急診醫(yī)師入院診斷對比研究

劉俊儒 吳鵬

(內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院急診科 內(nèi)蒙古錫林郭勒盟 026000)

1 臨床資料

1.1 急性腦卒中醫(yī)療服務(wù)及轉(zhuǎn)診路線

醫(yī)院的中風(fēng)治療服務(wù)囊括了本市90%中風(fēng)患者的二級護(hù)理。本醫(yī)院并沒有在急診室，收治的疑似中風(fēng)患者都是由以下3條途徑送達(dá)的。

救護(hù)車直接將患者送到中風(fēng)治療中心，醫(yī)務(wù)人員會使用快速救護(hù)協(xié)議，其中包括中風(fēng)鑒定儀，臉部手臂語音測試(FAST)等手段對病人進(jìn)行初步診斷。

1.2 初級保健醫(yī)生通過電話告訴患者到中風(fēng)治療中心

急診室人員診斷后將病人轉(zhuǎn)診到中風(fēng)治療中心，這些患者有的是自己到急診室就醫(yī)，有的是被救護(hù)車帶來的，在救護(hù)車上救護(hù)人員沒有發(fā)現(xiàn)病人中風(fēng)或雖然懷疑患者中風(fēng)，但是格拉斯哥昏迷評分(GCS)分值≤7或懷疑是頭部受傷。中風(fēng)患者的診斷和復(fù)蘇之后，被轉(zhuǎn)移到了中風(fēng)治療中心。

這些途徑送到中風(fēng)治療中心的患者都經(jīng)過醫(yī)生或救護(hù)人員臨時(shí)的診斷。

2 結(jié)果

487 例病人(356例中風(fēng)/短暫性腦缺血發(fā)作患者)通過3種途徑被轉(zhuǎn)診:178例通過救護(hù)車，216例通過PCDS，93例由急診室轉(zhuǎn)來。每種途徑轉(zhuǎn)診的病人當(dāng)中非中風(fēng)患者所占的比例很相似分別為:23%、29%和29%。救護(hù)車醫(yī)務(wù)人員初步診斷為中風(fēng)的患者為183例，其中144例(79%)的患者最終被確診為中風(fēng)，正確率為79%。66例通過急診部門轉(zhuǎn)診的短暫腦缺血發(fā)作的患者中的39例都在轉(zhuǎn)診前接受急診部門初步救護(hù)和診斷。與PCDS相比，護(hù)理人員更多提高總前循環(huán)梗死(39%比14%，P＜0.0001)和較少提到腔隙性中風(fēng)(14%比31%，P＜0.001)，并承認(rèn)大部分的患者(46%和12%，P＜0.01)癥狀3h內(nèi)發(fā)作。非中風(fēng)的病例通常屬于癲癇、感染和混亂，心血管功能衰竭，腦腫瘤。醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作患者所占比例更多一點(diǎn)。

3 討論

只有1/4的中風(fēng)患者在轉(zhuǎn)入急性中風(fēng)中心時(shí)具有完整的緊急救護(hù)記錄單，這些急救單上記錄了急診醫(yī)生使用完整的FAST程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行診斷。這表明，在大多數(shù)情況下，大部分醫(yī)生都沒有使用FAST法對病人進(jìn)行檢查，這就表明應(yīng)當(dāng)通過進(jìn)一步培訓(xùn)救護(hù)人員來掌握FAST中風(fēng)識別法，和將更多的中風(fēng)識別技能加入到FAST法中。5例經(jīng)過FAST檢查的患者中有2個(gè)人被送到了急診室，而不是急性中風(fēng)中心，這主要是因?yàn)镕AST測試是由敬老院工作人員完成的，他們將這2個(gè)中風(fēng)患者歸為癲癇癥，尿路感染，從而引起誤診。

非中風(fēng)患者被轉(zhuǎn)如急性中風(fēng)中心反映中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同。眾所周知，腫塊的癥狀和中風(fēng)很相似。

在將患者轉(zhuǎn)入急性卒中中心時(shí)，救護(hù)技術(shù)人員和醫(yī)護(hù)人員通過使用FAST實(shí)現(xiàn)了高水平的診斷準(zhǔn)確率(PPV)。救護(hù)車醫(yī)護(hù)人員診斷中風(fēng)時(shí)的準(zhǔn)確率雖然和初級保健醫(yī)生或急診醫(yī)生一樣，那是因?yàn)樗麄兘佑|的中風(fēng)病人病情往往更為嚴(yán)重，這樣就容易診斷，并可能提高了他們的準(zhǔn)確率。正如其他研究所表明的那樣，救護(hù)人員承認(rèn)，與普通科醫(yī)生相比，他們接觸的發(fā)病時(shí)間在3h內(nèi)的中風(fēng)患者的比例要高的多。救護(hù)車的這種模式對需要溶栓治療的的病人可能顯然是最有利的。雖然所有假陽性的中風(fēng)患者都被轉(zhuǎn)入急性中風(fēng)中心，但沒有辦法準(zhǔn)確地估計(jì)診斷為假陰性的患者的數(shù)量，所以我們無法準(zhǔn)確判斷上面3組醫(yī)生對中風(fēng)診斷的敏感性，特異性和準(zhǔn)確性。我們的研究的病例的平均年齡是72歲，這和以社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)中風(fēng)研究得到的結(jié)果類似，9～11但后循環(huán)中風(fēng)的比例(10%)低于在社區(qū)卒中項(xiàng)目得到的結(jié)果(24%)。這表明可能后循環(huán)梗死的患者不太可能被送到急性中風(fēng)服務(wù)中心。我們懷疑一些后循環(huán)梗死患者被社區(qū)服務(wù)者誤診為前庭失調(diào)或者迷路，并沒有立即轉(zhuǎn)交我們的急性中風(fēng)服務(wù)中心。

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