加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌正逢其時(shí)

文/鄭功成

加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌正逢其時(shí)

文/鄭功成

我一直認(rèn)為，城鄉(xiāng)分割的醫(yī)保制度因違背大數(shù)法則規(guī)律和互助共濟(jì)原則，是不可持續(xù)的。三項(xiàng)基本醫(yī)保制度在分別運(yùn)行中暴露出來(lái)的不公平、不經(jīng)濟(jì)、不便捷等諸多弊端,從實(shí)踐角度證實(shí)了城鄉(xiāng)分割對(duì)可持續(xù)發(fā)展的危害。目前，中國(guó)城鄉(xiāng)三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)13億，全覆蓋的目標(biāo)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展顯得更加迫切，也正逢其時(shí)。

一、提升質(zhì)量的首要任務(wù)是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

“十二五”時(shí)期醫(yī)保制度建設(shè)的重心要從擴(kuò)大覆蓋范圍轉(zhuǎn)移到提升質(zhì)量上來(lái)，而提升質(zhì)量的首要任務(wù)就是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

提升制度建設(shè)質(zhì)量，必須建立在制度定型的基礎(chǔ)上?，F(xiàn)行的三項(xiàng)基本醫(yī)保制度不是定型的制度。特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，帶有很強(qiáng)的過(guò)渡性，是為了把市民和農(nóng)民的醫(yī)保先搞起來(lái)而采取的權(quán)宜之計(jì)，解決的是醫(yī)保制度從無(wú)到有的問(wèn)題。這種分而治之的權(quán)宜之計(jì)往往適用于外延擴(kuò)張式的發(fā)展，但因制度設(shè)計(jì)不統(tǒng)一，分散決策、分別管理和分頭經(jīng)辦等先天性缺陷，難以擔(dān)當(dāng)起制度建設(shè)從有到好的歷史重任。從有到好的制度，必定是城鄉(xiāng)政策統(tǒng)一、管理經(jīng)辦一體的制度，即將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為居民醫(yī)保制度。這是分而治之難以完成的。分而治之無(wú)疑將導(dǎo)致城鄉(xiāng)差距的擴(kuò)大、二元結(jié)構(gòu)的固化，極易導(dǎo)致行政效率低下、公共資源浪費(fèi)，甚至制造新的混亂，如商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦新農(nóng)合。因此，亟待改變現(xiàn)行的制度分割、資源分散和管理分離的治理狀況，實(shí)現(xiàn)向城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、資源集中、管理統(tǒng)一的轉(zhuǎn)變。

醫(yī)保制度的質(zhì)量包括服務(wù)效率、參保的穩(wěn)定性、保障水平等豐富內(nèi)容，但其核心內(nèi)容是公平，實(shí)現(xiàn)公平的著力點(diǎn)或重心當(dāng)屬城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。這個(gè)判斷是綜合考慮各種因素得出的結(jié)論，符合制度建設(shè)的實(shí)際情況和可持續(xù)發(fā)展的要求。實(shí)現(xiàn)可持續(xù)，離不開(kāi)鞏固和擴(kuò)大覆蓋面，這項(xiàng)工作已基本完成，而且各級(jí)政府和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，完成“十二五”期間覆蓋率提升3個(gè)百分點(diǎn)的任務(wù)是不必?fù)?dān)心的；實(shí)現(xiàn)可持續(xù)，離不開(kāi)政府投入，而增加投入已成為各級(jí)政府的共識(shí)，“十二五”醫(yī)改規(guī)劃已經(jīng)明確提出對(duì)城鄉(xiāng)居民的參保補(bǔ)助要達(dá)到每人360元，所以用于醫(yī)療保障的公共投入是不必?fù)?dān)心的。我擔(dān)心的依然是城鄉(xiāng)分割、制度分割。其理由有兩點(diǎn)：一是現(xiàn)在推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌還面臨著部門(mén)阻力；二是就現(xiàn)狀而言，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合總體上還處在分離狀態(tài)，整合的任務(wù)相當(dāng)艱巨。但是，城鄉(xiāng)分設(shè)的制度安排，對(duì)幾億農(nóng)村居民是不公平的，所謂城鄉(xiāng)差距，實(shí)際上是城高鄉(xiāng)低，農(nóng)民享有的制度比市民差。這種世世代代延續(xù)下來(lái)的城鄉(xiāng)差距，絕不能在新型社會(huì)醫(yī)療保障制度中再繼續(xù)下去了。所以，在三項(xiàng)基本保障制度初步實(shí)現(xiàn)全覆蓋的背景下，應(yīng)該毫不遲疑地從“人人享有”轉(zhuǎn)向“人人公平享有”，從人人不同程度的普惠轉(zhuǎn)向人人公平的普惠。只有通過(guò)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的制度安排，才能夠逐步體現(xiàn)制度的公平性，并且在現(xiàn)在普惠的基礎(chǔ)上，使制度建設(shè)產(chǎn)生質(zhì)的飛躍。因此，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是我國(guó)全民醫(yī)療保障體系建設(shè)的必由之路，是提升制度建設(shè)質(zhì)量的必然選擇和重中之重。

二、抓住關(guān)鍵階段，加快統(tǒng)籌進(jìn)程

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的進(jìn)程中，“十二五”時(shí)期是一個(gè)承上啟下的關(guān)鍵階段，也是推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的重要機(jī)遇期。為此，國(guó)務(wù)院發(fā)布的“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，對(duì)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌提出了明確要求，強(qiáng)調(diào)要“加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源。有條件的地區(qū)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。這是中央審時(shí)度勢(shì)作出的戰(zhàn)略決策。

我認(rèn)為，這個(gè)決策至少有三個(gè)鮮明特點(diǎn)：一是強(qiáng)調(diào)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的緊迫性，要求“加快”，即加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的管理體制，加快整合三項(xiàng)制度的管理職能和經(jīng)辦資源。二是對(duì)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的內(nèi)容表述得十分明確和全面，從管理體制、管理職能和經(jīng)辦資源到建立城鄉(xiāng)一體化的居民基本醫(yī)保制度，都提出了明確要求。而且，先建立統(tǒng)一的管理體制，再整合管理職能和經(jīng)辦資源，進(jìn)而對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度與新農(nóng)合進(jìn)行并軌，這個(gè)實(shí)施步驟是先抓主要矛盾和先易后難的科學(xué)步驟，有利于降低制度整合的成本，加快整合進(jìn)程，也是先行探索地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)。三是“十二五”期間就要基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理體制的統(tǒng)一和經(jīng)辦資源的整合，因?yàn)檫@是在“十二五”醫(yī)改規(guī)劃暨實(shí)施方案中提出來(lái)的目標(biāo)，不是可做可不做的彈性任務(wù)。

三、抓實(shí)頂層設(shè)計(jì)，自上而下推進(jìn)

試點(diǎn)先行，漸次推進(jìn)，是具有中國(guó)特色的改革發(fā)展之路。醫(yī)療保障制度改革也是這樣走過(guò)來(lái)的。然而，這種漸進(jìn)改革道路既可以避免大范圍失誤的風(fēng)險(xiǎn)，也容易形成地方“創(chuàng)新過(guò)度”而中央設(shè)計(jì)不足的缺陷。因此，在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度從長(zhǎng)期試驗(yàn)性狀態(tài)進(jìn)入定型、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展新階段的背景下，特別需要強(qiáng)調(diào)頂層設(shè)計(jì)，淡化地方五花八門(mén)的創(chuàng)新。

首先，頂層設(shè)計(jì)是解決深層次矛盾的法寶。醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌解決的是體制問(wèn)題這個(gè)深層次矛盾，其難度之大可想而知。但同時(shí)也要看到推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的優(yōu)勢(shì)和有利條件。我們的最大優(yōu)勢(shì)是下級(jí)服從上級(jí)，地方服從中央，局部服從全局。要把這種優(yōu)勢(shì)變成促進(jìn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的動(dòng)力，就要做好中央層級(jí)的設(shè)計(jì)，對(duì)諸如制度整合的基本原則、管理職能的歸屬、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的配置和編制等問(wèn)題作出統(tǒng)一部署，為下面提供遵循。應(yīng)該看到，由于缺乏頂層設(shè)計(jì)，一些地方僅僅把城鄉(xiāng)統(tǒng)籌作為可早可晚、可快可慢甚至可有可無(wú)的一般性號(hào)召，還出現(xiàn)了部門(mén)阻力，嚴(yán)重制約了醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的進(jìn)程；先行探索地區(qū)特別是縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)了一些值得關(guān)注的問(wèn)題，如管理職能的歸屬不統(tǒng)一，少數(shù)地方將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌后由衛(wèi)生部門(mén)主管，顯然不符合社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定；整合后的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保名稱(chēng)也出現(xiàn)了與制度性質(zhì)不相符的混亂現(xiàn)象，有的稱(chēng)為城鄉(xiāng)合作醫(yī)療，實(shí)際上現(xiàn)行的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，都不是什么合作醫(yī)療。諸如此類(lèi)的問(wèn)題，都說(shuō)明頂層設(shè)計(jì)的必要性和緊迫性。

其次，要自上而下推進(jìn)。正反兩方面的經(jīng)驗(yàn)表明，上面不動(dòng)下面動(dòng)，容易產(chǎn)生諸多問(wèn)題和弊端。一是有許多問(wèn)題下面難以解決，如醫(yī)保關(guān)系在不同地區(qū)之間的轉(zhuǎn)移銜接，不是哪個(gè)地方就能解決的。二是下動(dòng)上不動(dòng)，容易導(dǎo)致一地一策、各行其是的慣性，而改變慣性是很難的。三是下動(dòng)上不動(dòng)，上面就有兩個(gè)部門(mén)向下面布置任務(wù)、要求下面匯報(bào)情況，使下面本已整合的經(jīng)辦管理還要再拆開(kāi)匯報(bào)，給下面增加了不必要的負(fù)擔(dān)。所以，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌應(yīng)該自上而下，而不宜自下而上。

第三，領(lǐng)導(dǎo)要先行。從天津、寧夏、青海和成都、長(zhǎng)沙等地的實(shí)踐看，推進(jìn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌關(guān)鍵是領(lǐng)導(dǎo)要先行。這些地區(qū)之所以率先實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，都是當(dāng)?shù)攸h委政府首先做出決策，提出目標(biāo)任務(wù)，要求各有關(guān)部門(mén)去貫徹執(zhí)行。在黨委政府的決策中，黨政一把手發(fā)揮了決定性作用。這源于他們的理念先進(jìn)。我國(guó)的改革開(kāi)放先抓思想解放，就是因?yàn)槔砟钍切袆?dòng)的先導(dǎo)。如果理念不先行，任何制度安排就不會(huì)科學(xué)。在醫(yī)療保障中如果沒(méi)有城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的理念，是不可能有相應(yīng)的行動(dòng)的。

第四，適時(shí)推進(jìn)管理體制改革。

成都實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化后，把公立醫(yī)院管理從傳統(tǒng)的衛(wèi)生行政部門(mén)職能中分離出來(lái)，轉(zhuǎn)交給新成立的醫(yī)院管理局（相當(dāng)于地方國(guó)資委）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理統(tǒng)一交給人力資源社會(huì)保障局。衛(wèi)生局把全部精力集中到搞公共衛(wèi)生上。試想，若是衛(wèi)生部門(mén)都在爭(zhēng)著搞合作醫(yī)療，爭(zhēng)著管醫(yī)院，公共衛(wèi)生什么時(shí)候才能發(fā)展起來(lái)？所以說(shuō)，醫(yī)院的改革、醫(yī)院的管理和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生的發(fā)展，都跟權(quán)力的重新配置、管理機(jī)構(gòu)的管理體制改革密切相關(guān)。現(xiàn)行的管理體制不利于推進(jìn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，要像成都那樣，調(diào)整部門(mén)職能，理順管理體制，為推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化創(chuàng)造良好的體制環(huán)境。

(作者單位：中國(guó)人民大學(xué))

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）