統(tǒng)籌與分擔(dān)：最基礎(chǔ)最關(guān)鍵的機制

文/王東進

統(tǒng)籌與分擔(dān)：最基礎(chǔ)最關(guān)鍵的機制

文/王東進

溫家寶總理在今年的《政府工作報告》中指出，我國“全民醫(yī)保體系初步形成”，當(dāng)前的主要任務(wù)是“加快健全全民醫(yī)保體系”。健全，首先應(yīng)從體制機制上健全。因此，一定要抓住當(dāng)前有利時機，本著“要事第一”的原則，下決心把基金統(tǒng)籌和責(zé)任分擔(dān)這兩個最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的機制建立健全起來，筑牢支撐醫(yī)保制度大廈的根基，確保我國醫(yī)保制度能夠平穩(wěn)健康運行和可持續(xù)發(fā)展。

（一）

時下，在基本醫(yī)療保險制度建設(shè)的宣傳上，存在一種偏好：無論官方言論，還是媒體輿論，講得最多、強調(diào)最烈的幾乎都是擴大覆蓋范圍、加大財政投入、提高保障水平、“擴大受益面”、“方便最大化”等。而對如何堅持“?；尽娀鶎?、建機制”的方針，堅持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，堅持規(guī)范科學(xué)精確管理則很少強調(diào)，對基金統(tǒng)籌和責(zé)任分擔(dān)——基本醫(yī)療保險制度兩個最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的機制更是鮮有提及，沒有向廣大參保者說清講明，以便使民眾逐步樹立正確的參保理念，承擔(dān)應(yīng)有的保障責(zé)任。這種“木匠的斧頭——一邊砍”的傾向，是對基本醫(yī)療保險制度的片面解讀，不利于引導(dǎo)民眾樹立正確的參保意識，不利于在全社會形成科學(xué)健康的保障氛圍，不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。到頭來，不僅政府財政將不堪負(fù)重，醫(yī)保制度難以為繼，百姓的保障權(quán)益也將受損。

因此，全面準(zhǔn)確地向廣大民眾講清基本醫(yī)療保險制度的基本原則、基本內(nèi)涵和發(fā)展規(guī)律，講清政府和個人（家庭）各承擔(dān)什么責(zé)任，使廣大參保者樹立起正確的參保意識和行為規(guī)范，才是正確的抉擇。

（二）

作為社會保障體系重要內(nèi)容的基本醫(yī)療保險制度，既要遵循社會保險的一般規(guī)律和基本原則，又要遵循其特殊規(guī)律和發(fā)展邏輯?；踞t(yī)療保險有別于其他保險的特征主要有三個：一是基金的適度統(tǒng)籌，二是保障責(zé)任的合理分擔(dān)，三是引入第三方付費制度。正是這三大特征、三大機制，支撐著基本醫(yī)療保險制度，使其得以穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

筆者曾撰文表達過要“牢牢抓住支付制度改革這個中心環(huán)節(jié)”的必要性和重要性。于此再就“統(tǒng)籌與分擔(dān)：最基礎(chǔ)最關(guān)鍵的機制”談一些個人的認(rèn)識，與大家討論交流，以期引起各方面對建機制，尤其是建立健全基金籌集機制和責(zé)任分擔(dān)機制的高度重視。

（三）

基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌，其實質(zhì)就是依靠廣大社會成員的力量幫助少數(shù)社會成員抵御因疾病造成的經(jīng)濟風(fēng)險，就是運用“大數(shù)法則”功用化解“小概率”事件造成的困難。換句話說，就是用多數(shù)不生?。ɑ虿簧蟛。┑娜死U納的錢給少數(shù)生?。ㄖ饕巧蟛。┑娜酥尾?。社會統(tǒng)籌所體現(xiàn)的是一種社會責(zé)任、社會公德，而不是追求回報的投資，是“我為人人，人人為我”的社會文明與進步。同時，社會統(tǒng)籌又給所有參保者解除了后顧之憂，營造了公平的保障機會，因此而形成的是“最好不生病，生病也不怕”的社會保障新理念和社會穩(wěn)定和諧的新局面。

（四）

基本醫(yī)療保險實行責(zé)任分擔(dān)，既是社會保險權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)原則的體現(xiàn)，同時又是醫(yī)療保險特殊規(guī)律使然。醫(yī)療保險的責(zé)任分擔(dān)體現(xiàn)在醫(yī)?；鸹I集和醫(yī)療費用支付兩個環(huán)節(jié)。國際國內(nèi)醫(yī)療保險理論研究和實踐都反復(fù)證明，保障責(zé)任合理分擔(dān)所形成的機制，不僅明確界定了用人單位（政府）與參保者個人（家庭）的責(zé)任，而且具有正確引導(dǎo)醫(yī)療、就醫(yī)行為，遏制過度醫(yī)療和費用不合理增長，確保醫(yī)?；鹗罩胶?、制度平穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展的特殊功用。這便是世界上多數(shù)國家和地區(qū)選擇基本醫(yī)療保險制度，拒絕由政府包攬的所謂福利計劃的根本原因所在。

（五）

這些年，尤其是“新醫(yī)改”三年來，醫(yī)保制度建設(shè)突飛猛進，政府投入大幅增加（居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人補貼由最初每年的40元，增至240元），保障水平不斷提升（居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍的報銷水平由初始時的30%-40%，提升至70%左右，最高支付額由居民可支配收入和農(nóng)民年純收入的4倍提高到6倍，且不低于5萬元），直追籌資水平高出其5-10倍的職工醫(yī)保的報銷水平。推行“一卡通”，解決異地就醫(yī)結(jié)算報銷等問題，最大限度地為參保者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，等等，這些惠民舉措受到群眾的普遍歡迎和贊譽。

但是，衡量一項政策舉措，尤其是一項基本社會制度的優(yōu)劣得失，不僅要看一時一事，更要著眼長遠，更要關(guān)注制度的可持續(xù)性。如果從全局和長遠的角度審視，醫(yī)保制度建設(shè)，尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合由于制度設(shè)計的缺陷（若不及早完善、優(yōu)化），確實存在難以持續(xù)發(fā)展的隱憂。最突出的問題就是基金統(tǒng)籌和責(zé)任分擔(dān)兩個最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的機制的缺失或失范。

在基金籌集上，至今尚未明確政府與個人（家庭）責(zé)任如何分擔(dān)，各自承擔(dān)的資金應(yīng)占多大比例，籌資上調(diào)的依據(jù)和比率是什么。政府對參保者的補貼由年均40元增至240元，增長了6倍，而個人繳費卻未相應(yīng)增長，即使增長也沒有明確的占比要求。導(dǎo)致一些地方的參保居民個人繳費只占基金的10%-15%，有的地方干脆個人不繳費，或者“先繳后退”，還美其名曰“增強政策的吸引力”。政府提高補貼標(biāo)準(zhǔn)和報銷水平，缺乏科學(xué)的測算和論證，也沒有進行“試錯”試驗，基本上是“行政決策”而非“機制決定”，帶有一定的“行政”、“感情”色彩。既往的歷史告訴我們，但凡類似之舉，難以行之久遠，容易因客觀情況的變化或工作重心的轉(zhuǎn)移而發(fā)生改變。進一步講，政府與個人責(zé)任不明晰、不匹配的籌資辦法，容易給百姓以不合理的心理暗示和預(yù)期：使人感到醫(yī)?；I資是政府的事，政府拿多少錢都是理所應(yīng)當(dāng)?shù)摹Ｋ祓B(yǎng)成一種依賴心理，漸漸淡化個人應(yīng)承擔(dān)的保障責(zé)任，甚至對個人繳費產(chǎn)生抵觸情緒。西部某縣轟動一時的“全民免費醫(yī)療”，雖名不副實，但在一定程度上迎合了這種不合理的心理需求，在建設(shè)全民醫(yī)保的道路上造成了一定的混亂與誤導(dǎo)。

在費用分擔(dān)上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合至今也沒有一個明確的占比規(guī)定，多是強調(diào)要不斷提高統(tǒng)籌基金的報銷比例。近幾年，在大幅度提高報銷比例之后，現(xiàn)在又提出報銷比例要和職工醫(yī)保一樣達到75%（須知職工醫(yī)保的籌資水平是居民醫(yī)保和新農(nóng)合的好幾倍）。更有甚者，有些地方職工醫(yī)保報銷比例已達85%，居民醫(yī)保與新農(nóng)合報銷已達70%以上了，還要求再提高報銷比例。事實上，報銷水平的適度性體現(xiàn)基本保障的“基本”性，報銷的比例并非越高越好。報銷水平過低，保不了基本，個人負(fù)擔(dān)不起；報銷水平過高，對醫(yī)療和就醫(yī)行為缺乏約束力，不利于合理控制醫(yī)療費用，不利于樹立節(jié)約費用意識，不利于制度平穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展。目前國際上公認(rèn)的費用分擔(dān)比例是：個人費用負(fù)擔(dān)25%左右為宜。有資料顯示，一些經(jīng)濟發(fā)達國家（如日本等）個人負(fù)擔(dān)的費用都在30%左右。而我國的臺灣地區(qū)，則因個人負(fù)擔(dān)費用過低（大體在10%左右），導(dǎo)致居民醫(yī)療需求過度釋放（全臺灣2300萬人平均一年就診達15次，為世界之最），醫(yī)保基金入不敷出，不得不一再擴大籌資范圍，提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，使當(dāng)局背上了沉重的財務(wù)“高壓鍋”，應(yīng)當(dāng)引以為戒。

（六）

溫家寶總理在今年的《政府工作報告》中指出，我國“全民醫(yī)保體系初步形成”，當(dāng)前的主要任務(wù)是“加快健全全民醫(yī)保體系”。健全，首先應(yīng)從體制機制上健全。因此，一定要抓住當(dāng)前有利時機，本著“要事第一”的原則，下決心把基金統(tǒng)籌和責(zé)任分擔(dān)這兩個最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的機制建立健全起來，筑牢支撐醫(yī)保制度大廈的根基，確保我國醫(yī)保制度能夠平穩(wěn)健康運行和可持續(xù)發(fā)展。

建立健全基金統(tǒng)籌與責(zé)任分擔(dān)兩大機制，從指導(dǎo)思想到政策舉措上，要把握好以下六個要點。

一要認(rèn)識重要性。一定要認(rèn)識到籌資機制與分擔(dān)機制是支撐醫(yī)保制度的兩個最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的機制，切不可等閑視之。如果這兩個機制缺失或失范，整個醫(yī)保制度就難以維系。所謂基礎(chǔ)，統(tǒng)籌基金是醫(yī)保的物質(zhì)基礎(chǔ)，沒有一定的基金支撐，哪怕是最低的保障也無法施行。古人說“多錢善賈，長袖善舞”，有了雄厚的基金才有做好保障的物質(zhì)基礎(chǔ)。所謂關(guān)鍵，適度的籌資和合理的分擔(dān)，是正確引導(dǎo)就醫(yī)、節(jié)約費用、提高基金使用效益的調(diào)節(jié)機制和制衡機制。因此，一定要充分認(rèn)識建立健全這兩大機制的極端重要性，任何情況、任何時候都不可罔顧，不可或缺。

二要堅持適應(yīng)性。無論基金籌集還是費用分擔(dān)，都要從我們的國情出發(fā)，要與社會主義初級階段生產(chǎn)力水平和民眾收入水平、醫(yī)療消費水平相適應(yīng)。切不可“今天辦明天的事，窮人辦富人的事”。

三要把握適度性。所謂適度性，就是以“?；尽睘槎取＿@既是基本醫(yī)療保險制度的核心，也是籌資和分擔(dān)機制的要義。適度性體現(xiàn)在籌資的范圍（即統(tǒng)籌層次）和籌資的額度兩個方面。統(tǒng)籌層次過低（如縣級），則難形成“大數(shù)法則”效應(yīng)；統(tǒng)籌層次過高（如省級），雖然有了“大數(shù)”，但又會因就醫(yī)選擇范圍增大和醫(yī)療消費水平提升，經(jīng)辦管理、監(jiān)督掌控難度加大，給基金收支平衡造成更大的壓力。因此，就我國多數(shù)地區(qū)而言，目前醫(yī)保應(yīng)以地市級統(tǒng)籌為宜，俟今后經(jīng)濟發(fā)展條件允許時再行省級統(tǒng)籌。在籌資的額度上亦然，過低則不足以保基本，過高則政府和個人（家庭）都難以承受，難以持續(xù)。只有適度，才有生命力和后續(xù)力。

四要力求規(guī)范性。作為一項基本的社會制度，務(wù)必統(tǒng)一規(guī)范。只有統(tǒng)一規(guī)范，才能體現(xiàn)普遍性、公平性和可及性。在籌資的對象、籌資的范圍、籌資的基數(shù)、籌資的比率、繳費的年限、分擔(dān)的占比等方面，都要作出明確的規(guī)定。就目前來說，國務(wù)院1998年的44號文件關(guān)于建立職工醫(yī)療保險的決定則是可資借鑒的范本。鑒于我們國家大，經(jīng)濟發(fā)展水平不平衡，情況復(fù)雜，這種規(guī)定應(yīng)該是統(tǒng)一性與靈活性的結(jié)合?；驹瓌t、框架、政策是統(tǒng)一的，具體標(biāo)準(zhǔn)、辦法又可以因地制宜。這樣既給地方制定更加符合當(dāng)?shù)厍闆r的具體政策留有空間，又為形勢發(fā)展進一步健全保障體系留有余地。

五要保持穩(wěn)定性。社會保障是社會的安全網(wǎng)、穩(wěn)定器，保持政策特別是籌資水平、保障水平的穩(wěn)定性至關(guān)重要。政策穩(wěn)則人心穩(wěn)。在當(dāng)前形勢下，尤其要把握好“穩(wěn)中求進”的總基調(diào)，在務(wù)必“維穩(wěn)”的基礎(chǔ)上積極“求進”。實踐反復(fù)證明，每一次醫(yī)保政策的調(diào)整都會引起人心的浮動，都會刺激醫(yī)保需求的過度釋放，給醫(yī)保基金、醫(yī)療資源造成沖擊和浪費。因此，籌資水平、分擔(dān)比例、報銷水平等的確定務(wù)必謹(jǐn)慎從事，務(wù)必經(jīng)過深入調(diào)研、科學(xué)論證，方可出臺。但是，一經(jīng)確定，就要保持相對穩(wěn)定，保持政策的連續(xù)性。切不可假“創(chuàng)新”、“完善”之名“朝令夕改”，頻繁調(diào)整政策。那樣，無論是對大眾的醫(yī)療消費預(yù)期，還是制度的平穩(wěn)運行都是有害無益的。

六要增強緊迫性。常言道，“君子慎初”，“思其始而成其終”。包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障制度，都有一個福利不可逆的剛性效應(yīng)。因此，最好在進行制度的頂層設(shè)計之初，就把“四梁八柱”等要件安排得當(dāng)，以免日后“返工折騰”。諸如涉及參保者籌資與分擔(dān)這些切身利益的問題，調(diào)研、測算、論證要縝密周全，步子要穩(wěn)，但“定型”要快。特別是籌資與分擔(dān)機制的建立健全，一定要有緊迫感，一定要及早籌謀。如果久拖不決，很容易在參保群體和相關(guān)機構(gòu)中產(chǎn)生路徑依賴和福利偏好，將會影響制度的正常運行，甚至成為社會不和諧、不穩(wěn)定的因素。到那時再來“補課”，其難度、其成本就太大了，這絕非危言聳聽。常言說得好，雖無近憂，應(yīng)有遠慮。早作決斷，及早規(guī)范，較為主動，對醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展也較為有利。

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）