開放性顱腦損傷手術(shù)治療臨床分析①

苑國富 袁雄洲 張鵬 周國慶

(1.徐水縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科; 2.徐水縣人民醫(yī)院;3.中國石油集團(tuán)東方物理勘探有限公司職工中心醫(yī)院 河北徐水 072550)

開放性顱腦損傷是指頭皮、顱骨、硬腦膜均破裂,腦組織與外界相通的顱腦外傷的總稱,約占全部顱腦損傷的17%[1]。本文就近年來我院收治的46例開放性顱腦損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2006年3月至2010年5月收治的46例開放性顱腦損傷患者作為研究對(duì)象,所有患者均有明確的外傷史。其中男38例,女8例;年齡5～69歲,平均24.7歲;致傷原因包括交通事故26例,鈍器擊打傷12例,銳器擊打傷5例,高處墜落傷3例;致傷至就診時(shí)間3～95h,平均24.1h;受傷部位包括額部17例,頂葉部15例,顳部12例,枕部2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者均可見頭部明顯窗口,頭皮挫裂傷形式多樣,顱骨、腦組織外露,伴有致傷物、異物存留;32例患者伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,其中18例意識(shí)障礙,5例肢體活動(dòng)障礙,6例感覺障礙,3例伴發(fā)癲癇。26例患者呼吸、脈搏加快,15例患者出現(xiàn)持續(xù)性高熱。

1.3 影像學(xué)檢查

本組患者均在就診后及時(shí)給與顱腦CT檢查,顱骨骨折類型包括粉碎性骨折34例,線性骨折12例;其中23例患者伴有顱內(nèi)血腫,發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)嵌入骨碎片5例,嵌入金屬異物3例。

1.4 治療方法

本組患者及時(shí)進(jìn)行有關(guān)輔助檢查,明確顱內(nèi)血腫的具體部位、類型、大小及占位等情況。根據(jù)顱內(nèi)血腫的具體情況、病情發(fā)展趨勢(shì)和患者整體情況進(jìn)行手術(shù)與保守治療的選擇。首先給予頭皮清創(chuàng),用生理鹽水沖洗并用肥皂水刷洗創(chuàng)口周圍;對(duì)留置在創(chuàng)口的致傷物,暫勿觸動(dòng),以免引起出血;繼而取下紗布繼續(xù)沖洗,用水量不少于1000mL,注意勿將沖洗液直接壓注灌入顱內(nèi)。清創(chuàng)操作應(yīng)由外至內(nèi),由淺入深,逐層清除破碎和失去活力的組織、異物。根據(jù)骨折的范圍,清創(chuàng)后適當(dāng)延長切口,以增加暴露;繼而用咬骨鉗于顱骨凹陷的周邊咬開或鉆孔后擴(kuò)大骨窗,小心摘除已松動(dòng)的骨片;在直視下取出嵌入顱內(nèi)的異物;硬腦膜破裂口須適當(dāng)擴(kuò)大,以利于暴露;腦組織清創(chuàng)時(shí),應(yīng)在直視下進(jìn)行,邊吸引,邊沖洗,清除腦內(nèi)所有糜爛組織、血凝塊、異物及失去活力的組織,與骨膜相連的較大骨片給予保留。將較大的凹陷骨折撬起復(fù)位。污染的骨折緣予以咬除。顱骨板障靜脈出血應(yīng)用骨蠟涂抹止血。16例患者硬腦膜破裂而張力及搏動(dòng)正常、且無顱內(nèi)血腫。給予細(xì)絲線嚴(yán)密,連續(xù)縫合。23例患者硬腦膜無損傷。但其下呈暗藍(lán)色,張力大而無搏動(dòng),懷疑有急性硬腦膜下血腫,給予切開硬腦膜探查處理。硬腦膜及頭皮分層縫合或修補(bǔ)整復(fù),皮下放置引流24～48h。

2 結(jié)果

本組46例患者保守治療6例,中轉(zhuǎn)手術(shù)治療1例;手術(shù)治療共41例,按照骨折類型及血腫部位給予頭皮清創(chuàng)、清除血腫、修復(fù)硬腦膜、縫合缺損等手術(shù)處理。術(shù)后3例患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染、2例患者出現(xiàn)癲癇,分別給予持續(xù)腰大池引流及鞘內(nèi)注入抗生素、抗癲癇藥物治療后好轉(zhuǎn)。隨訪觀察12～18個(gè)月,GOS評(píng)分結(jié)果為良好34例,殘疾5例(輕度3例,重度2例),植物狀態(tài)生存3例,死亡4例,本組患者死亡率為8.69%。

3 討論

開放性顱腦損傷是暴力作用于頭部,造成頭皮、顱骨和腦膜均發(fā)生破裂,使腦組織與外界相交通,包括非火器傷和火器傷。其特點(diǎn)為致傷物進(jìn)入顱腔,如不及時(shí)徹底清創(chuàng)處理易導(dǎo)致顱內(nèi)感染,此外,傷口出血多,易發(fā)生失血性休克[2]。開放性顱腦損傷患者死亡率相對(duì)較高。死亡原因主要是傷及腦深部結(jié)構(gòu),繼發(fā)顱內(nèi)血腫、彌漫性腦腫脹、顱內(nèi)感染和復(fù)合傷。本組患者死亡率為8.69%,均應(yīng)就診時(shí)間不及時(shí)錯(cuò)過了清創(chuàng)、清除血腫的最佳時(shí)機(jī)。臨床治療上應(yīng)力求早期、迅速、正確、全面,及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查,以明確損傷部位、血腫占位情況等,這對(duì)以后施行手術(shù)治療的選擇十分重要[3]。在維持生命體征穩(wěn)定的前提下,應(yīng)及早嚴(yán)格進(jìn)行早期清創(chuàng)術(shù)。本組患者術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥5例,由于傷口污染嚴(yán)重、腦組織外露部位較多,導(dǎo)致顱內(nèi)感染嚴(yán)重,因此術(shù)后加強(qiáng)相關(guān)抗感染治療、引流十分必要。

[1] 米國強(qiáng).開放性顱腦損傷的臨床診治分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,13(22):154～158.

[2] 張培義,劉小剛.顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,15(1):75～76.

[3] 聶勁林,肖晶.交通事故致前額部開放性顱腦損傷的特點(diǎn)及治療[J].中國中醫(yī)藥咨訊,2011,26(28):63～64.