3例肺動脈吊帶的圍手術期護理

蔣沙沙

浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310000

肺動脈吊帶（PAS）是一種罕見的先天性心血管畸形，指左肺動脈異常起源于右肺動脈，繞過右支氣管，行經(jīng)氣管和食管之間到達左肺門，形成壓迫右支氣管的“吊帶”，50%患兒常合并心內(nèi)畸形。生后多有嚴重呼吸系統(tǒng)癥狀，與氣管受壓迫程度有關。若不手術治療，90%在1歲內(nèi)死亡。患兒表現(xiàn)為反復呼吸道感染和吸氣時喘鳴聲。本院心胸外科在2012年3—8月收治3例肺動脈吊帶患兒，3例患兒均合并氣管狹窄、氣管軟化和心內(nèi)畸形。現(xiàn)將護理報道如下。

1 臨床資料

本院自2012年3—8月收治肺動脈吊帶患兒3例。女2例，男1例；年齡5個月～4歲。3例患兒均因咳喘、反復肺炎就診入院。2例患兒術前纖維支氣管鏡發(fā)現(xiàn)氣管中度狹窄，1例術前通過增強CT、心導管造影發(fā)現(xiàn)氣管輕度狹窄。3例患兒均在全麻低溫體外循環(huán)下進行矯治術，建立體外循環(huán)，取胸骨正中切開，在左肺動脈起始部切斷，近端關閉，遠端移至氣管前與肺動脈干端側(cè)吻合。本組1例患兒合并動脈導管未閉，予結(jié)扎術。1例患兒合并室間隔缺損，予修補術。1例患兒合并房間隔缺損和動脈導管未閉，分別予修補和結(jié)扎術。3例患兒均有肺部感染，經(jīng)藥物抗感染治療和精心護理后治愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 因患兒病程遷延，家長多產(chǎn)生焦慮情緒，重視家長的心理護理，取得家長信任，配合治療護理順利進行。

2.1.2 控制感染 告知家長預防感染的重要性，保護性隔離患兒，限制探視人數(shù)，監(jiān)測體溫變化，遵囑準確應用抗生素。

2.2 術后護理

2.2.1 循環(huán)監(jiān)護 ①持續(xù)監(jiān)測心率、心律、中心靜脈壓、有創(chuàng)動脈壓、血氧飽和度，末梢循環(huán)情況，注意四肢保暖。②遵囑準確應用血管活性藥物，根據(jù)心率、心律、血壓和心內(nèi)壓調(diào)節(jié)藥物濃度、速度，使用微泵單一深靜脈通路精確用藥。③控制輸液量和速度，根據(jù)有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、尿量，調(diào)節(jié)輸液量和速度，嚴格記錄24 h出入量，保持進出量平衡。④遵囑應用利尿劑，記錄每小時尿量，保持尿量＞1mg/（kg·h），監(jiān)測動脈血氣，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，注意血鉀濃度，避免低鉀誘發(fā)心律失常。

2.2.2 呼吸道護理 ①患兒術后采用SIMV+PS模式機械輔助通氣，參數(shù)調(diào)整：潮氣量8 ml/kg，吸入氧濃度50%，呼吸頻率24～28次/min，吸氣時間0.6 s～0.7 s，呼氣末正壓5 cmH2O，以后根據(jù)動脈血氣、病情調(diào)整參數(shù)，維持血氣在正常范圍。由于氣管插管的影響減弱了呼吸道防御能力，因此在濕化器中加蒸餾水維持濕度在60%～70%，并加溫吸入氣體至35～37℃，保證呼吸道水分供給，利于分泌物排出。②氣管內(nèi)吸痰時嚴格無菌操作，吸痰管選用軟性硅膠管，前端、側(cè)壁均有開孔，直徑不超過插管內(nèi)徑1/2，吸痰管退出氣道時再使用負壓以減少氣道粘膜損傷，邊退邊旋轉(zhuǎn)，不宜來回上下抽動，每次吸引時間不超過15 s，每次吸痰前后均用純氧皮囊加壓呼吸，防止暫時性氧合下降。③保持患兒安靜，必要時遵囑應用鎮(zhèn)靜藥，避免氣管插管時患兒頭顱過度運動損傷聲門，引起局部水腫。避免患兒嚴重哭鬧時加重通氣受阻，致呼吸費力氧合下降。④遵囑予支氣管擴張劑、減輕水腫和稀釋痰液的藥物氧霧化吸入治療。控制霧化吸入時間15～20 min，以免時間過長導致肺水腫。根據(jù)患兒痰量及性質(zhì)及時調(diào)整霧化藥物和吸入次數(shù)。霧化后進行肺扣。⑤拔除氣管插管后按需吸痰。因患兒氣管軟化和狹窄導致吸氣時發(fā)出異常呼吸聲，注意鑒別痰鳴音，避免不必要吸痰，加重呼吸道水腫和痙攣。吸痰前先做肺部聽診，確定有痰再吸痰，吸痰后再做肺部聽診判斷吸痰是否有效。吸痰時間不宜過長，前后注意觀察呼吸和氧合情況。

2.2.3 健康指導 患兒轉(zhuǎn)至普通病房后由家長陪護，健康宣教非常重要，并發(fā)放健康宣教冊。①保持病室空氣新鮮，環(huán)境安靜整潔，室溫20～24℃，相對濕度50%～60%，減少探視。②告知家長氧霧化和吸痰的注意事項。③教會家長正確的拍背方法和注意事項，告知拍背的重要性。④教會家長記錄24 h出入量的正確方法，發(fā)放出入量記錄本。⑤出院時，告知家長不要害怕患兒因氣道狹窄和軟化發(fā)出的異常呼吸聲，預后與氣管狹窄程度有關，在術后數(shù)月至1年才會消失，出院后要積極預防呼吸道感染，定期復查。

3 小結(jié)

通過護理本組患兒作者體會到加強呼吸道護理是本病的重點。護理時應鑒別氣管狹窄和軟化導致的異常呼吸聲與痰鳴音的區(qū)別，避免不必要吸痰加重氣道水腫和痙攣。做到及時有效的霧化、胸部理療和吸痰，預防分泌物堵塞氣道，避免不全性氣道梗阻的發(fā)生。因此加強肺動脈吊帶患兒術后呼吸道的管理是早日康復的關鍵。

[1] 江澤熙，胡廷澤.小兒胸部外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2008:415-417.

[2] 丁文祥，蘇肇伉.小兒心臟外科學[M].濟南：山東科技出版社，2000:307-310.

[3] 劉暉，李曉峰，姜娟.嬰兒肺動脈吊帶5例[J].實用兒科臨床雜志，2007，20（19）:1502.