評估瘧疾流行狀況和防治進(jìn)程的標(biāo)尺—解讀《瘧疾控制和消除標(biāo)準(zhǔn)》

官亞宜 湯林華

中國疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病預(yù)防控制所

瘧疾是經(jīng)媒介按蚊叮咬傳播、由于瘧原蟲寄生于人體而引起的一種以周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗為典型臨床表現(xiàn)的寄生蟲病。據(jù)有關(guān)研究和歷史記載，自先秦之后的各個朝代，在威脅我國人民身體健康各種疫病中瘧疾都居多數(shù)地區(qū)的首位。新中國的成立，翻開了中華文明新的一頁，開啟了疾病預(yù)防控制新的篇章。自1950年開始，我國即把瘧疾作為重點控制疾病，開展了持續(xù)的全面防治，歷經(jīng)60年的艱辛奮斗，到2009年，在全國疫情報告的瘧疾發(fā)病人數(shù)已由1970年的2400余萬減少到14 491 例，95%的縣（市、區(qū)）的年發(fā)病率已降至萬分之一以下。為響應(yīng)聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)高級別會議提出的在全球根除瘧疾的倡議，2010年我國衛(wèi)生部發(fā)布了《中國消除瘧疾行動計劃（2010～2020年）》。為配合全國消除瘧疾的行動，衛(wèi)生部政策法規(guī)司委托衛(wèi)生部寄生蟲病標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會組織部分瘧疾專家，制定了《瘧疾控制和消除標(biāo)準(zhǔn)》。

一、編制背景

新中國成立后，在黨和政府的高度重視和領(lǐng)導(dǎo)下，我國瘧疾防治工作不斷取得顯著成效。到2009年，全國疫情報告的瘧疾發(fā)病人數(shù)僅為14 491 例，23個流行?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）中，95%的縣（市、區(qū)）瘧疾發(fā)病率已降至1/萬以下，且有70%以上的流行縣（市、區(qū)）已無本地感染病例，除云南省的16個縣（市）和海南省的2個縣（市）外，全國已無本地感染惡性瘧病例報告；87個發(fā)病率在1/萬以上縣（市、區(qū)）中，僅云南省的3 個縣和西藏的1個縣、117 萬人口地區(qū)發(fā)病率在10/萬以上。

我國政府根據(jù)2009年全國瘧疾的流行形勢，對照聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)高級別會議提出的根除瘧疾倡議中提出的標(biāo)準(zhǔn)，同時根據(jù)我國在長期防治工作中已為消除瘧疾奠定組織、技術(shù)的基礎(chǔ)，而快速的社會經(jīng)濟發(fā)展為全國消除瘧疾工作提供了經(jīng)費保障，以及全球消除瘧疾行動提供的良好國際環(huán)境，適時提出了消除瘧疾的目標(biāo)。期望通過全國消除瘧疾行動，進(jìn)一步降低瘧疾的疾病負(fù)擔(dān)，使瘧疾不再成為嚴(yán)重危害我國人民身體健康和影響經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題，并能為發(fā)展中國家樹立一個榜樣，以及爭取更多的國際支持和開展國際合作。為科學(xué)地推動我國消除瘧疾的進(jìn)程，制定適合我國國情的《控制和消除瘧疾標(biāo)準(zhǔn)》，用于全國消除瘧疾的考核驗收是十分必要的。

二、編制依據(jù)

（一）我國瘧疾的流行病學(xué)特征

新中國成立后，我國各地廣泛地開展了瘧疾流行病學(xué)調(diào)查，逐步掌握了我國瘧疾流行的蟲種及其分布，媒介按蚊的種類、分布及傳瘧作用，流行范圍和不同瘧區(qū)的流行特征。這些都為標(biāo)準(zhǔn)的編制提供了基本依據(jù)。

（二）瘧疾是防有措施、治有辦法的疾病

多年的防治經(jīng)驗表明，只要能堅持長期不懈、全面、有計劃的防治，瘧疾是可以逐步通過降低發(fā)病率、控制流行而達(dá)到消除。

新中國成立后我國的瘧疾防治經(jīng)歷了4個重要階段，即重點調(diào)查及防治試點研究（1949～1959年）、控制流行階段（1960～1979年）、降低發(fā)病率階段（1980～1999年）和鞏固防治成果階段（2000～2009年）。

在各個階段，根據(jù)當(dāng)時國家社會經(jīng)濟的狀況和瘧疾流行及防治工作的開展情況，在分類指導(dǎo)防治原則的指導(dǎo)下，采取因地制宜的綜合性防治措施，逐步取得了控制流行和多數(shù)地區(qū)達(dá)到衛(wèi)生部頒布的基本消滅瘧疾和惡性瘧的標(biāo)準(zhǔn)，到2009年全國疫情報告的瘧疾發(fā)病人數(shù)已由1970年的2400余萬減少到14 491例，以縣（包括縣級市、區(qū)）為單位統(tǒng)計，除云南省3個縣和西藏自治區(qū)1縣的117萬人口地區(qū)發(fā)病率超過10/萬外，其他原有瘧疾流行地區(qū)中的59個縣、0.31億人口地區(qū)發(fā)病率在1/萬～10/萬，約占總?cè)丝诘?.4%；1 108個縣、4.5億人口地區(qū)發(fā)病率1/萬以下，約占總?cè)丝诘?4.6%；2 112個縣區(qū)、8.2億人口無瘧疾病例報告，約占總?cè)丝诘?2.9%。除云南的16個縣（市）和海南的2個縣（市）報告當(dāng)?shù)馗腥镜膼盒辕?30例外，全國已無本地感染惡性瘧病例報告。

另外，2009年連續(xù)3年或以3年以上、占全國流行縣70%以上的縣不但無本地感染病例，且也少有輸入繼發(fā)病例。同時，世界上原有瘧疾流行的歐、美地區(qū)也都經(jīng)過防治實現(xiàn)了消除瘧疾，且能長期鞏固這一成果。

（三）我國已具備實現(xiàn)全國消除瘧疾的基本條件

1.我國人民與瘧疾的斗爭延續(xù)了數(shù)千年，特別新中國成立后的60年來，持續(xù)、全面、有計劃的防治，不但使發(fā)病率降低到歷史最低水平，而且形成了適合我國國情的瘧疾防治策略、原則、措施，建立了完善的防控工作機制，健全了防控網(wǎng)絡(luò)，培養(yǎng)和鍛煉了一支專業(yè)隊伍，制定了比較完整的防控工作法規(guī)文件；積累了豐富的、具有中國特色的防治工作經(jīng)驗。這些都為在全國實現(xiàn)消除瘧疾奠定了良好基礎(chǔ)。

2.改革開放以來，我國社會穩(wěn)定，經(jīng)濟快速發(fā)展，廣大人民的物質(zhì)、文化生活水平得到了極大的提高，為在全國開展消除瘧疾工作提供了前所未有的有利條件。

（1）經(jīng)濟的發(fā)展，使廣大農(nóng)民居住條件已得到普遍的改善，新建房屋多設(shè)紗門、紗窗，夏秋季使用蚊帳防蚊叮咬或?qū)嵤┦覂?nèi)驅(qū)蚊、滅蚊也較普遍。在國家日益重視民生，實行改革成果共享、擴大內(nèi)需、強化支援三農(nóng)及加快城鎮(zhèn)化政策的指引下，相信在今后5～10年內(nèi)農(nóng)民的物資、文化生活水平更會有長足的提高，自我保護(hù)意識和保健投入也會提高到新的水平，從而不利于瘧疾的傳播，為實現(xiàn)消除瘧疾并鞏固成果提供堅實的基礎(chǔ)。

（2）經(jīng)濟發(fā)展為瘧疾防治工作提供了更多支持。隨著國家改革開放的深入和經(jīng)濟的發(fā)展，我國的各級政府更加關(guān)注民生，每年大量增加對衛(wèi)生工作的投入，完善醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，實行新型合作醫(yī)療，更加重視疾控工作，這些都從組織、政策、人力資源上等為瘧疾防治工作提供更好的條件。2003年后，國家把瘧疾作為重要防治疾病項目，每年都撥出專項經(jīng)費支持重點地區(qū)的防治工作，在更大程度上滿足為實現(xiàn)全國消除瘧疾工作的經(jīng)費需求。

3.2006年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了消除瘧疾指南，支持和鼓勵具備消除瘧疾條件的國家消除瘧疾。艾滋病、結(jié)核病、瘧疾控制全球基金等的設(shè)立，我國成功地申請到了第一、五、六輪全球基金中國控制瘧疾項目。項目的實施不但引進(jìn)了國際資金和先進(jìn)的管理理念，使我國瘧疾防治與國際化接軌，提升了我國瘧疾防治的技術(shù)水平和管理水平，而且更加引起了各級政府對瘧防工作關(guān)注與支持。

（四）消除瘧疾后的監(jiān)測是一項長期任務(wù)

消除瘧疾僅指無當(dāng)?shù)馗腥静±?，而傳播媒介按蚊仍然存在。在消除瘧疾不可能是全球同步的行動的情況下，由輸入傳染源引起新的流行疾病暴發(fā)的潛在危險將長期存在。在我國的瘧疾控制過程中，部分地區(qū)對偏吸人血和偏室內(nèi)棲息的微小按蚊、嗜人按蚊實施了化學(xué)防制，其種群密度有了大幅度降低或基本絕跡；而對其他主要媒介按蚊則因生態(tài)學(xué)或方法學(xué)的原因并未真正釆取過全面的、效果肯定的防制措施，特別是種群數(shù)量多、分布于各瘧區(qū)的中華按蚊至今仍廣泛存在。

因此，全國實現(xiàn)消除后的監(jiān)測工作仍應(yīng)是長期堅持。

三、編制過程

按照衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)制（修）訂項目管理辦法的要求，成立了由中國疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病預(yù)防控制所、河南省疾病預(yù)防控制中心、江蘇省寄生蟲病防治研究所有關(guān)專家組成的《瘧疾控制和消除標(biāo)準(zhǔn)》起草小組。

在標(biāo)準(zhǔn)制定過程中，起草小組在仔細(xì)查閱、討論相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前我國瘧疾流行及防治工作的實際起草了《瘧疾控制和消除標(biāo)準(zhǔn)（草稿）》。之后，多次邀請衛(wèi)生部寄生蟲病專家咨詢委員會瘧疾專業(yè)組部分委員和主要瘧疾流行省、自治區(qū)的瘧疾防治專家對《瘧疾控制和消除標(biāo)準(zhǔn)》（草稿）進(jìn)行了研討。后經(jīng)多次征求衛(wèi)生部疾病控制局領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)專家意見，形成《瘧疾控制和消除標(biāo)準(zhǔn)（報批稿）》。

四、可行、有效、規(guī)范

第一，《標(biāo)準(zhǔn)》不但設(shè)置了“控制”和“消除”的瘧疾發(fā)病情況標(biāo)準(zhǔn)，且為了保證實現(xiàn)這些指標(biāo)所采取的各項措施的全面、有效落實和達(dá)標(biāo)的真實、可靠，還設(shè)置了主要措施（如發(fā)熱病人血檢人數(shù)）的工作指標(biāo)，并為保證在達(dá)標(biāo)后監(jiān)測工作的長期、有效實施，還提出了瘧防專業(yè)人員、檔案資料的要求。

第二，《標(biāo)準(zhǔn)》中提高了控制瘧疾的標(biāo)準(zhǔn)要求。在衛(wèi)生部文件《控制瘧疾、基本消滅瘧疾、消滅瘧疾及基本消滅惡性瘧標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中，控制瘧疾的標(biāo)準(zhǔn)中為“以縣為單位，年發(fā)病率連續(xù)2年在1‰以下，沒有發(fā)病率超過5‰的鄉(xiāng)，沒有局部暴發(fā)流行”，《標(biāo)準(zhǔn)》修訂為“各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）近3年每年年發(fā)病率均≤1/萬”。

第三，修訂了衛(wèi)生部文件《控制瘧疾、基本消滅瘧疾、消滅瘧疾及基本消滅惡性瘧標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的不恰當(dāng)術(shù)語。

在《控制瘧疾、基本消滅瘧疾、消滅瘧疾及基本消滅惡性瘧標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中，“基本消滅瘧疾”，“基本”是一個缺乏清晰數(shù)量的模糊概念，難與國際接軌；而“消滅”瘧疾應(yīng)是一項全球的行動，只有地球上消滅了人體寄生的瘧原蟲方能實現(xiàn)這一目標(biāo)，而全球在相當(dāng)長的歷史時期內(nèi)瘧原蟲是難以消滅的，因此不可能在一個國家或地區(qū)，更不可能在我國的一個縣（市、區(qū)）范圍實現(xiàn)消滅瘧疾。因此，將“基本消滅瘧疾”改為“瘧疾消除”。

第四，根據(jù)研究和全國各地的防治實踐，將《控制瘧疾、基本消滅瘧疾、消滅瘧疾及基本消滅惡性瘧標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中“控制瘧疾”的血檢發(fā)熱人指標(biāo)“近10年來，發(fā)病率曾達(dá)到1%的鄉(xiāng)，70%以上的村莊開展了發(fā)熱病人血檢工作，血檢人數(shù)連續(xù)2年占全鄉(xiāng)總?cè)丝诘?%以上”，修訂為“以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位，近3年的年發(fā)熱病人血檢人數(shù)占全鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）總?cè)丝跀?shù)的比例≥5%；血片陽性率≤5%”。為防治工作節(jié)省大量的人力、物力和財力。

第五，雖然瘧疾中包括間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵園瘧4種，但由于惡性瘧原蟲的壽命短、無復(fù)發(fā)、流行局限等原因，較易得到消除。因此在惡性瘧、間日瘧混合流行區(qū)，為了促進(jìn)消除惡性瘧進(jìn)程，因此單列了對惡性瘧消除的判定。