淺談電子病歷的無(wú)紙化存儲(chǔ)

趙鵬 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110001

淺談電子病歷的無(wú)紙化存儲(chǔ)

趙鵬 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110001

隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的不斷發(fā)展和深入應(yīng)用,對(duì)病人信息的需求也越來越大。在信息化水平較高的醫(yī)院里,實(shí)施電子病歷更好地服務(wù)臨床,同時(shí)也為醫(yī)院管理層以及醫(yī)療相關(guān)行業(yè)提供檢索方法和手段。實(shí)現(xiàn)電子病歷的無(wú)紙化存儲(chǔ)不但極大節(jié)省了人力、物力的耗損，而且提高了病案管理的效率。但現(xiàn)階段，實(shí)現(xiàn)電子病歷的無(wú)紙化存儲(chǔ)仍面臨大量問題亟待解決。

電子病歷；病案管理；無(wú)紙化存儲(chǔ)

1 現(xiàn)狀

2010年2月22日，衛(wèi)生部公布了我國(guó)首部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，并且明確于2010年4月1日起正式施行[1]。中國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)即將全面迎來以電子病歷為核心內(nèi)容的新階段。

醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用正在向縱深發(fā)展，從側(cè)重于經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理，逐步向臨床服務(wù)、業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)、管理決策進(jìn)行延伸，以費(fèi)用管理為主的醫(yī)院信息系統(tǒng)將轉(zhuǎn)換為醫(yī)療安全、差錯(cuò)控制、決策支持等并重[2]。各醫(yī)院建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，并與居民電子健康檔案進(jìn)行銜接，以促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)信息交換與共享，這不僅可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理水平，同時(shí)可整合利用醫(yī)療資源。

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。電子病歷作為醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分，其應(yīng)用已成為一種趨勢(shì)。電子病歷不僅僅是對(duì)病人綜合醫(yī)療信息的電子文件集合，更重要的是其在醫(yī)療質(zhì)量控制、臨床決策支持、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理、區(qū)域醫(yī)療信息共享、醫(yī)療行為監(jiān)管有著十分重要的作用。構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的關(guān)鍵一環(huán)，是實(shí)現(xiàn)居民健康檔案的前提和基礎(chǔ)。

電子病歷系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)該以“無(wú)紙化存儲(chǔ)、一體化展現(xiàn)、智能化應(yīng)用”為目標(biāo)[3]，從提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平、區(qū)域醫(yī)療資源共享、宏觀醫(yī)療管理服務(wù)的角度來看待電子病歷的內(nèi)涵，而不能將電子病歷簡(jiǎn)單的理解為“無(wú)紙化存儲(chǔ)”。實(shí)現(xiàn)電子病歷的“無(wú)紙化存儲(chǔ)”僅僅是電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的一個(gè)基本步驟[4]。

現(xiàn)在已進(jìn)入 HIS 系統(tǒng)整合階段，正在完成醫(yī)護(hù)工作站、 PACS(Picture Archiving and Communication S y s t e m）、超聲圖文系統(tǒng)、L I S（Laboratory Information System）、病理圖文系統(tǒng)等臨床信息系統(tǒng)的整合，結(jié)構(gòu)復(fù)雜、內(nèi)容多樣。

2 實(shí)施面臨的問題

總體來說，電子病歷系統(tǒng)面臨以下問題：（一）系統(tǒng)集成度有待提高；（二）關(guān)注信息的采集，不關(guān)注信息的共享與利用；（三）規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)情況滯后于系統(tǒng)應(yīng)用的要求；（四）缺乏醫(yī)院信息系統(tǒng)專業(yè)人才梯隊(duì)。

紙質(zhì)化的病案給人以直觀的檔案印象，并且由專人專職管理。而無(wú)紙化存儲(chǔ)后，電子病歷是存在于計(jì)算機(jī)中的文件，相對(duì)于紙質(zhì)檔案來說，更容易被篡改、被泄密。一直以來，鑒于病案在醫(yī)療糾紛當(dāng)中的重要性，電子病歷如何保護(hù)患者隱私、杜絕病歷被篡改廣受質(zhì)疑，這也是電子病歷推廣舉步維艱的重要原因[5]。結(jié)合當(dāng)前電子病歷的具體運(yùn)行情況，存在以下若干方面：

2.1 運(yùn)行病歷的質(zhì)控

上級(jí)醫(yī)生對(duì)運(yùn)行過程中病案內(nèi)容的審核。當(dāng)前臨床醫(yī)生在對(duì)病案內(nèi)容的完成過程中，基本上都是患者出院后將病案打印出來由上級(jí)醫(yī)生審核。如果發(fā)生問題則在病案未由病案室歸檔之前另做修改，重新打印。如果完全實(shí)施無(wú)紙化電子病歷，則上級(jí)醫(yī)生必須在診療的過程將對(duì)運(yùn)行中的病歷進(jìn)行即時(shí)審核[6]。

計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑。在臨床工作中，科室的醫(yī)囑系統(tǒng)形成的長(zhǎng)短醫(yī)囑都是在患者治療過程中即時(shí)產(chǎn)生的。完全無(wú)紙化要求所有的醫(yī)護(hù)人員在診療過程中實(shí)時(shí)記錄診療行為，對(duì)所有診療操作的實(shí)時(shí)性、準(zhǔn)確性有較高要求。

2.2 病案流程

電子病歷無(wú)紙化后，則不存在病歷回收。那么，什么時(shí)候醫(yī)生必須完成病案，完成病案以后怎么在系統(tǒng)里標(biāo)識(shí)？病案統(tǒng)計(jì)室如何在系統(tǒng)里做歸檔確認(rèn)？何時(shí)編目？何時(shí)歸檔？何時(shí)可以對(duì)系統(tǒng)中的電子病歷進(jìn)行打印？原有的流程改變之后須有新的方案來完成以前的工作。

2.3 痕跡管理

運(yùn)行中的病案住院醫(yī)生的書寫、上級(jí)醫(yī)生的審核修改必須予以記錄。病案歸檔后醫(yī)療過程中差錯(cuò)（包括筆誤、診療錯(cuò)誤等）如何修正？是否也予以痕跡記錄？對(duì)過錯(cuò)的修改必需存在記錄：誰(shuí)，什么時(shí)間，做了什么修改等等。要做到電子病歷的完全無(wú)紙化存儲(chǔ)，那么這份電子檔案的形成過程中，任何一個(gè)行為都是實(shí)時(shí)記錄的，可追溯的。電子檔案形成之后，對(duì)電子檔案的使用則必須處于系統(tǒng)監(jiān)控之中，對(duì)檔案的訪問必須予以記錄，做到有據(jù)可查。

2.4 多維權(quán)限管理

不同權(quán)限醫(yī)生可調(diào)閱不同病歷，根據(jù)角色、地點(diǎn)和時(shí)間的改變來實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)多維權(quán)限控制，電子病歷一旦確定進(jìn)入數(shù)據(jù)庫(kù)后，將會(huì)置于嚴(yán)密監(jiān)控之下拒絕任何改動(dòng)。沒有授權(quán)則不能隨意使用電子病歷，如查閱、科研、復(fù)印等。

2.5 存在尚未整合的系統(tǒng)

這些尚未整合的系統(tǒng)（如超聲圖文、心電監(jiān)測(cè)、麻醉記錄、輸血記錄、血糖監(jiān)測(cè)、轉(zhuǎn)運(yùn)記錄、病理圖文、自檢評(píng)分表）。所生成的紙質(zhì)文檔，在現(xiàn)階段只能通過與已有的系統(tǒng)集成、建立互連并共享實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化，或者生成的紙質(zhì)文檔通過掃描成圖片存儲(chǔ)在系統(tǒng)當(dāng)中，第二種方式費(fèi)時(shí)費(fèi)力只能做權(quán)宜之計(jì)。

2.6 患者簽字文件的保存

患者住院過程中各種責(zé)任性文件是病歷檔案中必不可少的。現(xiàn)在這些責(zé)任性文件是由患者或其家屬在紙質(zhì)文檔上簽名留存的。無(wú)紙化存儲(chǔ)必須將這些責(zé)任性文件轉(zhuǎn)化為電子文檔。簡(jiǎn)便易行轉(zhuǎn)化的方式有兩種：（一）將這些責(zé)任性文件建立電子版，在需要患者簽名的地方通過指紋掃描的方式將簽名保存為指紋；（二）將手工簽名的的責(zé)任性文件掃描成圖片格式存儲(chǔ)在系統(tǒng)當(dāng)中，不足之處在于原來的紙質(zhì)文檔還須保存。

2.7 電子病歷的保存與安全

電子病歷最終在系統(tǒng)中保存的形式是什么？如何保證系統(tǒng)中的電子病歷的安全？實(shí)行電子病歷的無(wú)紙化存儲(chǔ)，必須是將每個(gè)患者每次診療的過程將所有的診療信息系統(tǒng)化地組織在一起，最終形成的是一個(gè)具有檢索標(biāo)識(shí)的包含圖片、文字、影像等的數(shù)據(jù)集合。該數(shù)據(jù)集合在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)（如醫(yī)生提交信息、護(hù)士入床、病人結(jié)算或病案歸檔等節(jié)點(diǎn)）后自動(dòng)生成一個(gè)包含若干頁(yè)的、按現(xiàn)在病案結(jié)構(gòu)組織的類似PDF的加密文檔，在系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中保存。這個(gè)類似PDF的文檔一旦生成，則其包含的內(nèi)容、頁(yè)數(shù)、文件大小、數(shù)字簽名等信息將不可更改。無(wú)論何時(shí)何處，該電子文檔呈現(xiàn)在使用者面前的皆是同一份電子文檔。這樣既保存了原始數(shù)據(jù)的安全性，同時(shí)又保證了電子病歷對(duì)使用者的一致性。

保證電子病歷的安全性具有重要意義[7]。由于涉及患者的隱私，只有獲得授權(quán)碼的個(gè)人才能對(duì)加密的文檔部分或全部進(jìn)行閱覽，而且這種授權(quán)碼具有時(shí)效性。對(duì)電子病歷的閱覽必須進(jìn)行技術(shù)上的限制，不能對(duì)其進(jìn)行復(fù)制、截屏等保存副本的操作?？梢园驯皇跈?quán)個(gè)人的電子簽名及授權(quán)碼做成水印添加到授權(quán)文檔背景之中，一旦出現(xiàn)該文檔的副本與截圖等，可通過水印及授權(quán)碼追查出泄密文檔的個(gè)人。

2.8 電子病歷的拓展

電子病歷的無(wú)紙存儲(chǔ)必須考慮到數(shù)據(jù)模型的通用性、標(biāo)準(zhǔn)一致性，文檔的結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化。留出必要的接口并與個(gè)人電子健康檔案進(jìn)行銜接，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)信息交換與共享。

2.9 與電子病歷配套的管理部門與制度

電子病歷建設(shè)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)療的、技術(shù)的、法律的許多方面[8]。電子病歷推向更深層次應(yīng)用的過程中，必須有專門的部門來組織、協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)過程中出現(xiàn)的涉及醫(yī)療的、技術(shù)的、法律的問題，建立和完善一系列的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。通過醫(yī)務(wù)人員 、IT人員與醫(yī)院管理者共同不懈地努力，逐步形成集成化的、標(biāo)準(zhǔn)化的、智能化的、網(wǎng)絡(luò)化的電子病歷。

2.10 醫(yī)院信息系統(tǒng)專業(yè)人才缺乏

醫(yī)院信息系統(tǒng)是集醫(yī)院管理、信息技術(shù)和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)于一體的綜合性信息系統(tǒng)。醫(yī)院信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)者、管理者必須是在精通信息技術(shù)和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的同時(shí)，熟悉醫(yī)院管理的業(yè)務(wù)規(guī)律，兩者缺一不可。醫(yī)院在醫(yī)院信息化建設(shè)過程中，既要重視硬件設(shè)備，做好整體規(guī)劃，避免大量“信息孤島”產(chǎn)生，同時(shí)注重培養(yǎng)一支醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)專業(yè)的人才隊(duì)伍。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.電子病歷基本規(guī)范(試行）. http://www.moh.gov. cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/ s3585/201012/50229.htm

[2]王炳勝,王景明,石德光,等.數(shù)字化醫(yī)院提高電子病歷質(zhì)量的方法[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2008;28(8）:39～40

[3]陳金雄.電子病歷建設(shè)與發(fā)展[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2011;6(5）:53～55

[4]王桂榕.無(wú)紙化電子病歷的應(yīng)用,改變了病案管理的模式[J].中國(guó)病案，2009;10(8）:26～27

[5]高靖,馮振林.電子病歷系統(tǒng)在應(yīng)用中的問題和對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)療裝備，2009, 24(7）:20～51；

[6]沈偉,顧曉鳴,牛桂花.電子病歷系統(tǒng)下質(zhì)控模式的探討[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008;15(2）:74～76

[7]肖靜,王炳勝,楊棟,等.電子病歷歸檔存儲(chǔ)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2011;06(5）:56～58

[8]史素麗,張淑貞,曹鳳英,等.病案子系統(tǒng)應(yīng)用現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)病案，2011;11(10）:56～57

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.07.063