關(guān)于開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)本科生循證醫(yī)學(xué)課程的探討

王琰 吉林醫(yī)藥學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室，吉林 132013

關(guān)于開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)本科生循證醫(yī)學(xué)課程的探討

王琰 吉林醫(yī)藥學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室，吉林 132013

比較循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的不同，分析循證醫(yī)學(xué)的意義，就開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)本科生循證醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)目標(biāo)、時(shí)間安排、教材選取、教學(xué)方法進(jìn)行探討。

循證醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)教育；本科生

循證醫(yī)學(xué)(Evidence Based Medicine，EBM)是一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式，是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)，兼顧經(jīng)濟(jì)效益和價(jià)值取向，進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的科學(xué)。不僅影響醫(yī)療實(shí)踐、醫(yī)學(xué)科研、醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療管理者的理念，而且對(duì)各國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、衛(wèi)生體制和醫(yī)學(xué)教育體制帶來巨大的沖擊。美國、英國、澳大利亞等國家已將循證醫(yī)學(xué)納入醫(yī)學(xué)生的必修課程[1、2]，但是在我國，多數(shù)醫(yī)學(xué)院校將EBM作為基礎(chǔ)課，為碩士研究生開設(shè)，尚未在臨床醫(yī)學(xué)本科生中廣泛開設(shè)。為了順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，教會(huì)學(xué)生EBM的思維方式，并讓學(xué)生學(xué)以致用，有必要在臨床醫(yī)學(xué)本科生教育中引入《循證醫(yī)學(xué)》課程，從而有利于提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，更好地開展臨床科研工作，達(dá)到21世紀(jì)醫(yī)學(xué)生終生教育的目的。

1 循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，輔以高年資醫(yī)師的指導(dǎo)、教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散報(bào)告為依據(jù)來處理病人。EBM并不是否定經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，EBM是在重視臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)。對(duì)醫(yī)療實(shí)踐中遇到的病例，提出需要解決的問題；通過EBM網(wǎng)站及其他文獻(xiàn)檢索途徑，查尋最新、最佳證據(jù)；對(duì)研究證據(jù)真實(shí)性和實(shí)用性進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)；結(jié)合具體病例的個(gè)體情況，制定診斷、治療決策，指導(dǎo)臨床實(shí)踐；密切觀察和隨訪，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)已進(jìn)行的臨床實(shí)踐作后效評(píng)價(jià)。傳統(tǒng)教育重在知識(shí)灌輸，EBM教育則重在能力培養(yǎng)，即教會(huì)學(xué)習(xí)，使學(xué)生由知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)求索者，充分發(fā)揮其求知的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

2 臨床醫(yī)學(xué)本科生開展循證醫(yī)學(xué)的意義

2.1 順應(yīng)學(xué)科發(fā)展的需要

EBM其核心思想就是運(yùn)用現(xiàn)有最新、最可靠的科學(xué)證據(jù)為病人服務(wù)。EBM最早就是指循證臨床實(shí)踐，僅憑經(jīng)驗(yàn)和直覺進(jìn)行臨床醫(yī)療實(shí)踐已成為歷史，由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代EBM模式轉(zhuǎn)變是必然趨勢(shì)。全球醫(yī)學(xué)教育最低標(biāo)準(zhǔn)（1999年）中規(guī)定，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后應(yīng)能夠運(yùn)用EBM的原理進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐，完善診治方法。2008年我國教育部、衛(wèi)生部頒布的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》中將EBM列入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的必修課程，并將“運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理，針對(duì)臨床問題進(jìn)行查證、用證的初步能力”作為醫(yī)學(xué)本科生必須要達(dá)到的技能目標(biāo)之一[3]。

2.2 滿足循證醫(yī)療實(shí)踐的需要

循證醫(yī)療實(shí)踐需要臨床醫(yī)生具備較高的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)水平，能全面檢索已有文獻(xiàn)，并嚴(yán)格分析文獻(xiàn)的研究結(jié)果，結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和病人愿望，最終作出正確臨床決策。EBM教育可縮短課堂理論教學(xué)和臨床實(shí)踐教學(xué)的距離，有助于培養(yǎng)學(xué)生樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實(shí)踐行為打下良好基礎(chǔ)，也可為循證醫(yī)療實(shí)踐的開展培養(yǎng)后備人才。

3 開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)本科生循證醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)目標(biāo)、時(shí)間安排、教材選取、教學(xué)方法

3.1 課程教學(xué)目標(biāo)

通過本課程的學(xué)習(xí)，使臨床醫(yī)學(xué)本科生建立EBM開創(chuàng)性的思維理念，掌握醫(yī)學(xué)實(shí)踐中科學(xué)的觀察和分析方法。初步具備應(yīng)用EBM知識(shí)和方法解決醫(yī)學(xué)實(shí)踐中面臨問題的能力，具有自主學(xué)習(xí)和獲取專業(yè)信息的能力，認(rèn)同懷疑態(tài)度和客觀精神，為培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.2 課程時(shí)間安排

加拿大McMaster大學(xué)[4]在1998年系統(tǒng)評(píng)價(jià)了1966～1995年所有關(guān)于批判性評(píng)估技巧學(xué)習(xí)方面的文章后指出：本科生階段的學(xué)生進(jìn)行EBM教育效果不錯(cuò)，在住院醫(yī)生實(shí)習(xí)期間學(xué)習(xí)效果較差，應(yīng)在醫(yī)學(xué)教育不同階段對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行EBM教育。

3.2.1 對(duì)新入校的臨床醫(yī)學(xué)生，應(yīng)盡早開設(shè)此課程，介紹EBM的理念和原則，讓學(xué)生從思想上認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和EBM的優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)事物發(fā)展的雙重性，既不能盲目肯定、也不能盲目否定前人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為避免可能形成的不良觀念和行為模式，規(guī)范醫(yī)學(xué)生的職業(yè)行為打下基礎(chǔ)。

3.2.2 臨床前期的醫(yī)學(xué)生，應(yīng)教會(huì)他們必備的開展循證醫(yī)療實(shí)踐的基本技能，包括如何利用現(xiàn)代信息技術(shù)，跟蹤醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)展，及時(shí)有效地查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料；如何利用醫(yī)學(xué)研究方法如臨床流行病學(xué)、Meta分析等，正確閱讀和評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；注重醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)理論和臨床技能的培養(yǎng)。

3.2.3 醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中，經(jīng)常會(huì)遇到一些問題，講課、查房、?？撇±懻摷按蟛榉渴轻t(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生接受臨床教育的主要形式之一，但多數(shù)仍是采用灌輸式的方法。采用以臨床問題為基礎(chǔ)的自我教育方式，可變被動(dòng)為主動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的主動(dòng)性和積極性以解決臨床實(shí)際問題。其基本方法為：由主管病人的醫(yī)師報(bào)告在醫(yī)療實(shí)踐中遇到的疑難病例提出需要解決的問題，學(xué)生根據(jù)問題所涉及的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，綜合分析形成結(jié)論的自主學(xué)習(xí)，然后小組討論，教師根據(jù)學(xué)生資料準(zhǔn)備及討論，以及對(duì)問題認(rèn)識(shí)探討的深度和廣度，進(jìn)行引導(dǎo)、交流互動(dòng)、評(píng)估和概括總結(jié)。學(xué)生的學(xué)習(xí)是出于解決實(shí)際問題需要而自主學(xué)習(xí)，是有計(jì)劃、有目標(biāo)、進(jìn)行獨(dú)立的研究和自我激勵(lì)的開放式學(xué)習(xí)，是根據(jù)對(duì)問題的分析討論而形成自己的見解和結(jié)論的探究性學(xué)習(xí)，是在教師引導(dǎo)下自我鉆研的基礎(chǔ)上，學(xué)生間相互交流溝通協(xié)作，師生共同探討的交互式學(xué)習(xí)，對(duì)問題理解深刻透徹，對(duì)知識(shí)掌握清晰牢固。

3.3 課程教材選取

教材的選取是提高教學(xué)效果的重要環(huán)節(jié)，在我國，2001年由王家良教授主編、人民衛(wèi)生出版社出版，2003年由李幼平教授主編、高等教育出版社出版的《循證醫(yī)學(xué)》教材，是我國最早出版的EBM教材，它們對(duì)我國高校EBM教育教學(xué)的推進(jìn)發(fā)揮了重要作用。針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科生的不同階段，選用博采眾長，自成體系、充分吸納學(xué)科前沿動(dòng)態(tài)及相關(guān)專業(yè)最新研究成果的教材，選用教材結(jié)構(gòu)、教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合的教材。

3.4 課程教學(xué)方法

3.4.1 案例分析和討論教學(xué)方式的運(yùn)用。案例教學(xué)法是指教師在課堂上通過對(duì)典型案例的解剖分析，引導(dǎo)學(xué)生從個(gè)別到一般，進(jìn)一步學(xué)習(xí)、理解和掌握教材中的相關(guān)原理、原則。案例教學(xué)以針對(duì)性、模真性、典型性、完整性、問題性和開放性具有其獨(dú)特的教學(xué)效果。案例教學(xué)是教師和學(xué)生一起，共同參與對(duì)實(shí)際案例的討論和分析。案例構(gòu)成課堂討論的基礎(chǔ)，通常是在課前把書面形式的案例報(bào)告交給學(xué)生閱讀，然后再在課堂上討論。因此組織好案例討論是案例教學(xué)的中心環(huán)節(jié)。在案例教學(xué)中，教師的角色是指導(dǎo)者和推動(dòng)者，其角色定位是要領(lǐng)導(dǎo)案例教學(xué)的全過程。在案例教學(xué)中，學(xué)生必須扮演一個(gè)積極參與者的角色。課前必須仔細(xì)閱讀教師指定的案例材料，進(jìn)行認(rèn)真分析和思考，據(jù)此做出自己對(duì)醫(yī)療實(shí)踐的決策和選擇，并得出現(xiàn)實(shí)而有用的結(jié)論。

3.4.2 基于問題的教學(xué)?；趩栴}學(xué)習(xí)是以問題為中心，進(jìn)行開放性、探索性的學(xué)習(xí)，是目前國際醫(yī)學(xué)教育的主流教學(xué)方法之一[5]。EBM是遵循證據(jù)進(jìn)行決策的科學(xué)，基于問題教學(xué)的主線活動(dòng)是解決問題，學(xué)生必須進(jìn)行一系列的解決問題的思維活動(dòng)，如提出問題、搜集資料，分析問題、提出假設(shè)以及驗(yàn)證假設(shè)，得出結(jié)論等。由于問題是開放式的，沒有現(xiàn)成的答案，這就需要進(jìn)行創(chuàng)造性的思維。為學(xué)生提供了許多機(jī)會(huì)來實(shí)踐他們的高層次思維技能，提高解決問題的能力，促進(jìn)創(chuàng)新能力的提升。

3.4.3 舉辦學(xué)術(shù)講座。了解學(xué)科前沿動(dòng)態(tài)是培養(yǎng)學(xué)生的重要途徑。應(yīng)該定期舉辦學(xué)術(shù)講座，邀請(qǐng)國內(nèi)外有關(guān)專家學(xué)者講授，使學(xué)生從中獲得最新學(xué)術(shù)信息、科學(xué)創(chuàng)新意識(shí)和學(xué)術(shù)大師嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)的精神。

醫(yī)學(xué)院校在臨床本科生中開展EBM教學(xué)勢(shì)在必行。通過分階段教育，以問題為中心，案例分析和討論教學(xué)方式，使學(xué)生逐步接受EBM理念和方法，形成主動(dòng)學(xué)習(xí)和應(yīng)用EBM的積極態(tài)度，通過終身教育實(shí)現(xiàn)自身知識(shí)體系的完善和發(fā)展，養(yǎng)成利用EBM理念和方法解決臨床問題的思維習(xí)慣，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用。

[1] Imura H.Introducing EBM for postgraduate training [J].Rinsho Byori，2000；48(12)：1143～1148

[2] Cundari AD，Ker N.Inclusion of evidence-based medicine in colleges of osteopathic medicine and suggestions for implementing evidence-based medicine into osteopathic medical school curricula[J].J Am Osteopath Assoc.2003；103(11)：557～564

[3] 教育部、衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》的通知.2008；9

[4]Norman GR，Shannon SI.Effectiveness of instruction in critical appraisal ( evidence-based medicine) skills：a critical appraisal [J].Can Med Assoc J，1998；158(2)：177～181

[5]Prince KJ，Van Eijs PW，Boshuizen H P，et a1.General competencies of problem-based learning(PBL)and non-PBL graduates[J].Med Educ，2005；39(4)：394～401

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.05.088