醫(yī)療救助與基本醫(yī)保一體化運作模式及實效
——基于蘇州市的實踐

譚國明 王 原

（蘇州市社會保險基金管理中心 蘇州 215006）

醫(yī)療救助與基本醫(yī)保一體化運作模式及實效
——基于蘇州市的實踐

譚國明 王 原

（蘇州市社會保險基金管理中心 蘇州 215006）

依托于醫(yī)療保險制度和經(jīng)辦管理體系的發(fā)展完善，著眼于方便、快捷、公平、合理的服務(wù)好百姓，蘇州市逐步構(gòu)建起“保費補助、實時救助、年度救助、專項救助”四位一體的醫(yī)療救助體系，將原來各部門分而治之的救助對象整合起來由社保部門扎口管理，在為參保人員提供基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，為大病、特困人員增加“一卡”保全程的醫(yī)保救助待遇，有效提升了社會各類人群抵抗疾病風(fēng)險的能力，并成為公平、便捷的醫(yī)保管理體系的重要組成部分。

醫(yī)療救助；醫(yī)療保險；一體化

蘇州市2002年頒布《蘇州市區(qū)特困人群醫(yī)療救助管理辦法(試行)》（蘇府[2002]36號），開始探索對特困人群的醫(yī)療救助辦法；2004年出臺《蘇州市市區(qū)醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療救助暫行辦法》（蘇府[2004]109號），對年度自負醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員給予一次性醫(yī)療救助；2008年又以1號政府令形式，規(guī)范完善社會醫(yī)療救助制度，對醫(yī)療救助范圍、對象、條件、待遇等進行了全面整合，構(gòu)建集“保費補助、實時救助、年度救助”三位一體的全程式救助體系，并率先建立了以城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，以惠民醫(yī)療和醫(yī)療救助為補充的新型醫(yī)療保險體系。2011年，政策進一步向低收入家庭困難人員傾斜，推出年度“專項救助”。至此，蘇州市“四位一體”的社會醫(yī)療救助體系正式確立。

1 “四位一體”的構(gòu)成

“四位一體”的醫(yī)療救助體系，是在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，集合公共資源，提升政府公共服務(wù)效能，形成更為健全的社會保障體系，增進民生福祉。

1.1 保費補助。2005年正式實施，對市區(qū)參加居民醫(yī)保和學(xué)生醫(yī)保中的困難人員（包括低保人員、低保邊緣人員、三無對象、五保人員、特困職工、優(yōu)撫對象、重癥殘疾人以及持有《殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學(xué)生、家長為特困職工的學(xué)生），由各統(tǒng)籌地區(qū)本級財政提供全額醫(yī)療保險費補助。目前，按救助對象參加險種年度繳費標準的不同，分別享受80-420元不等的參保補助金額。持有民政部門核發(fā)的最低生活保障救助證件的參保大學(xué)生均可享受該項優(yōu)惠政策。

1.2 實時救助。2008年正式啟動，市區(qū)參加各類社會醫(yī)療保險且持有民政部門、總工會核發(fā)的社會救助證件的人員以及特困職工中的重病患者均可申報享受。特困人員在蘇州市公惠醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時免收普通門診掛號費和診療費；門診費用自負部分在2000元范圍內(nèi)的享受80%的救助；住院起付線費用全額補助，其余自負部分享受80%的醫(yī)療救助；居民醫(yī)保參保人員中的救助對象，每一結(jié)算年度發(fā)生的住院和門診特定項目醫(yī)療費用超出20萬元封頂線以上的自負部分，由醫(yī)療救助金補助95%。就醫(yī)時，可直接劃卡享受實時救助待遇，免除了個人墊付、費用報銷的環(huán)節(jié)，真正方便了患病人員。

1.3年度救助。2004年啟動，于每年1月對自負費用負擔過重的參保人員年終予以醫(yī)療救助，救助標準按照自負費用分檔次確定，自負費用在同一金額范圍的人員享受同樣金額的年度救助金。年度救助實施以來，救助門檻逐年降低，救助標準不斷提高，更加體現(xiàn)了政策的公平性，救助受益面進一步擴大。

1.4 專項救助。2011年始，對市區(qū)低收入家庭人員提供年度專項醫(yī)療救助。市區(qū)家庭共同生活成員人均月收入在蘇州市低保標準2倍以內(nèi)，全年醫(yī)療費用自負金額符合當年市區(qū)年度醫(yī)療救助金發(fā)放條件，且未享受實時醫(yī)療救助的低收入家庭人員，可按全年醫(yī)療費用自負金額的60%計發(fā)一次性年度專項醫(yī)療救助金。救助范圍由救助個人擴大到家庭，救助半徑再次擴展。

2 救助與醫(yī)療保險一體化運作

2008年，《蘇州市區(qū)社會醫(yī)療救助辦法》（蘇府[2008]1號）正式實施，首次從制度和管理上實現(xiàn)了社會醫(yī)療救助職能的整合，并由市社保中心對社會醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助實行“一體化”管理，從而建立起適應(yīng)各類人群、多層次的社會醫(yī)療保障體系，在全國首創(chuàng)了社會基本醫(yī)療保險與社會醫(yī)療救助相結(jié)合的新機制。

2.1 范圍對象一體化。社會醫(yī)療救助體系秉持了“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民”的理念，隨著醫(yī)療保險制度向城鄉(xiāng)各類人群的延伸擴展，醫(yī)療救助的受益人群也隨之擴大，包含了單位在職職工、靈活就業(yè)人員、“協(xié)保”人員、退休人員、城鎮(zhèn)居民、上世紀60年代精簡退職人員、征地保養(yǎng)人員、少年兒童、大學(xué)生等社會各類人群。同時，醫(yī)療救助對象不單獨設(shè)戶籍限制，與參保的戶籍要求完全一致，凡是符合相關(guān)條件參加醫(yī)療保險的人員（包括參加職工醫(yī)保、學(xué)生醫(yī)保的外地戶籍及外籍人員），均可享受一視同仁的醫(yī)療救助待遇。2009年度，參加職工醫(yī)保的英國人Jeffrey就曾領(lǐng)到1100元年度醫(yī)療救助金。

2.2 管理部門一體化。醫(yī)療救助體系將衛(wèi)生、民政、工會、殘聯(lián)等多個部門分散管理的醫(yī)療救助職能有效整合，并由社保部門實行社會醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助“一體化”管理，徹底改變了原先“政出多門、分而治之”的現(xiàn)象，解決了多頭管理、多種救助造成的待遇享受不均的問題。目前，各部門在醫(yī)療救助工作中職責分工明確，社保經(jīng)辦機構(gòu)為持證人員辦理參保登記，并根據(jù)持證類型為其辦理醫(yī)療救助登記手續(xù)，發(fā)放醫(yī)?？?，納入社保信息系統(tǒng)管理并提供就醫(yī)、費用支付、咨詢等公共服務(wù)，同時負責對救助基金的管理。民政、總工會、殘聯(lián)等部門負責對困難人員進行認定和年審工作。

2.3 待遇享受一體化。目前“四位一體”的醫(yī)療救助體系，根據(jù)不同類型的參保人員可概括為兩類：一是對全體參保人員提供的“普惠型”的醫(yī)療救助，即對個人自負費用負擔過重的大病和重病患者，再給予一定金額的一次性補貼；二是對經(jīng)民政部門、總工會、殘聯(lián)等部門認定的特困人群提供“特惠性”的醫(yī)療救助，參保階段享受免繳醫(yī)保費，就醫(yī)階段在享受基本醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上，享受更高水平的報銷比例及掛號費、住院起付線等費用的減免，完全解除了困難人員的后顧之憂。基于這兩種類型構(gòu)建的醫(yī)療救助體系，有效保證了相同類型的參保人員享受相同標準的救助待遇，不會因為信息不對稱等原因造成待遇的不公平；同時又滿足了不同層次的參保人員對救助待遇的需求，提高了基金使用效率。

2.4 流程方式一體化。一是特困人員審批與醫(yī)療救助申報同步管理，每年度新獲得特困證的人員，醫(yī)療救助可進行實時申報，及時享受待遇。二是就醫(yī)、救助“一卡化”，救助對象的醫(yī)療保險卡既有醫(yī)療保險功能，又有醫(yī)療救助功能，實現(xiàn)了一個系統(tǒng)、一張卡、一次完成醫(yī)療行為和醫(yī)療救助，享受年度救助和專項救助的人員，由醫(yī)保信息系統(tǒng)自動比對生成發(fā)放名單；實時醫(yī)療救助人員可直接在蘇州市區(qū)救助（公惠）醫(yī)療機構(gòu)劃卡就醫(yī)，費用“打折”直接完成，待遇享受一步到位，不再需要費用墊支。三是對就醫(yī)過程全程救助，參保時進行事前保費補助，就醫(yī)時實時救助對象同步享受事中救助，費用結(jié)算后每年醫(yī)療費用負擔過重、超過規(guī)定金額的可享受年度和專項救助等多次補償。

3 市區(qū)醫(yī)療救助體系取得的實效

3.1 各類參保人員共享發(fā)展成果

數(shù)字見證實效。幾年來，“一體化”醫(yī)療救助體系減輕了困難群體就醫(yī)負擔，提升了民生幸福指數(shù)，為構(gòu)建百姓的“幸福新家園”發(fā)揮了積極作用。

保費補助方面，從2005年至今，共有55522人次享受了保費補助，免繳金額達974.5萬元。

實時救助方面，從2008年實施以來，共有52878人次享受了實時救助，累計支付15473萬元。從歷年享受情況看，實時救助享受人數(shù)逐年增加，分別為2008年11463人、2009年13897人、2010年14091人和2011年13427人；個人自負率連年下降，分別為8.3%、7.7%、7.5%和5.5%；實時救助對象發(fā)生門診、住院合計人次成倍增長，分別為39783人次、78309人次、97722人次、125122人次；救助基金支付金額增幅明顯，分別支付563.9萬元、1202.1萬元、1599萬元和2103萬元；定點醫(yī)療機構(gòu)從最初的13家增加至目前的19家。

年度救助方面，自2004年實施以來，共有45427人次享受救助，累計發(fā)放金額達8030萬元。救助門檻逐年降低，救助標準不斷提高，救助受益面進一步擴大，救助人數(shù)從2004年的573人增長到2011年的14672人，發(fā)放金額也從21.4萬元增長到2494.86萬元，增幅分別達到25倍和116倍。

專項救助方面，2011年度共有529名被救助對象享受年度專項醫(yī)療救助，發(fā)放專項救助金額311.74萬元，與2010年實施首年的254人和149.85萬元相比，救助力度明顯加大。

3.2 提升了管理水平和經(jīng)辦效率

“一體化”的醫(yī)療救助政策和經(jīng)辦管理，充分調(diào)動和發(fā)揮了社保經(jīng)辦機構(gòu)四通八達的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的功能，一方面通過縱聯(lián)市、區(qū)、街道、社區(qū)的四級社保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，方便救助對象就近辦理參保登記，簡化了申報流程，提高了經(jīng)辦效率；二是通過社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)，使救助對象只需劃卡便可自動享受相應(yīng)的救助待遇，完全實現(xiàn)了信息化、精確化管理，提高了經(jīng)辦管理水平；三是利用現(xiàn)有的醫(yī)療稽查隊伍和管理辦法，將對醫(yī)保救助對象和定點救助醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和稽查納入醫(yī)保稽查整體工作當中，有效防止對救助基金的濫用和浪費，避免過去“分而治之”時待遇發(fā)放單位只管發(fā)放不管監(jiān)管的問題。

3.3 增強了社會保險政策吸引力

將參加社會醫(yī)療保險作為享受醫(yī)療救助待遇的前提條件，規(guī)定只有及時參保、按時繳費，才能享受同步的醫(yī)療救助待遇，促使社會各類人員，特別是特困和大病人員提高了參保意識，增強了社會保險的吸引力。同時，醫(yī)療救助基金由社保經(jīng)辦部門納入統(tǒng)一管理和支付，有利于醫(yī)?；鸬恼w規(guī)劃和管理，科學(xué)確定醫(yī)療救助待遇，使其成為基本醫(yī)療保險待遇的有益補充，增強了政策的透明度和公信力，也提升了社會各界對社會醫(yī)療保險的關(guān)注和認可。

3.4 推動了社會公平與正義

對社會各類人員提供一視同仁、“一體化”醫(yī)保和醫(yī)療救助待遇，并給予均等可及的醫(yī)療保險就醫(yī)、咨詢、個人信息查詢服務(wù)，充分體現(xiàn)了醫(yī)療保險管理“公平、正義、共享”的宗旨，有利于切實維護與實現(xiàn)社會公平與正義，從而為構(gòu)建“和諧蘇州”貢獻力量。

[1]蘇州市醫(yī)療保險政策文件匯編（2008年版)

[Z].蘇州：蘇州市勞動和社會保障局,2008.

[2]雷海潮.實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵問題探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2008(5):3.

Overview of the Integration Mode and Effectiveness on Suzhou's Medical Aid and Basic Medical Insurance

Yuan Wang, Guoming Tan (Suzhou Social Insurance Fund Management Center,Suzhou,215006)

Relying on the development of the medical insurance system and the operation management's improvement, Suzhou has gradually built up a four-in-one medical aid system, which are "premium assistance,real-time relief, annual relief and assigned aid".It integrates the assistance objects who are scattered around different departments to the social insurance departments now. On the basis of offering basic medical insurance to the insurants, we also offer medical insurance to serious illness, poverty- stricken people "one card", which can ensure full health insurance. It has effectively increased the society's capability of disease resistance, and become an important part of the fair, convenient health care management system.

medical aid, medical insurance, integrated management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-30-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.8

2012-3-21

譚國明，蘇州市社會保險基金管理中心主任，主要研究方向：社會保險各險種經(jīng)辦管理與發(fā)展。