建設(shè)“一網(wǎng)通三湘”的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)

呂興元

（湖南省醫(yī)療工傷生育保險研究會 長沙 410004）

建設(shè)“一網(wǎng)通三湘”的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)

呂興元

（湖南省醫(yī)療工傷生育保險研究會 長沙 410004）

湖南省按照建立覆蓋城鄉(xiāng)，涵蓋職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合業(yè)務(wù)的社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)戰(zhàn)略構(gòu)想，確定了統(tǒng)一規(guī)劃，統(tǒng)一部署，統(tǒng)一組織軟件開發(fā)，分級安裝實施的建設(shè)思路。在信息系統(tǒng)建設(shè)中，同步推進體制改革、政策統(tǒng)一和建設(shè)資金籌集機制，堅持醫(yī)療保險的主導(dǎo)權(quán)。到2012年底，將逐步建立起“一網(wǎng)通三湘”的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；醫(yī)療保障信息系統(tǒng)；統(tǒng)一規(guī)劃；體制改革

醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是深化醫(yī)改的要求，是進一步完善全民醫(yī)療保障體系的方向和必然選擇?！丁笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)[2012]11號）明確提出，加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障可以讓全體城鄉(xiāng)居民享有更加公平的保障待遇和更加便捷的保障服務(wù)。

但是，醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌對管理服務(wù)帶來的挑戰(zhàn)也是巨大的。首先是管理服務(wù)對象的巨量化。以湖南為例，截至2011年底，全省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人數(shù)達到2315萬人（其中城鄉(xiāng)統(tǒng)籌422萬人），新農(nóng)合4500多萬人，城鄉(xiāng)醫(yī)保管理服務(wù)對象達到6800多萬人。其次是就業(yè)就醫(yī)的流動性。湖南每年流動就業(yè)的農(nóng)民工達800多萬人，異地安置就醫(yī)和異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的人數(shù)有20多萬人次。第三是管理服務(wù)的復(fù)雜化。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)保的管理服務(wù)既有制度的銜接，又有待遇的均衡，由此帶來的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管難度也大大增加。因此，適應(yīng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌需要，完成艱巨的管理服務(wù)任務(wù)，建設(shè)統(tǒng)一、高效的醫(yī)保管理信息系統(tǒng)是當(dāng)務(wù)之急。

1 建設(shè)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的實踐探索

2008年，為了適應(yīng)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的新要求，滿足城鄉(xiāng)醫(yī)療保障經(jīng)辦工作需求，全面提升經(jīng)辦管理服務(wù)的信息化水平，湖南省按照整合資源、統(tǒng)一研發(fā)、全省聯(lián)網(wǎng)的思路，確立了以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)為契機，建立覆蓋全省城鄉(xiāng)，涵蓋職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合業(yè)務(wù)的社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)（簡稱“大醫(yī)保系統(tǒng)”）戰(zhàn)略構(gòu)想。2010年初完成了“大醫(yī)保系統(tǒng)”的軟件研發(fā)，于下半年開始在全省推廣實施。目前，在全省14個市州和2個行業(yè)中，除長沙市和省電力行業(yè)外，都啟動了“大醫(yī)保系統(tǒng)”建設(shè)。在122個統(tǒng)籌縣區(qū)中，啟動“大醫(yī)保系統(tǒng)”建設(shè)的已有79個，其中湘潭、岳陽、永州、張家界、郴州市的所轄縣區(qū)全部啟動；岳陽、張家界、永州、湘潭、懷化、郴州、衡陽、婁底、株洲、益陽和邵陽等市州已經(jīng)實現(xiàn)省、市聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)即時結(jié)算。到2012年底，全省14個市州122個統(tǒng)籌縣區(qū)和2個行業(yè)將全部實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)即時結(jié)算，逐步建立起“一網(wǎng)通三湘”的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，并為社會保障卡的發(fā)放使用奠定堅實的基礎(chǔ)。

湖南建設(shè)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的主要做法是：

1.1 做好頂層設(shè)計，優(yōu)化系統(tǒng)架構(gòu)

“大醫(yī)保系統(tǒng)”以全省統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)為基礎(chǔ)，根據(jù)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和服務(wù)社會化的要求，重新規(guī)劃系統(tǒng)架構(gòu)，形成了“一縱三橫、兩庫四臺、五級終端”的系統(tǒng)架構(gòu)?！耙豢v”，即上至人力資源社會保障部，下到社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)），網(wǎng)絡(luò)暢通，數(shù)據(jù)向上集中傳輸；“三橫”，是指省、市、縣三級業(yè)務(wù)管理；“兩庫”，即建立省、市兩級數(shù)據(jù)中心庫，縣級經(jīng)辦機構(gòu)只設(shè)終端，通過權(quán)限和參數(shù)設(shè)置實現(xiàn)分級管理；“四臺”，即省級管理平臺、市級管理平臺、縣（區(qū)）級業(yè)務(wù)經(jīng)辦平臺、社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）業(yè)務(wù)辦理平臺；“五級終端”，即參保單位網(wǎng)上服務(wù)終端，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)管理終端，協(xié)議藥店購藥服務(wù)終端，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心終端，銀行服務(wù)終端。并按照最新部頒技術(shù)標準，在社保核心平臺三版基礎(chǔ)上，引入云計算、SOA、移動互聯(lián)網(wǎng)等先進技術(shù)。

1.2 做好需求調(diào)研，完善系統(tǒng)功能

為建立比較完善的系統(tǒng)功能，我們對不同層級的醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)的職責(zé)、特點、對象進行反復(fù)調(diào)研，提出盡可能詳盡的需求，在此基礎(chǔ)上開發(fā)“大醫(yī)保系統(tǒng)”五級服務(wù)終端和四個管理平臺功能。

五級服務(wù)終端的功能分別是：參保單位網(wǎng)上服務(wù)終端功能，可通過互聯(lián)網(wǎng)辦理人員異動申報、繳費基數(shù)申報等業(yè)務(wù)，并進行繳費等信息查詢；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心終端功能，可滿足門診統(tǒng)籌管理，門診大病、家庭病床管理，電子健康檔案管理，健康信息采集、錄入等需求；醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)管理終端功能，采用數(shù)據(jù)共享、文件交換、嵌入式等多種接口方式，實現(xiàn)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的對接；居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、新農(nóng)合共用醫(yī)院終端，可根據(jù)參保人員身份進行自動識別，實現(xiàn)不同險種按不同標準結(jié)算；協(xié)議藥店購藥服務(wù)終端功能，可使參保職工購藥時在藥店終端的專用POS機上刷卡后，銀行從醫(yī)保卡上劃轉(zhuǎn)刷卡金額到經(jīng)辦機構(gòu)審核監(jiān)督賬戶，經(jīng)辦機構(gòu)對藥店傳輸?shù)馁徦庂M用明細進行審核后，再通過銀行支付給協(xié)議藥店；銀行服務(wù)終端功能，可使居民、靈活就業(yè)人員在社區(qū)參保，在銀行繳費，以及單位參保繳費后，銀行與經(jīng)辦機構(gòu)實行實時對賬。

四個管理平臺的功能分別是：社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))業(yè)務(wù)辦理平臺可讓靈活就業(yè)人員、居民、農(nóng)民進行參保登記、異動申請、信息查詢，打印醫(yī)保證、領(lǐng)取診療手冊，在銀行繳費后，繳費信息反饋到縣(區(qū))級業(yè)務(wù)經(jīng)辦平臺，自動開通享受待遇；縣(區(qū))級業(yè)務(wù)經(jīng)辦平臺，具有職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合的基金征繳、醫(yī)療費用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、內(nèi)部控制等功能；市級管理平臺，除具有縣級業(yè)務(wù)經(jīng)辦平臺的結(jié)算等功能外，還具有參保管理、基金財務(wù)管理、醫(yī)療待遇管理、監(jiān)測預(yù)警、統(tǒng)計報表管理、市內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)之間醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等功能；省級管理平臺除具有市級管理平臺的醫(yī)療費用結(jié)算、監(jiān)測預(yù)警、統(tǒng)計報表管理等功能外，還具有醫(yī)療保險運行分析、省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、目錄管理、監(jiān)控監(jiān)督、省與部數(shù)據(jù)傳輸?shù)裙δ堋?/p>

1.3 做好業(yè)務(wù)標準化建設(shè)，規(guī)范基礎(chǔ)管理

在開發(fā)軟件過程中，對所有經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)工作中涉及的概念、指標、結(jié)算方式等進行了統(tǒng)一認定、統(tǒng)一釋義，供工作人員掌握使用。各統(tǒng)籌地區(qū)不得對統(tǒng)一軟件進行所謂“本地化”修改，所有完善需求，須報省局統(tǒng)一組織論證，統(tǒng)一修改，統(tǒng)一下載，統(tǒng)一應(yīng)用。軟件設(shè)計上充分考慮到各市縣的實際業(yè)務(wù)經(jīng)辦需求，設(shè)計了統(tǒng)一的數(shù)據(jù)格式和信息流，從而規(guī)范各級經(jīng)辦流程和基金流。

1.4 做好推廣使用，推進全省聯(lián)網(wǎng)

為推廣使用“大醫(yī)保系統(tǒng)”，湖南省采取了一系列措施：一是開展試點示范，在系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)好的市和醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點縣率先使用。二是把推廣使用“大醫(yī)保系統(tǒng)”納入年度工作目標考核，并與相關(guān)資金分配掛鉤。對于進展快、效果好的市州，在有關(guān)資金分配中給予傾斜。凡是不按要求推廣實施“大醫(yī)保系統(tǒng)”的統(tǒng)籌地區(qū)，要求當(dāng)?shù)卣鞒鰰嬲f明，暫停有關(guān)補助資金分配、暫停省級風(fēng)險調(diào)劑金調(diào)劑、暫停評先評優(yōu)推薦。三是加強督查指導(dǎo)和操作培訓(xùn)。抽調(diào)各級經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)骨干組成醫(yī)療、信息、財務(wù)、數(shù)據(jù)四個業(yè)務(wù)小組，定期集中學(xué)習(xí)，統(tǒng)一思想，提高認識，規(guī)范管理，明確標準。領(lǐng)導(dǎo)小組組織開展全面督查，重點清理和制止“本地化”行為。制定完整的培訓(xùn)計劃，定期組織開展各類業(yè)務(wù)人員的操作培訓(xùn)。

2 建設(shè)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的啟示

湖南統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)取得了階段性成果。主要體會是：

2.1 體制改革要同步

管理體制對醫(yī)療保險信息化建設(shè)有很大的制約作用。湖南省醫(yī)療保險過去大多以縣區(qū)為統(tǒng)籌單位，經(jīng)辦體系多、小、散，信息系統(tǒng)也是各自為政，畫地為牢。在建設(shè)“大醫(yī)保系統(tǒng)”之初，湖南吸取教訓(xùn)，同步推動醫(yī)療保障管理體制改革。一是推進醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。2009年底，全省設(shè)區(qū)的市取消區(qū)級統(tǒng)籌，實現(xiàn)全城區(qū)統(tǒng)籌。2011年，省人民政府印發(fā)《關(guān)于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的意見》(湘政發(fā)[2011]49號），明確要求各市州按照“主要政策統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、業(yè)務(wù)流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一”的模式，全面實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。二是積極探索城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)一管理。2009年，在全省新農(nóng)保試點縣同步啟動了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌管理試點，建立城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一管理體制。2010年10月，省會長沙實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)一管理。醫(yī)療保障管理體制的改革消除了醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的體制障礙，為推進信息化建設(shè)奠定了體制基礎(chǔ)。

2.2 政策統(tǒng)一要先行

建設(shè)醫(yī)保管理信息系統(tǒng)就要將政策規(guī)定轉(zhuǎn)化為計算機語言，實現(xiàn)管理服務(wù)的信息化處理。醫(yī)保政策、標準和規(guī)范的統(tǒng)一是建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)的前提。如果政策、標準和業(yè)務(wù)規(guī)范不統(tǒng)一，就會導(dǎo)致信息系統(tǒng)建設(shè)訴求的多元化、系統(tǒng)功能的差異化和系統(tǒng)實施中的地方化，進而影響系統(tǒng)的整體功能，妨礙全省聯(lián)網(wǎng)的實現(xiàn)。因此，湖南在啟動建設(shè)“大醫(yī)保系統(tǒng)”之前，就著手清理、修訂全省醫(yī)療保險政策和業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，逐步統(tǒng)一了費率、支付標準、目錄范圍以及業(yè)務(wù)辦理流程，為信息系統(tǒng)建設(shè)提供了相對統(tǒng)一的政策依據(jù)。

2.3 籌資機制要適應(yīng)

過去，醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)是由各地自行籌資，分散開發(fā)，造成技術(shù)標準不規(guī)范，信息系統(tǒng)“碎片化”，資源嚴重浪費，信息難以共享。在建設(shè)“大醫(yī)保系統(tǒng)”時，湖南確定了統(tǒng)一規(guī)劃，統(tǒng)一部署，統(tǒng)一組織軟件開發(fā)，分級安裝實施的建設(shè)思路。與之相適應(yīng)，系統(tǒng)建設(shè)籌資采取省里負責(zé)系統(tǒng)軟件開發(fā)資金、市州承擔(dān)系統(tǒng)安裝實施資金的籌資機制。對困難的市州和縣區(qū)，省里提供專項資金支持。這樣，保證了系統(tǒng)的相對集中開發(fā)和統(tǒng)一建設(shè)。集中開發(fā)的優(yōu)勢就是打破單位、項目、地區(qū)的約束，節(jié)約開發(fā)成本，保證開發(fā)成效，滿足未來管理提升的需要。市州承擔(dān)部分籌資，可以強化其責(zé)任意識。

2.4 堅持開發(fā)管理主導(dǎo)權(quán)

在推進“大醫(yī)保系統(tǒng)”建設(shè)中，湖南始終堅持醫(yī)保部門特別是經(jīng)辦部門對系統(tǒng)開發(fā)和管理的主導(dǎo)權(quán)。軟件開發(fā)需求方案由醫(yī)保部門提出，軟件設(shè)計的修改須經(jīng)醫(yī)保部門同意，系統(tǒng)的測試驗收由醫(yī)保部門組織。系統(tǒng)管理權(quán)限和數(shù)據(jù)庫管理也由醫(yī)保經(jīng)辦部門負責(zé)。堅持系統(tǒng)開發(fā)和管理主導(dǎo)權(quán)有利于最大程度地實現(xiàn)醫(yī)療保險部門的系統(tǒng)建設(shè)意圖，也有利于醫(yī)保部門更好地使用、維護系統(tǒng)。

[1]國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知(國發(fā)[2012]11號)[E].2012.

Construction for Urban and Rural Medical Security Information System of Overall Planning with Network in Hunan

Xingyuan Lv (HuNan Medical and Occupational Injury and Maternity Insurance Association, Changsha, 410004)

According to the strategic conception of establishing the social medical insurance information system covering the employee medical insurance, resident medical insurance and new-typed rural communitysponsored service in the city and countryside, Hunan Province determines the construction idea of unified planning, uni fi ed plan, uni fi ed organization of software development, and grading installation and implementation.During the construction of information system, it synchronously propels the system reform, policy uni fi cation,and construction fund procurement mechanism, and persists in the dominant right of medical insurance. By the end of 2012, it will gradually build the urban and rural medical security information system of overall planning with Network in Hunan.

urban and rural overall planning, medical security information system, uni fi ed planning,system reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-38-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.11

2012-3-16

呂興元，湖南省醫(yī)療工傷生育保險研究會會長，主要研究方向：社會保障理論與政策。