統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的效果與難點
——基于江蘇省的實踐分析

胡大洋

（江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心 南京 210003）

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的效果與難點
——基于江蘇省的實踐分析

胡大洋

（江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心 南京 210003）

江蘇省已有30個縣級地區(qū)實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度或經(jīng)辦管理一體化。但全面推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌依然面臨頂層制度設(shè)計缺失、經(jīng)辦管理歸屬存在分歧等問題。在已經(jīng)實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合并軌的地區(qū)，由于上面的管理體制沒有理順，對進(jìn)一步推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理和提高服務(wù)效率造成阻礙，國家應(yīng)當(dāng)自上而下地實現(xiàn)新農(nóng)合與居民醫(yī)保行政管理的統(tǒng)一。

醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；實踐；難點；建議

城鎮(zhèn)化進(jìn)程的推進(jìn)，就業(yè)形式多樣化與城鄉(xiāng)二元醫(yī)保體制的矛盾、人口流動與屬地化管理的矛盾、城鄉(xiāng)需求趨同與城鄉(xiāng)待遇不均等之間的矛盾日益突出。要求醫(yī)療保障消除城鄉(xiāng)二元體制困局，建立起城鄉(xiāng)統(tǒng)一、全民公平享有的基本醫(yī)療保障制度。

1 江蘇省統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的實踐

江蘇省作為全國醫(yī)保改革試點先行地區(qū)，目前已有30個縣（區(qū)、市）探索醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度或醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的統(tǒng)一。雖然各地探索的模式不同，進(jìn)展不一，但都取得了明顯成效，為進(jìn)一步推進(jìn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度建設(shè)積累了有益經(jīng)驗。歸納起來主要有三種做法。

1.1 “二元管理、二元經(jīng)辦”

這種做法是以就業(yè)為依據(jù)，將就業(yè)人群納入職工醫(yī)療保險，由社保部門主管，下屬的社保中心、勞動保障所、勞動保障辦負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦工作；非就業(yè)人群納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，由衛(wèi)生部門主管，其所屬的合管辦負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦工作。代表地區(qū)是常熟市。2007年，該市建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保并納入新農(nóng)合并軌運行，將新農(nóng)合參合對象擴大到本市戶籍城鎮(zhèn)居民。2009年，該市決定將原獨立運作的少年兒童基本醫(yī)療保險納入新農(nóng)合運行，本市區(qū)域內(nèi)普通高校大學(xué)生基本醫(yī)療保險也被納入該制度體系。2010年，該市開始實施統(tǒng)一的居民基本(農(nóng)村合作)醫(yī)療保險制度，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補償方案、統(tǒng)一衛(wèi)生部門管理、統(tǒng)一信息平臺運行。為解決職工基本醫(yī)保和新農(nóng)合之間關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，該市規(guī)定，從新農(nóng)合轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，在職工醫(yī)保生效前的半年內(nèi)仍可享受新農(nóng)合保障;退休時因累計參保繳費年限不足而無法享受職工醫(yī)保的退休人員，也可成為新農(nóng)合參合對象。

1.2 “一元管理，合作經(jīng)辦”

這種做法是由社保部門承擔(dān)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理職能。在經(jīng)辦上，由社保部門下屬的社會保險基金征繳中心負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬恼魇?，由衛(wèi)生部門下屬的基金管理中心負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬闹Ц?、監(jiān)督、管理。典型代表地區(qū)是鎮(zhèn)江市。2007年，該市對原有的醫(yī)療保險政策進(jìn)行整合完善，出臺了《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險辦法》（鎮(zhèn)政發(fā)【2007】117號），建立了基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助等多層次社會醫(yī)療保障體系。在此制度構(gòu)架下，形成了統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)保、居民醫(yī)保兩個基本險種，城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身能力和需求自主選擇相應(yīng)的險種，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。同時，還建立了相互銜接、轉(zhuǎn)換的政策接口，居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)保的，在轉(zhuǎn)入時補繳“上年度全省在崗職工平均工資×4%×居民醫(yī)保參保年限”所得差額費用后，參加居民醫(yī)保的實際繳費年限便可以和統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險的繳費年限累計計算，從低層次保障跨入高層次保障范圍。這種多層次的醫(yī)保制度設(shè)計，既保證了制度覆蓋的廣泛性，又兼顧了居民對保障層次的選擇性。2009年9月，鎮(zhèn)江市出臺《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保險市區(qū)統(tǒng)籌的意見》，規(guī)定自2010年1月起，丹徒區(qū)、鎮(zhèn)江新區(qū)30多萬城郊農(nóng)民納入《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險辦法》覆蓋范圍，享受醫(yī)?！巴峭咄觥?。2011年，鎮(zhèn)江市醫(yī)保覆蓋率達(dá)到97%，市民對醫(yī)保制度表示滿意和基本滿意的達(dá)96.1%。

1.3 “一元管理、一元經(jīng)辦”

這種做法是將職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由社保部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理和經(jīng)辦，以無錫市區(qū)為代表。從2011年起，無錫市區(qū)居民醫(yī)保與新農(nóng)合正式實施統(tǒng)籌管理。一是將城鄉(xiāng)醫(yī)保的行政管理和經(jīng)辦職能統(tǒng)一劃歸市人力資源和社會保障局。目前，全市醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)三個目錄，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的管理辦法，醫(yī)療費用結(jié)算辦法均實現(xiàn)了統(tǒng)一；各項醫(yī)保制度的信息系統(tǒng)已經(jīng)統(tǒng)一合并；各項醫(yī)保制度的繳費報銷方式實現(xiàn)了統(tǒng)一；城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹳~戶已經(jīng)完成合并，基金之間能互相調(diào)劑使用。二是對醫(yī)保制度框架進(jìn)行了整合梳理。原有居民醫(yī)保與新農(nóng)合已經(jīng)合并統(tǒng)一為現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，城鄉(xiāng)居民所適用的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)完全一致。三是統(tǒng)一了城鄉(xiāng)醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)、門診待遇、住院待遇、慢性病待遇以及醫(yī)療救助政策實現(xiàn)了完全統(tǒng)一。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的幾點啟示

綜合以上三種做法，對推進(jìn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障工作有三點啟示：

2.1 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的兩種方式

一種方式是在整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，實行管理體制的統(tǒng)一，對部門職能進(jìn)行歸并，由人社部門管理；另一種方式是在現(xiàn)有體制下，整合居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦資源，政策體系仍由人社部門和衛(wèi)生部門分別管理。實踐證明，這兩種做法均有利于提高保障制度的效率，有利于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。

2.2 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障必須在黨委政府高度重視下開展

部分統(tǒng)籌地區(qū)先行探索統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)都是在當(dāng)?shù)攸h政領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下統(tǒng)一進(jìn)行的。在此過程中，黨委和政府對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的總體考慮和部署，各部門之間的密切配合至關(guān)重要。無錫市醫(yī)改方案中統(tǒng)一規(guī)劃醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，積極推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度接軌，嘗試只區(qū)分職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一保障。蘇州市委市政府在《蘇州市城鄉(xiāng)一體化綜合配套改革試點方案》中，提出用一段時間基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)公共服務(wù)均等化，城鄉(xiāng)社會保障基本并軌，城鄉(xiāng)社會管理體系基本完善的目標(biāo)。2008年，泰州市委市政府將城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系建設(shè)列為社會科學(xué)重點研究課題。南京市委市政府從統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展的高度，2011年明確新農(nóng)合交由人社部門統(tǒng)一管理。這些對推進(jìn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障都提供了有力的決策依據(jù)和政策推動。

2.3 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障應(yīng)實行分類指導(dǎo)

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障工作既受區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展的影響，又涉及管理體制、政策體系、待遇水平、服務(wù)管理等多方面內(nèi)容，是一項不斷完善、不斷發(fā)展的系統(tǒng)工程。在推進(jìn)過程中，先行統(tǒng)籌地區(qū)需要不斷完善提高；有條件的地方要整體規(guī)劃制度、政策和管理服務(wù)要求等內(nèi)容，穩(wěn)步推進(jìn)；條件尚未成熟的地方，可先整合經(jīng)辦管理資源，再過渡到政策和制度的整合，先易后難，逐步推進(jìn)。

3 全面推行城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的障礙和難點

雖然江蘇省部分統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)在制度上實現(xiàn)醫(yī)療保險覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的目標(biāo),但全面推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌仍存在諸多障礙和難點。

3.1 制度整合缺乏國家層面的頂層設(shè)計

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合目前分別由不同部門的文件加以規(guī)定，自愿參保原則使兩項制度在參保上缺乏強制性，不同險種之間進(jìn)行整合、轉(zhuǎn)換、銜接的具體辦法缺乏全國性的法律法規(guī)規(guī)范，頂層設(shè)計缺失。各地開展統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的實踐探索，主要根據(jù)中央醫(yī)改文件方向性要求，或適應(yīng)本地經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)保制度發(fā)展需要，制定出臺地方性法規(guī)、政府規(guī)章，無形中增加了制度運行成本，也不利于此項工作的整體推進(jìn)。

3.2 部門間對城鄉(xiāng)醫(yī)保管理權(quán)歸屬存在分歧

上面由不同部門分管，使得城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制難以真正實現(xiàn)行政管理部門自上而下的協(xié)調(diào)一致，相關(guān)規(guī)定、政策以及要求等政令難以在上下級部門之間順暢傳達(dá)并得到落實，極大地降低了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理體制的實際效率和真正意義。在已經(jīng)實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一管理的地區(qū)，由于上級部門仍然保持新農(nóng)合和居民醫(yī)保原有格局，對進(jìn)一步推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理工作以及提高管理服務(wù)效率造成極大阻礙。國家應(yīng)當(dāng)著眼于解決這一問題，自上而下地實現(xiàn)新農(nóng)合與居民醫(yī)保行政管理的統(tǒng)一，消除下級在統(tǒng)籌工作中行政管理的障礙。

3.3 經(jīng)辦能力不足影響制度并軌和管理統(tǒng)一

醫(yī)療保險經(jīng)辦能力是制度正常運行和可持續(xù)發(fā)展的支撐力量。隨著社會醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展，經(jīng)辦能力建設(shè)也經(jīng)歷了一個由不適應(yīng)到基本適應(yīng)的過程。但是，隨著全民醫(yī)保的不斷推進(jìn)，醫(yī)療保險面臨的是龐大的服務(wù)群體和需求多樣化、變化頻繁的社會成員，制度設(shè)計和管理服務(wù)難度更大。而醫(yī)療保障管理運行的基礎(chǔ)，如經(jīng)辦機構(gòu)人員配備、經(jīng)費保障等難以滿足需要。經(jīng)辦能力的不足將嚴(yán)重影響城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的進(jìn)程。

3.4 信息系統(tǒng)建設(shè)滯后制約并軌的實施

當(dāng)前各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險信息資源，大多是基于各項制度的單獨運行體制建立的，統(tǒng)計口徑、來源渠道、統(tǒng)計方法等各種信息資源均不一致，無法實現(xiàn)醫(yī)療成本核算、就醫(yī)管理、費用支付等信息的互通，信息資源共享水平不高。依托現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的醫(yī)保經(jīng)辦信息化管理尚處于初步發(fā)展層次，這將制約城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的實施。

4 推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的政策建議

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制涉及到行政體制改革等諸多難點，不可能一蹴而就。根據(jù)江蘇部分市的實踐經(jīng)驗，應(yīng)把握以下幾個重點。

4.1 理順管理體制，整合經(jīng)辦機構(gòu)

整合經(jīng)辦資源，實行歸口管理。在加快推進(jìn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險進(jìn)程的同時，必須加大整合現(xiàn)有的經(jīng)辦資源，實行歸口管理，構(gòu)建起城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險服務(wù)平臺。根據(jù)國際經(jīng)驗,大多數(shù)國家和地區(qū)歸屬一個部門主管。建議整合現(xiàn)有的管理服務(wù)資源，將三種醫(yī)保制度統(tǒng)一到人力資源社會保障部門管理，實行規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，簡化管理程序、降低成本，提高效率。江蘇鎮(zhèn)江市區(qū)，蘇州市的太倉、昆山和泰州的興化等市已整合管理資源多年,提供了可操作的經(jīng)驗。

因地制宜，分步推進(jìn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合并軌，是建立在城鄉(xiāng)經(jīng)濟差別基礎(chǔ)上的。這就要求根據(jù)各地經(jīng)濟社會發(fā)展?fàn)顩r，結(jié)合當(dāng)?shù)鼐用裆钏?、健康需求等情況，有步驟地推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化，不搞“一刀切”。從部分地區(qū)的經(jīng)驗看,由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的繳費辦法、醫(yī)療待遇比較接近,城鄉(xiāng)經(jīng)濟差距不太大的地區(qū)應(yīng)該優(yōu)先考慮將兩項制度合并;條件不具備的地區(qū),目前則要考慮不同制度間的銜接,待條件成熟后,再進(jìn)行制度合并。

4.2 做好政策銜接，實現(xiàn)制度并軌

按照“可選擇、可轉(zhuǎn)移、可接續(xù)”的要求，探索不同制度間轉(zhuǎn)移、銜接辦法，打破身份界限，用不同的繳費標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)不同的保障水平，取代按不同人員身份實行不同的保障制度。通過劃分不同的繳費檔次，由參保人員選擇參加不同檔次的醫(yī)療保險政策“套餐”，真正實現(xiàn)制度覆蓋“無盲點”、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌“無障礙”，政策銜接“無縫隙”。

注重城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整體規(guī)劃，做到制度統(tǒng)一、政策統(tǒng)一、管理統(tǒng)一，加強部門間的協(xié)調(diào)與配合。在推進(jìn)策略上，首先加強各項醫(yī)療保障制度間的銜接，形成覆蓋廣泛、相互貫通的醫(yī)療保障體系。然后，在城鄉(xiāng)發(fā)展差距較小的地區(qū)逐步實現(xiàn)制度整合，在城鄉(xiāng)發(fā)展差距較大的地區(qū)首先實現(xiàn)管理服務(wù)資源的整合，逐步走向統(tǒng)一規(guī)范。

4.3 提高經(jīng)辦能力，完善運行機制

加強隊伍建設(shè)，在確保人員數(shù)量的同時，從知識結(jié)構(gòu)、專業(yè)結(jié)構(gòu)等方面提升隊伍的素質(zhì)，以適應(yīng)范圍更廣、任務(wù)更重、要求更高的全民醫(yī)保管理服務(wù)新要求；各級財政要確保醫(yī)療保障事業(yè)經(jīng)費和運行經(jīng)費，建立醫(yī)療保障績效評價體系，強化激勵機制；加強信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，統(tǒng)一公共信息交換平臺標(biāo)準(zhǔn)，完善醫(yī)療保障管理服務(wù)功能，實現(xiàn)醫(yī)療保障管理與戶籍管理、工商行政管理、稅務(wù)管理、社會救助管理、醫(yī)療管理等信息的共享；建立醫(yī)療保障專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)管理體系，基金監(jiān)管、運營體系、醫(yī)療保障事務(wù)爭議和糾紛處理體系，建設(shè)公正和諧醫(yī)保。

4.4 完善配套機制，保證制度運行

建立健全城鄉(xiāng)居民健康檔案，詳細(xì)記錄參保居民的疾病史，防范道德風(fēng)險，特別要對不同制度間轉(zhuǎn)換銜接和并軌進(jìn)行嚴(yán)格的風(fēng)險控制；為了抵御統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理體制給轉(zhuǎn)入的險種基金帶來風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)將原有的各險種基金進(jìn)行統(tǒng)籌管理，各自提取一定比例建立可以調(diào)劑使用的風(fēng)險準(zhǔn)備金，實現(xiàn)不同險種之間的互濟互助，平穩(wěn)渡過醫(yī)保基金支付的高風(fēng)險階段；建立合理的醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)向機制，強化醫(yī)療保障制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有機銜接，積極尋求合理利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的途徑和管理辦法，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，更好地滿足城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障需求。

[1]熊先軍,孟偉等.醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的路徑走勢——統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度與管理系列之一[J].中國社會保障,2011(6).

[2]陳仰東.醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌實施步驟探討[J].中國醫(yī)療保險,2010(3).

Seriously Treat Effect and Dif fi culty in Merging Urban and Rural Medical Insurance— —Based on Jiangsu Practice

Dayang Hu (Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing,210003)

Jiangsu Province hasrealized integrated system, handle,or management ofurban and ruralmedical insurance in 30 county regions.Comprehensively promotingmerger between medical careinurb anandrural areas still has to facethelack of top-level system design, debates about handling management attribut ingand other issues. In the areas of medical insurance forurban residents and NRCMS being merged, disordered management systemis causing obstruction for further development of urban and ruralhealth caremanagement and improving service efficiency, and the state shouldcarry out uniting administrative management of NRCMS and urban residents’medical insurance.

merging urban rural medical insurance, practice, dif fi culty, propose

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-41-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.12

2012-3-23

胡大洋，江蘇省人力資源和社會保障廳副巡視員，省醫(yī)療保險基金管理中心主任，主要研究方向：醫(yī)療保險。