老年慢性肺心病患者70例臨床治療體會

王曉紅 孫艷秋 邢福艷

大慶油田總醫(yī)院，黑龍江大慶 163001

慢性肺原性心臟病是我國中老年人的常見病、多發(fā)病，慢性肺原性心臟病的急性發(fā)作往往由呼吸道繼發(fā)感染引起，使缺氧與二氧化碳潴留加重，出現(xiàn)心衰、呼衰和多臟器功能衰竭，甚至死亡。收集該院2010—2011年資料完整的慢性肺原性心臟病患者70例對其臨床特點與臨床治療方法分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

70例慢性肺原性心臟病患者中男46例，女24例；年齡最大82歲，最小60歲，平均年齡68歲。長期咳嗽、喘憋病程均在6～16年。均符合全國肺心病會議（1980）制定的慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。原發(fā)病中慢性支氣管炎45例，矽肺1例，哮喘9例，陳舊性肺結(jié)核2例。

1.2 治療

肺心病患者有不同程度的支氣管痙攣，可使用支氣管擴張劑，緩解氣道阻塞，恢復(fù)通暢，有利于痰液咳出。常使用氨茶堿，此外還有舒喘靈、搏利康尼等平喘藥，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用，并注意觀察不良反應(yīng)。值得提醒的是，有些患者或家屬因喘息不止而擅自服用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥，這是十分危險的。使用安眠藥和鎮(zhèn)靜劑將進一步抑制呼吸中樞，使呼吸變淺，變慢，使缺氧情況更趨嚴(yán)重，卻可能轉(zhuǎn)為昏迷，誘發(fā)肺性腦病（肺心病的危險狀態(tài)）。

2 結(jié)果

所有患者明顯緩解癥狀，35例效果明顯，無并發(fā)癥發(fā)生。肺心病緩解期以治療原發(fā)肺部慢性基礎(chǔ)疾病為主，長期家庭氧療、呼吸鍛煉，以及提高機體抵抗力，防止感染為主。

3 討論

由于肺胸疾病尤其是慢性阻塞性肺疾病造成肺結(jié)構(gòu)和功能損害而引起的以右心室肥大或右心功能不全為表現(xiàn)的心臟病。肺心病的臨床表現(xiàn)主要為長期的慢性咳嗽、咳痰、喘（合并急性感染時可發(fā)熱、痰變黃、痰量增多等）不同程度的氣短、呼吸困難、心悸、心律失常，嚴(yán)重時出現(xiàn)浮腫，為右心衰竭的癥狀[2]。對于老年肺心病病人要特別警惕并發(fā)肺性腦病。此時患者出現(xiàn)興奮，煩躁不安，甚至精神錯亂；有的也可能表現(xiàn)為憂郁、淡漠、神志恍惚、嗜睡、昏睡或昏迷等精神神經(jīng)并發(fā)癥，這是由肺心病所致的全身慢性缺氧和二氧化碳潴留所引起的，是肺心病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是肺心病死亡的主要原因之一。

老年慢性肺心病防治感染是其首要環(huán)節(jié)，有效而迅速地控制及預(yù)防呼吸道感染，是治療肺心病的關(guān)鍵之一。肺心病的急性下呼吸道感染，絕大多數(shù)為細(xì)菌性感染，宜立即應(yīng)用抗生素治療，并同時做痰培養(yǎng)分離致病菌和藥敏試驗，以便指導(dǎo)抗生素的調(diào)整。由于老年肺心病患者，肺部血液循環(huán)較差，氣道多有阻塞，分泌物不易排出，病情較重，而且肺和支氣管局部較難達到高的抗生素濃度，所以抗生素劑量要充足，在急性期多采用靜脈給藥，治療持續(xù)時間應(yīng)較長。老年人出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)率高，尤其是老年人腎功能多有損害或貯備甚差，在使用具有腎毒性的抗生素時應(yīng)十分慎重，并嚴(yán)密觀察。

治療肺動脈高壓和心力衰竭，常用的方法包括氧療、血管擴張劑、利尿和強心藥的應(yīng)用。對于肺心病來講，多數(shù)肺心病患者存在明顯的氣道狹窄，感染時痰液的增多使氣道阻塞加重。改善通氣功能是糾正呼吸衰竭的重要方法。氧療是治療肺動脈高壓及心力衰竭最重要手段；老年肺心病患者通常給予低濃度吸氧，肺心病呼吸衰竭時，常伴有低氧血癥、高碳酸血癥，二氧化碳分壓升高，對呼吸中樞有抑制作用，此時維持正常呼吸主要靠低血氧刺激化學(xué)感受器，反射性地引起中樞興奮。如給予高濃度氧療，可使動脈氧分壓很快上升，從而解除了缺氧對呼吸中樞的興奮作用，反使患者呼吸變慢，二氧化碳進一步升高，從而可誘發(fā)肺性腦病的發(fā)生。吸氧濃度可根據(jù)肺心病患者的氧解離曲線的特點決定。吸入低濃度氧，可使患者氧解離曲線的PaO2適當(dāng)提高，從而使SaO2也明顯上升，這樣既能糾正嚴(yán)重缺氧，又能避免二氧化碳潴留對呼吸中樞的抑制作用，為進一步治療創(chuàng)造條件。擴張血管的藥物治療是一個輔助性的治療措施，常用的藥物包括α-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等；利尿劑可解除右心衰竭引起的水、鈉潴留，改善心肺功能；強心劑（洋地黃類）能增加心肌收縮力，有利于控制心力衰竭。老年肺心病患者在應(yīng)用利尿劑的同時需要觀察有無頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫情況。指導(dǎo)患者抬高下肢，增加靜脈回流，減輕下肢水腫。

老年肺心病患者由于久病，均存在不同程度的營養(yǎng)不良，有60%～80%的肺心病病人其體重低于理想體重。營養(yǎng)不良可造成免疫功能低下，病人出現(xiàn)反復(fù)感染，呼吸肌萎縮和無力，呼吸道上皮修復(fù)減弱。因而營養(yǎng)支持對肺心病患者的康復(fù)治療十分重要，原則上應(yīng)給予高熱量、較高蛋白及較低碳水化物的營養(yǎng)支持，亦可給予白蛋白或復(fù)合氨基酸靜脈滴注，及時補充多種維生素、微量元素等。

[1] 葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi) 生出版社，2001：9，23.

[2] 王士雯.錢方毅老年心臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：373，98.