正常高值血壓的干預選擇

朱岫芳

正常高值血壓的干預選擇

朱岫芳

通過分析正常高值血壓者暫緩藥物干預等方面的因素以及啟用藥物的弊端，歸納可改善病變、延緩其進展的早期有效干預措施，認為正常高值血壓人群應該進行早期生活方式干預，但不宜過早啟動藥物干預。

正常高值血壓;藥物療法;早期干預

2005年新修版中國高血壓防治指南將血壓水平在120～139/80～89 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的范圍內定義為“正常高值血壓”，與2003年美國高血壓預防、檢測、評估與治療聯(lián)合委員會第7次報告 (the Joint national committee on prevention，detection， evaluation， andtreatment of high blood pressure，JNC7)所定義的“高血壓前期”一致。這是正常血壓與高血壓間的臨界態(tài)。流行病學調查表明我國成年人處在這一狀態(tài)的比例達44% ～60%(＞2.4億人)，其中約45%在10年后發(fā)展為高血壓;正常高值血壓是總心腦血管事件的獨立危險因素，其心腦血管事件的發(fā)生率高于正常血壓人群。JNC7、歐洲指南和我國的新指南都認為對這一群體應行早期的生活方式干預，然而是否應啟動藥物治療，目前仍是有爭議的話題［1－2］。

“對于一個有高血壓的人而言，最危險的事情莫過于發(fā)現(xiàn)了血壓升高，而愚蠢的人總是試圖降低血壓。”這是William Peach Hay于1931年所言。數(shù)十年來，對于高血壓的認識可以說是從錯誤與膚淺逐步進展為合理與理性。然而，美國心臟協(xié)會高血壓終身成就獎的獲得者Aram V.Chobanian教授指出，基于循證醫(yī)學與臨床隨機對照試驗的高血壓防治的概念和觀點雖已站在了現(xiàn)代心血管病學的前沿，且高血壓治療的發(fā)展突飛猛進，但我們今天看到的卻是高血壓的患病率持續(xù)攀升，高血壓是越治越多［3］。且接受藥物治療的許多患者沒能避免并發(fā)癥的發(fā)生，也沒能避免卒于并發(fā)癥的結局，這其中也不乏正常高值血壓人群。這是我們今天必須正視的事實，我們是否應該審視一下我們的治療策略有無失當?已確診的高血壓患者尚且面臨著低控制率、用藥干預而受益低微的狀況，何況是處在正常高值狀態(tài) (排除應激狀態(tài)期、繼發(fā)性高血壓及伴有明顯心血管相關并發(fā)癥等患者)的人群。作者以為，正常高值血壓人群必須進行綠色的生活方式干預，而不宜過早啟用藥物治療，分析如下。

1 不宜過早啟用藥物

1.1 人體具有自然的調適功能 人體具有強大的抗病能力，是具有內外環(huán)境自穩(wěn)定、自適應的個體，具有若干的反饋性調節(jié)樞紐，通常能充分維持統(tǒng)一協(xié)調，使機體保持或恢復至正常態(tài)。目前對許多病癥的治療理念首要倡導的即是人體自然抗病能力的激活，其次才考慮藥物的協(xié)助干預，甚至對某些腫瘤患者尚且有“與腫瘤細胞和平共處”的嘗試。伴隨著內在的一系列自我調節(jié)，通過生活方式等方面的干預，有一部分正常高值血壓人群應該能取得預期的效果，受益會遠勝過藥物干預。

1.2 人與人之間存在個體差異 隨著基因組學、蛋白質組學的研究進展，個體之間存在的差異以及差異的本質得到了進一步揭示。我們不能排除正常高值血壓者可能是其遺傳基因決定的，這個血壓水平對于他個體來說就是適合的，就是他的最佳自穩(wěn)態(tài)，如果用藥干預使其血壓降低，反而可能導致其重要臟器的供血量減少而逐漸損傷。前已述及，正常高值血壓人群10年后發(fā)生高血壓的比例約為45%，顯然其中半數(shù)以上的群體血壓是正常的，終其一生也未病變進展。故不能一概而論而以藥物治之。

1.3 啟用藥物的諸多弊端

1.3.1 藥物的不良反應及經濟學效應 正常高值血壓個體一旦啟動了藥物干預，將如已確診的高血壓患者一樣，一般均需終生用藥［4］。藥物干預一旦啟動，能夠自穩(wěn)調節(jié)的機體將適應藥物作用的存在而形成新的穩(wěn)態(tài)，停藥便會反跳而致難以停藥。對于這個龐大的社會群體長期用藥，應從衛(wèi)生經濟學、社會醫(yī)療保健資源和我國國情等角度綜合考慮引起我們的正視，這里姑且忽視用藥者是否能夠受益的問題。

1.3.2 易致醫(yī)源性血壓偏低 近年來隨著多項大規(guī)模臨床試驗結果的公布，2007歐洲高血壓指南新動向、2009年歐洲高血壓協(xié)會對2007歐洲指南的再評價等相繼推出了高血壓治療的新理念。新指南建議不要將血壓降低過多，同時指出了“J型”曲線現(xiàn)象，即當血壓低于某界值時患者心血管危險因素不但不能繼續(xù)下降，反而會逐漸增高，新指南首次明確指出血壓值降之過低可能會對患者產生不良的影響［5－6］。通常對確診的高血壓患者降壓治療的目標血壓值定為＜140/90 mm Hg，正常高值個體如用藥物干預很容易引起醫(yī)源性血壓偏低，人為地不當干預同樣會給臟器帶來傷害。

1.3.3 易致醫(yī)源性血壓波動 正常高值血壓者因其血壓處在臨界態(tài)，其用藥的依從性普遍低于已經確診的高血壓患者。一旦有藥物的不良反應發(fā)生，他們往往便自行停藥;但停藥后的反跳現(xiàn)象又常迫其再次用藥，以此反復反而導致血壓的不穩(wěn)定，而這種人為地血壓波動恰恰是造成臟器損傷的重要因素。

1.3.4 對不同臟器的利弊有別 用藥干預后可能會使某些臟器獲益，但對其他臟器則相反。如β－受體阻滯劑使用后使心肌收縮力減弱、心率減慢、心臟輸出量下降，在降低血壓的同時，其近期效應可降低心臟的工作量和耗氧量，而保護心臟;遠期效應又能抑制心肌重構、阻止或延緩心力衰竭的發(fā)生和進展，從而給心臟帶來益處。然而，長期用藥卻可能會因減少腦和腎臟的血流量而使之發(fā)生慢性損傷，或是引起代謝方面的異常。因而該個體最后可能會免于心力衰竭卻往往又難免卒于腦血管意外或腎衰竭等結局。

1.4 可定期行體格檢查 目前在我國，每年定期對職工或居民進行體格檢查已成為大多數(shù)單位或社區(qū)固定的福利制度，從而利于疾病的早診早治。高血壓所導致的心腦血管等損害是一個緩慢漸進的過程，我們有較為充足的時間防微杜漸，當然也正因此而使人們易于懈怠和疏忽。定期體檢制度體現(xiàn)了政府部門對人群健康的足夠重視，作為正常高值血壓個體更應做好自我保健，可以在年度定期檢查的基礎上增加檢查頻次，隨時了解機體和血壓的變化情況，關注有無相關性異?；虿l(fā)癥的發(fā)生，若發(fā)現(xiàn)有不良變化趨勢的苗頭，則及時地加大干預的力度或再加用藥物干預。

2 綠色的早期干預措施

2.1 杜絕不良個人嗜好 若干流行病學研究結果表明，心肌梗死、腦卒中等心腦血管事件的發(fā)生并非僅與血壓相關，還受其他許多因素的影響，如與肥胖、吸煙、酗酒、高血脂、糖尿病等心血管病危險因素呈正相關［7］。正常高值血壓個體首先應做到杜絕不良的生活方式，應控制體質量、戒煙限酒，遠離促發(fā)疾病的危險因素。限制飲酒，日飲酒精量應低于25 g，或者不飲，近年WHO已將少量飲酒有益健康的觀念改為飲酒量越少越好;吸煙是一種較為頑固的不良嗜好，戒煙者應堅定信念并制訂計劃，堅決戒掉;應少吃高油脂類食物，減少總熱量與脂肪的攝入，增加膳食纖維，免除肥胖，減少心血管危險因素［3－6］。

2.2 保持合理膳食習慣

2.2.1 低鹽高鉀 首先要適度限鹽。早已有證據(jù)表明，鈉鹽的過高攝入與高血壓和心血管損傷呈線性正相關。正常高值血壓者必須控制鹽的攝入。但過度限鹽也可激活交感神經、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)而致血壓反射性升高，還可引發(fā)某些營養(yǎng)物質缺乏和機體應激能力減退等狀況，這些影響也已被限鹽干預的試驗所證實。故限鹽應適度，一般每日攝入的折合食鹽總量應控制在6 g以下。應增加鉀的攝入，鉀也是人體的重要元素，其攝入量與血壓水平、心血管疾病的患病率呈線性負相關。正常高值血壓者應多攝入鉀含量高的果蔬食物，以發(fā)揮鉀對心血管的有益效應［7－8］。

2.2.2 多葉酸多B族維生素 同型半胱氨酸 (Hcy)是蛋氨酸在機體內的中間代謝產物。葉酸、維生素B12參與蛋氨酸與Hcy互變的循環(huán)過程，這個過程能不斷為機體許多物質提供一碳基團;維生素B6則參與Hcy的代謝清除。葉酸、維生素B12、維生素B6不足時，則血液中Hcy的水平增高。Hcy可導致血管內皮細胞功能障礙和血管平滑肌過度增殖，是血管阻塞性疾病的獨立危險因子，與其他因子協(xié)同促進心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。近年的研究還發(fā)現(xiàn)，高Hcy血癥還與糖尿病、腎病、老年病、呼吸系統(tǒng)病、妊娠高血壓綜合征以及一些精神疾病相關。故正常高值者應多吃富含葉酸、維生素B12、維生素B6的食物，以降低血漿Hcy水平，消除其對機體的諸多不利影響［8－9］。

2.3 營造精神情緒的良性影響 美國心臟學會奠基人懷特博士曾引用西方諺語道: “沒有著急，沒有煩惱，就沒有高血壓”;1992年的《維多利亞宣言》就已提出健康的四大基礎中最關鍵的就是心理平衡，可見心理因素的重要性。急躁、焦慮、壓抑、緊張等不良情緒會導致神經內分泌系統(tǒng)失調、生理節(jié)律紊亂，引起血壓升高。正常高值血壓者面對快節(jié)奏的社會尤其應注意調整節(jié)律，學會緩解工作和生活中的壓力;學會寬容和淡定，保持心態(tài)平衡，減少情緒波動;學會交流，減少抑郁，多參加各種社會群體活動?？傊瑧谷穗H關系、社會環(huán)境等方面始終帶來良性的心理影響［8］。

2.4 堅持有氧運動療法 有氧運動通常是全身性的，以人體心肺功能的提高為主要目的，是運動強度相對較低而持續(xù)時間較長，且為大肌群參與的以有氧代謝為主要代謝形式的運動方式，如慢跑、快走、太極拳和自行車等。國外已有若干的研究證實了不同形式規(guī)律的有氧運動對高血壓患者和正常人都具有降壓效應。1989年WHO和國際高血壓學會修訂的指南首次提出將運動作為非藥物降壓方法之一，JNC7也強調將其用作高血壓的基礎療法，藥物治療者也必須在此基礎上才能有更佳效果。正常高值血壓者應持之以恒地實施有氧運動療法，可通過每天30～40 min、每周4～5 d的快走達到，這是最簡便的且大多數(shù)中老年人都可適應也容易堅持的。當然，可因人因時選擇其他不同方式［10－11］。目前運動療法已經得到廣泛的運用，“生命在于運動”這句古老的諺語在慢性病的防治中得到了充分體現(xiàn)。

3 結語

正常高值血壓人群是我國高血壓的易感人群和心腦血管病的高危人群，也是我國當前和今后高血壓防治的關鍵人群。對于這個群體選擇綠色的生活方式干預的效果近年來也被國內外較多的研究結果所證實，其能夠降低血壓水平，減少高血壓的發(fā)病率和心腦血管事件的發(fā)生率［12］。如果選擇加用藥物方式干預，首先涉及開始干涉的血壓界值，許多國家的指南都是血壓≥140/90 mm Hg(指對沒有靶器官損害和其他心血管危險因素的患者)，加拿大指南則建議血壓≥160/100 mm Hg時才使用藥物治療。當然，這些指南通常都依據(jù)于其本國的流行病學數(shù)據(jù)和臨床實踐，可因人種及其他多種因素的影響而有差別，但對我國仍應具有重要的參考價值［13］。

正常高值血壓人群在我國是一個較為龐大的社會群體，無論選擇怎樣的干預策略，都將是波及廣泛、影響巨大的，對其采取綠色的早期干預措施已成共識，究竟是否還應啟動藥物干預，還需要有更多的循證醫(yī)學依據(jù)，需要更多的臨床探索。

1 夏碧樺，冉群釵.高血壓前期患者血管功能損害的預警指標［J］.中國老年學雜志，2012，32(4):681－683.

2 吳壽嶺，鐘吉文，王麗曄，等.高血壓前期人群中心腦血管事件發(fā)生情況及影響因素［J］.中華高血壓雜志，2012，20(3):247－251.

3 施仲偉.高血壓防治:更重科學性還是更重可操作性?［J］.中華高血壓雜志，2011，19(1):24－28.

4 周建宣.高血壓病臨床決策的思考［J］.醫(yī)學與哲學 (臨床決策論壇版)，2009，30(9):4－7.

5 施仲偉.2007年歐洲高血壓指南新動向 ［J］.中國全科醫(yī)學，2008，11(1):126.

6 Mancia G，Laurent S，Agabiti－ Rosei E，et al.Reappraisal of european guidelines on hypertension management a european society of hypertension task force document［J］.Blood Press，2009，18(6):308－347.

7 錢之玉.藥理學進展［M］.南京:東南大學出版社，2005:122－58.

8 郭航遠，唐偉良，邢楊.中國高血壓的“四高四低”特點分析［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15(1):114－119.

9 蘇定馮，繆朝玉.心血管藥理學［M］.2版.北京:科學出版社，2010:200－214.

10 李寧，孫君志，侯樂榮.中老年高血壓運動療法研究進展［J］.中華高血壓雜志，2011，19(1):31－34.

11 謝琳剛.高血壓的運動療法 ［J］.中國療養(yǎng)醫(yī)學，2011，20(3):248－250.

12 趙靜.中學在職教師生活方式對血壓血脂影響的研究［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15(5):1708.

13 Campbell NR，Khan NA，Hill MD，et al.2009 Canadian Hypertension Education Program recommendations:the scientific summary－an annual update［J］.Can J Cardiol，2009，25(5):271－277.

How to Choose Methods to Treat Normal High－valve Blood Press

ZHU Xiu－fang.Department of Pharmacy，Yancheng Health Vocational and Technical College，Yancheng 224006，China

To analyze the reason to postpone drug use in terms of such elements as body traits，and to analyze the disadvantage of starting drug prevention，summarize the healthy early prevention measures to lighten and postpone the disease.Normal high－valve blood press should be treated early but not with drugs.

Normal high－valve blood press;Drug therapy;Early intervention

【編者按】 作為一名醫(yī)務工作者，可能會對當前醫(yī)療中的熱點、難點問題，或者疾病的預防、診治策略，或者藥物治療的規(guī)范性，或者最新頒布的指南內容等有諸多不同的看法和見地，本刊特開設“爭鳴與關注”欄目，旨在為廣大讀者和作者搭建一個針對醫(yī)療實踐中的各種現(xiàn)象或問題表述觀點的平臺，以體現(xiàn)對學術的探討和爭鳴，引發(fā)讀者的深入思考，最終引導問題的解決和落實。本期是關于正常高值血壓者干預措施的選擇分析，作者提倡對于這一群體選擇綠色的生活方式的干預，而非首選藥物治療;跌倒老年人的救助與制度、法律及道德有關。您是否也同意這一觀點呢?也請您來發(fā)表一下自己的意見吧。

R 544.1

A

1007－9572(2012)10－3336－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.043

224006江蘇省鹽城市，鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術學院藥學院

2012－08－10;

2012－09－06)

(本文編輯:趙躍翠)