卵巢妊娠25例臨床分析

阿力通古力阿尤甫

新疆巴州人民醫(yī)院，新疆巴州 841000

卵巢妊娠是一種罕見(jiàn)的異位妊娠，受精卵直接在卵巢內(nèi)著床和發(fā)育，缺乏特異的臨床癥狀和體征。其發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道差異很大，占異位妊娠的0.17%～2.74%。由于卵巢血供豐富，往往在卵巢妊娠早期就發(fā)生破裂出血，臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠、卵巢黃體破裂和卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。本院自2010年10月—2011年10月共收治卵巢妊娠25例，術(shù)前無(wú)1例確診，先分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年10月—2011年10月共收治卵巢妊娠25例?；颊吣挲g24～44（平均 33.2）歲。初孕婦 1例，孕 2～4此 24例。有 10例放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕，余采用安全期和安全套避孕。過(guò)去史中僅1例有反復(fù)子宮內(nèi)膜炎2年，余24例無(wú)盆腔炎和內(nèi)膜異位癥的病史。有腹部手術(shù)史3例，1例剖宮產(chǎn)，2例輸卵管妊娠已行一側(cè)輸卵管切除術(shù)。

1.2 臨床特征

腹痛是患者就診的主要癥狀，25例中有23例就診時(shí)有明顯的腹痛，占92%，多為突發(fā)下腹劇痛，陣痛或墜痛，術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢妊娠均已破裂，其中尤以1例合并同側(cè)輸卵管尤以7例無(wú)停經(jīng)史，余18例停經(jīng)時(shí)間為34～70 d，占72%。有14例伴少量陰道出血，占56%。有6例就診時(shí)伴休克表現(xiàn)，腹腔內(nèi)出血800～1700 mL。25例中有20例術(shù)前診斷為輸卵管妊娠，有4例診斷為黃體破裂，有1例診斷為卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。有18例術(shù)前婦檢附件區(qū)捫及直徑3～7 cm包塊伴壓痛。

1.3 陰道超聲特征性改變

25例中有10例未行超聲檢查，因尿β－HCC（＋）伴后穹隆穿刺不凝血急診剖腹探查或腹腔鏡探查。15例術(shù)前行超聲檢查，結(jié)果為以下4種：①附件區(qū)混合同聲包塊，內(nèi)見(jiàn)液性暗區(qū)或回聲區(qū)；②卵巢黃體下凡混合回聲包塊，內(nèi)見(jiàn)液性暗區(qū)；③輸卵管腫塊，內(nèi)見(jiàn)液性暗區(qū)；④卵巢混合回聲包塊，盆腔積液，黃體破裂可能。以上4種同聲符合宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，盆腔不同程度積液。多表現(xiàn)為前2種，③和④各表現(xiàn)為1例和2例。

2 結(jié)果

25例卵巢妊娠中有8例術(shù)中發(fā)現(xiàn)絨毛種植于黃體內(nèi)，有1例合并對(duì)側(cè)黃體囊腫，有例合并同側(cè)輸卵管妊娠。有15例術(shù)中在卵巢破口或卵巢表面紫藍(lán)色包塊內(nèi)找到絨毛，有9例術(shù)中卵巢破口未見(jiàn)明顯絨毛，切除部分卵巢，病理確診為卵巢妊娠。有1例在腹腔血塊 中找到絨毛，同時(shí)伴卵巢破裂出血，術(shù)后第2天血β－HCC下降至正常，診斷為卵巢妊娠流產(chǎn)。行腹腔鏡手術(shù)11例，剖腹探查術(shù)14例，包括1例行診斷性腹腔鏡后剖腹探查，25例中有23例行卵巢部分切除修補(bǔ)術(shù)，有1例行患側(cè)附件切除術(shù)，另有1例因合并同側(cè)輸卵管妊娠同時(shí)行輸卵管切除＋部分卵巢切除修補(bǔ)術(shù)。前7年8例卵巢妊娠中，9例行腹腔鏡手術(shù)，行剖腹勘察術(shù)者多為術(shù)前伴休克癥狀，腹腔鏡手術(shù)中百分率為52.94%，其中腹腔鏡手術(shù)組平均腹腔內(nèi)出血量518 mL，剖腹手術(shù)組為607 mL。

3 討論

3.1 卵巢妊娠的病因分析

以前認(rèn)為可能與盆腔慢性炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、腹部手術(shù)史有關(guān)。但今年已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，卵巢妊娠的原因與輸卵管妊娠不通，患者往往有良好的生育能力，本文25例卵巢妊娠，初孕婦僅1例，余24例均有生育史和多次流產(chǎn)史，以往無(wú)盆腔炎病史。本文25例患者中，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)盆腔有炎癥和粘連等病理性改變。因此卵巢妊娠與盆腔炎癥無(wú)明顯相關(guān)。近年來(lái)，卵巢妊娠的發(fā)生率有明顯的會(huì)上升，一部分可能與宮內(nèi)節(jié)育器使用有關(guān)，本組25例中有10例使用宮內(nèi)節(jié)育器（IUD），Skjeldested認(rèn)為IUD能防止99%的宮內(nèi)妊娠及95%的輸卵管妊娠而不能防止卵巢妊娠。IUD改變了前列腺素的合成，使輸卵管逆蠕動(dòng)增加，受精卵反向運(yùn)行并種植與卵巢表面或卵巢皮質(zhì)，髓質(zhì)內(nèi)或排卵破裂的卵泡內(nèi)，形成卵巢妊娠。一部分可能與陰道超聲的廣泛開(kāi)展，腹腔鏡技術(shù)的早期診斷。病理學(xué)技術(shù)的進(jìn)展是的部分以往可能漏診、誤診的病例得到確診有關(guān)。

3.2 卵巢妊娠的診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)腹痛，停經(jīng)史或停經(jīng)史不明顯，有或無(wú)陰道出血，尿β－HCG陽(yáng)性，陰道B超提示附件區(qū)不均質(zhì)或混合回聲區(qū)，子宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，腹腔鏡或剖腹手術(shù)見(jiàn)卵巢破裂或卵巢表面紫藍(lán)色包塊，雙側(cè)輸卵管恒成，可初步診斷為卵巢妊娠。確認(rèn)有賴(lài)于病理診斷，依據(jù)經(jīng)典spieyel－bery標(biāo)準(zhǔn)：①患者輸卵管完整，并與卵巢無(wú)粘連。②胚囊必須位于卵巢組織內(nèi)；③卵巢與胚囊以子宮卵巢韌帶與子宮粘連。④胚囊壁上有卵巢組織。根據(jù)孕囊部位不同，卵巢妊娠分為卵泡外型，本文25例中有8例為卵泡內(nèi)型，即絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植與黃體腔內(nèi)，卵泡外型17例。卵巢妊娠手術(shù)前診斷相當(dāng)困難，高頻陰道B超聯(lián)合腹腔鏡檢查可減少漏診誤診率。

3.3 陰道B超的診斷價(jià)值

高頻彩色多普勒陰道B超由于其便捷，無(wú)需充盈膀胱，靈敏度高，能發(fā)現(xiàn)直徑＞2 mm的附件包塊，使得大部分異位妊娠在早期即能得到診斷，卵巢妊娠由于卵巢血供豐富，往往在停經(jīng)早期影像學(xué)檢查尚未觀察到附件區(qū)孕囊時(shí)即破裂出血，因此如何根據(jù)卵巢妊娠的某些陰道B超的特性表現(xiàn)，提高早期卵巢妊娠的診斷率，應(yīng)引起臨床婦科醫(yī)師的重視和關(guān)注。文獻(xiàn)報(bào)道：卵巢妊娠是，陰道超聲可見(jiàn)子宮內(nèi)空虛，附件區(qū)非均勻性低回聲包塊，內(nèi)含無(wú)回聲區(qū)，圍繞環(huán)狀增強(qiáng)區(qū)，伴或不伴盆腔積液。或在卵巢內(nèi)可見(jiàn)一血運(yùn)豐富的“火球樣結(jié)構(gòu)”。卵泡內(nèi)型卵巢妊娠者可在卵巢內(nèi)發(fā)現(xiàn)一均質(zhì)地回聲包塊與黃體相連。本文15例卵巢妊娠超聲描述均為附件區(qū)混合回聲包塊，內(nèi)含液性暗區(qū)。相比較同時(shí)期的輸卵管妊娠。超聲描述多可見(jiàn)到正常的兩側(cè)卵巢或一側(cè)卵巢低回聲暗區(qū)（卵巢黃體）而在卵巢的內(nèi)側(cè)或下方可見(jiàn)混合型回聲包塊，內(nèi)見(jiàn)低回聲暗區(qū)。因此如果病史懷疑異位妊娠且婦科檢查發(fā)現(xiàn)附件包塊輪廓清楚。不以輸卵管妊娠的條索狀增粗，結(jié)核陰道B超特性描述，應(yīng)高度懷疑卵巢妊娠，及時(shí)的行腹腔鏡檢查明確診斷。

3.4 腹腔鏡的診斷和治療價(jià)值

腹腔鏡手術(shù)由于其微創(chuàng)性，術(shù)后恢復(fù)快，腸粘連發(fā)生率低，已廣泛應(yīng)用于多種婦科疾病。該院從1988年開(kāi)始開(kāi)展診斷性腹腔鏡手術(shù)以及腹腔鏡輔助下的MTX局部注射，從1995年開(kāi)展手術(shù)腹腔鏡，至今腹腔鏡手術(shù)已占通同期手術(shù)的60%以上，尤其是異位妊娠的腹腔鏡手術(shù)率已占90%以上。本文25例卵巢妊娠中有11例行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)卵巢破裂，破口內(nèi)見(jiàn)毛絨；或卵巢表面紫藍(lán)色包塊，內(nèi)奸絨毛；或見(jiàn)卵巢破裂，內(nèi)奸壞死組織，肉眼未見(jiàn)絨毛，同時(shí)行診刮，最終均病理證實(shí)為卵巢妊娠。二例術(shù)前外院B超診斷為黃體破裂，經(jīng)保守治療無(wú)效，來(lái)本院急診，查尿β－HCG陽(yáng)性，急診腹腔鏡手術(shù)。1例為急腹癥就診外科，婦科會(huì)診考慮為卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，行陰道B超發(fā)現(xiàn)附件區(qū)混合回聲包塊，伴中量盆腔積液，即查尿β－HCG陽(yáng)性，急診腹腔鏡手術(shù)。因此腹腔鏡手術(shù)可避免盲目的保守治療，明確診斷，結(jié)核高頻陰道B超檢查，有希望提高卵巢妊娠的手術(shù)前診斷率，在異位妊娠的陣之中具有剖腹手術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。

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