費用支付。這種結(jié)算辦法操作簡單，工作效率較高。同時能在一定程度上限制醫(yī)療機構(gòu)濫用昂貴藥品及不必要檢查等現(xiàn)象的發(fā)生，控制醫(yī)療費用，確?；鹗罩胶狻Ｈ秉c是重復(fù)住院、分解住院情況時有發(fā)生。

1.2.3 探索按病種付費。昆明、玉溪、楚雄、紅河、保山、版納等6個州市先后制定病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，開展按病種付費結(jié)算辦法，結(jié)算病種數(shù)共計27個。通過開展單病種結(jié)算，能在一定程度上調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性，按照醫(yī)保政策與合理診治相結(jié)合的原則，合理提供醫(yī)療服務(wù)。缺點是病種界定難度大，容易造成診斷升級。

1.2.4 探索按人頭付費。2007年居民醫(yī)保啟動，大學(xué)生門診醫(yī)療費用按人均30元包干給校醫(yī)療機構(gòu)使用，負(fù)責(zé)大學(xué)生門診常見病和多發(fā)病的診治。

經(jīng)過幾年的運行，原有支付制度在控制醫(yī)療費用快速上漲，確保醫(yī)?；鹂傮w收支平衡方面發(fā)揮了一定作用。但也逐步暴露出一些問題，最突出的是住院率逐年上升、次均住院費用逐年增加等，醫(yī)?；鹗褂眯什桓?，運行風(fēng)險逐步顯現(xiàn)。

1.3 全面系統(tǒng)推進付費制度改革階段

2009年以來，云南把醫(yī)保支付制度改革放在醫(yī)療保險制度建設(shè)和深化醫(yī)改的大局中來謀劃，制定了《云南省醫(yī)療保險付費方式改革實施方案》，協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全省開展付費制度改革。同時確定醫(yī)保付費改革的省級重點聯(lián)系城市。實施方案的核心內(nèi)容是“完善制度、創(chuàng)新機制和提高服務(wù)效率”。

制度建設(shè)著力突出三個要點。一是要建立復(fù)合式付費體系，全面推進按病種付費、試點開展按人頭付費、結(jié)合精確預(yù)算管理探索總量預(yù)付；二是建立完善基金預(yù)算管理，實行醫(yī)療保險付費總額控制；三是完善服務(wù)協(xié)議管理制度，健全醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)控指標(biāo)體系，充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督制約作用，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

機制創(chuàng)新著力建立談判機制和風(fēng)險分擔(dān)機制。綜合考慮基金支付和參保人員個人負(fù)擔(dān)能力，發(fā)揮集團購買優(yōu)勢，確保付費制度改革后，不增加參保人員個人負(fù)擔(dān)。

提高服務(wù)效率的著力點是優(yōu)化經(jīng)辦管理流程，提升醫(yī)保撥付效率，縮短醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算撥款周期。

為推動按病種付費，開展了臨床路徑單病種付費標(biāo)準(zhǔn)的課題研究。從《衛(wèi)生部臨床路徑（2010-01-10版）》中選擇了部分病種，經(jīng)過測算理論收費標(biāo)準(zhǔn)、征求各級醫(yī)院意見、抽查本省實際費用數(shù)據(jù)、比對全國27個省（市、區(qū)）共82個統(tǒng)籌區(qū)46.6萬個病例的病種費用全國平均值等程序，多次進行專題研究和科學(xué)測算，最后確定了64個臨床路徑明確的病種費用結(jié)算參考標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)布供各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)制定單病種結(jié)算辦法和標(biāo)準(zhǔn)時參考使用。這不僅對推進臨床路徑、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為將發(fā)揮積極作用，也是改革醫(yī)保付費制度、提高醫(yī)?；鹗褂眯?、降低參保人員負(fù)擔(dān)的重要措施。

2 付費改革存在的問題和難點

2.1 分散化支付情況突出

目前云南基本醫(yī)療保險制度仍按職工、城鄉(xiāng)居民分塊運行，不同的保險制度實行不同的支付制度。統(tǒng)籌層次雖然從縣級提高到州市級，支付集中度有所提高，但仍然比較分散，全省16個州市至少有5 、6種不同支付方式及多種配套結(jié)算辦法。有的地區(qū)一個中心醫(yī)院要與多個不同經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算，政策不一，支付方式、途徑和標(biāo)準(zhǔn)不同，多頭結(jié)算、分散支付，整個支付制度缺乏完整性和科學(xué)性。

2.2 被動付費局面仍未扭轉(zhuǎn)

一方面，雖然經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂了協(xié)議，但協(xié)議事前約定行為少，事后管理行為多，對違反約定的行為，沒有嚴(yán)格有效執(zhí)行緩付、部分支付、拒付甚至取消定點不再購買其服務(wù)的手段；另一方面，醫(yī)保管理部門作為參保人員的委托人，以團購者的身份與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商進行談判的機制尚未形成，仍然充當(dāng)事后買單付賬的被動角色，基金購買作用不明顯。

2.3 結(jié)算辦法仍然單一

全省2010年全面實現(xiàn)州市級統(tǒng)籌后，僅昆明、玉溪、紅河、楚雄等地實行了復(fù)合支付體系，其余統(tǒng)籌區(qū)仍然采取單一的結(jié)算辦法，按項目結(jié)算和定額結(jié)算仍然是主要方式，沒有形成以總額預(yù)付為主的支付格局，基金管理效率不高。實行總量控制的州市，也僅是制定了年度總量控制指標(biāo)，沒有精確預(yù)算到每一個定點醫(yī)療機構(gòu)，因而對醫(yī)療機構(gòu)沒有形成預(yù)付壓力；加上基金結(jié)余目標(biāo)約束不規(guī)范，控制時緊時松。

2.4 缺乏相應(yīng)的監(jiān)督制約機制

監(jiān)管能力嚴(yán)重不足，影響參保人員待遇的實現(xiàn)和基金使用效率的提高。在具體實踐中，對某一特定結(jié)算辦法沒有及時制定相應(yīng)的管理制約辦法，導(dǎo)致結(jié)算辦法弊端顯現(xiàn)。如實行定額結(jié)算的統(tǒng)籌區(qū)，普遍發(fā)生分解住院人次，推諉重癥患者，轉(zhuǎn)移住院費用到門診的情況；實行病種結(jié)算的統(tǒng)籌區(qū)，則有提高診斷級別、推諉重病人、分解病種的現(xiàn)象。這些問題均導(dǎo)致參保患者負(fù)擔(dān)加重，基金使用效率下降。

2.5 支付標(biāo)準(zhǔn)未形成動態(tài)調(diào)整機制

如病種結(jié)算主要按照ICD10編碼分類、以歷史數(shù)據(jù)為依據(jù)進行測算，只能對費用控制發(fā)揮作用，無法保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。加上納入結(jié)算的病種數(shù)量少，各統(tǒng)籌地區(qū)之間病種種類和病種標(biāo)準(zhǔn)差異較大，可能會發(fā)生在同一醫(yī)院治療同一種疾病因參保人員所在統(tǒng)籌地區(qū)不同而支付標(biāo)準(zhǔn)完全不同的現(xiàn)象。同時，對影響支付標(biāo)準(zhǔn)的客觀條件研究不夠，未形成與經(jīng)濟發(fā)展水平、物價水平、醫(yī)療消費相適應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機制，現(xiàn)執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)與客觀實際存在差距。

2.6 采用新支付方式的實施條件不成熟

由于醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域其他方面的制度架構(gòu)阻礙付費制度改革的前行，例如實施基于臨床路徑的單病種付費方式，目前已經(jīng)確定臨床路徑的病種數(shù)量有限，且僅在部分地區(qū)部分醫(yī)療機構(gòu)推行。國際上行之有效的支付方式DRGs,還需要在疾病診斷分組等基礎(chǔ)性工作上先積累經(jīng)驗。

3 全面系統(tǒng)推進付費改革的思考

支付制度改革不僅僅是單一支付方式的變革，也是整個支付原則、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付手段的全方位配套改革。因此支付制度改革不可一蹴而就，是一個長期艱巨復(fù)雜的過程。筆者認(rèn)為，醫(yī)保支付制度改革應(yīng)抓住以下4個方面著力推進。

3.1 開展以保方為主導(dǎo)的團購談判，實現(xiàn)互利多贏

通過統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，進一步提高統(tǒng)籌層次，整合經(jīng)辦資源，實現(xiàn)集中統(tǒng)一管理，既提高集中支付度，又促使醫(yī)保管理部門具備代表參保人與醫(yī)療機構(gòu)平等對話的資本和能力，變被動買單為主動團購，通過談判確定醫(yī)保支付的合理標(biāo)準(zhǔn)和方式，兼顧醫(yī)、患、保三方面的訴求，達(dá)到互利多贏的目的。談判的內(nèi)容可以是總量指標(biāo)，例如將統(tǒng)籌區(qū)的總量預(yù)算指標(biāo)通過談判具體到每一家定點醫(yī)療機構(gòu)；也可以是支付標(biāo)準(zhǔn)，例如單病種支付標(biāo)準(zhǔn)、定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，在科學(xué)測算基數(shù)上應(yīng)結(jié)合實際，與定點醫(yī)療機構(gòu)談判，確定實際支付數(shù)額和雙方分擔(dān)比例；還可以是結(jié)算方式、考核指標(biāo)，甚至是支付內(nèi)容等。

3.2 開展對支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)研究

堅持醫(yī)療保險基本方針，核心是?；?，目標(biāo)是可持續(xù)，根本目的是人人享受公平的基本醫(yī)療保障。為此，付費制度改革應(yīng)依據(jù)醫(yī)療保險“?；尽钡幕I資能力，堅持現(xiàn)有“三目錄”的支付原則和支付范圍，選擇與之相適應(yīng)的付費方式組合。當(dāng)前總體發(fā)展模式是：在地區(qū)總額預(yù)算下，住院實行病種結(jié)算，門診實行按人頭結(jié)算，探索預(yù)付制。但要注意從實際出發(fā)，靈活應(yīng)用，有機組合。同時，要圍繞不同結(jié)算方式，開展支付標(biāo)準(zhǔn)的研究，如果支付標(biāo)準(zhǔn)不合理，任何結(jié)算辦法都發(fā)揮不了其約束和激勵的作用。在研究病種支付標(biāo)準(zhǔn)時，要充分利用衛(wèi)生部門實施臨床路徑的時機，研究同病種不同地區(qū)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)差異的原因和改進措施，研究病種結(jié)算指標(biāo)與病種醫(yī)療成本的關(guān)系等。在制定總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)時，要注意研究不同統(tǒng)籌層次或具體每個機構(gòu)總額預(yù)付指標(biāo)確定的原則和方法等。同時制定相應(yīng)考核指標(biāo)，對支付方式進行實時評價與分析，對支付標(biāo)準(zhǔn)進行客觀評估、動態(tài)修正，以此加強支付方式的合理性、適用性。

3.3 實行獎懲并重的配套政策

實施按病種、按人頭等打包付費方式時，要堅持“超支自理、結(jié)余歸己”的核心運行原則，摒棄現(xiàn)有支付政策中含有超支不完全自理、結(jié)余不完全歸己的條款。除獎懲并重外，在制定支付政策時，也應(yīng)注意適度彈性，例如在實際考核指標(biāo)與預(yù)算指標(biāo)比較時，對超預(yù)算的合理部分給予部分或全部支付。

3.4 強化監(jiān)管，確保支付績效

在制定病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的同時，明確監(jiān)督內(nèi)容與重點。實行按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付，要把監(jiān)管重點放在檢查推諉疑難重癥病人、誘導(dǎo)病人住院、分解住院次數(shù)、不符合出院標(biāo)準(zhǔn)、減少必要醫(yī)療服務(wù)提供等方面。同時，要監(jiān)管參保人員個人負(fù)擔(dān)比例，不能因改革付費制度導(dǎo)致個人負(fù)擔(dān)加重。

[1]人力資源社會保障部.關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見(人社部發(fā)[2011]63號)[E].2011.

[2]胡愛保,王滿紅,李素琴.基本醫(yī)療保險費用支付方式的多元化探討[J].中醫(yī)藥管理雜志.2011,19(3):253-254.

Acting point for Payment System of Basic Bedicine Insurance

Yuxiang Zhang (Bureau of human resource and social security of Yunnan Province, Kunming, 650200)

There are some problems in Payment System,such as dispersive payment,passive payment,haploid mode of settlement,lack of supervisory mechanism. To solving these problems and promoting the refome of payment system,we must emphasize four respects such as studing and improving of pay criterion, innovating talking mechanism, practising payment policy focus on encouragement and chastisement, enhancing the surveillance.

payment system, problems, acting point

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.13

2012-2-9

張玉祥 ，云南省人力資源和社會保障廳副廳長，分管醫(yī)療保險工作。