血液灌流聯(lián)合血液透析救治百草枯中毒體會(huì)

孟憲英 王洪波 蔡麗娟

百草枯又名克無蹤，俗名“一掃光”，是一種應(yīng)用廣泛，毒性較高的農(nóng)業(yè)除草劑。中毒后主要損害肺和腎臟，表現(xiàn)為急性肺泡炎，急性呼吸窘迫綜合征，迅速發(fā)展的肺間質(zhì)纖維化、腎小管壞死、多器官功能衰竭，病死率極高。我院2000～2009年間收治102例百草枯中毒患者，經(jīng)綜合治療加血液灌流及血液透析后，死亡62例，存活40例?，F(xiàn)將一些臨床救治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 百草枯中毒患者102例，依據(jù)有無進(jìn)行血液灌流治療分為治療組和對(duì)照組治療組52例，男22例，女30例，年齡12～61歲，對(duì)照組50例，男20例，女30例。94例因情緒激動(dòng)而自服20%的百草枯濃縮液，8例誤服;服藥量5～100 ml;其中5～10 ml 30例，11～20 ml 26例，21～30 ml 24例，31～40 ml 30例，100 ml 2例;發(fā)病至我院就診時(shí)間5 h至12 d。

1.2 癥狀和體征 所有百草枯中毒患者均以腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為唇、舌、咽喉部灼痛，惡心、嘔吐深綠色液體，上腹部隱痛，頭暈。中毒1～2 d后，出現(xiàn)吞咽困難、進(jìn)食受限64例;口咽喉部黏膜潰爛、聲音嘶啞、胸骨后灼痛76例;心悸、胸悶、氣短24例;咯血4例。2～5 d，少尿或無尿18例;皮膚黏膜黃染30例。3～7 d出現(xiàn)呼吸困難18例;嘔吐咖啡樣或排柏油樣便16例;血壓下降6例;心律失常6例;意識(shí)障礙、煩躁不安14例。2例中毒當(dāng)天即出現(xiàn)煩躁不安、昏迷。期中40例出現(xiàn)多器官功能衰竭。

1.3 輔助檢查 白細(xì)胞升高38例，范圍(7.7～74.7)×109，尿檢異常18例(出現(xiàn)蛋白和管型);腎功能異常46例(血肌酐119 ～773 μmol，血尿素氮 8.2 ～34.6 mmol/L);肝功能異常38例(總膽紅素40.6～410 μmol/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶62～524 U/L);凝血機(jī)制異常14例;電解質(zhì)紊亂(高鉀或低鉀、低鈉)16例;心肌酶異常24例;胸片表現(xiàn)異常54例，中毒1～5 d多表現(xiàn)為肺紋理增多，其中出現(xiàn)肺水腫征象12例，以后隨病情進(jìn)展呈間質(zhì)性肺炎改變(肺紋理模糊，毛玻璃樣改變);心電圖顯示S-T段下移32例。

1.4 治療方法 所有患者來我院前均已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院洗胃。導(dǎo)瀉，16例來我院前因腎功能衰竭曾在當(dāng)?shù)匦醒和肝觥Ｖ卸緯r(shí)間短者，到我院后用白陶土再次洗胃，然后主要應(yīng)用大劑量激素【地塞米松10 mg或甲潑尼龍(甲級(jí)強(qiáng)的松龍)80 mg，每8 h1次靜脈注射】。維生素C、還原型谷胱甘肽、環(huán)磷酰胺等藥物治療。氧分壓＜40 mm Hg或出現(xiàn)ARDS時(shí)采用＞21%濃度氧吸入或呼吸末正壓給氧。治療組在以上治療基礎(chǔ)上加用血液灌流聯(lián)合血液透析治療，應(yīng)用HA330麗珠樹脂型灌流器串聯(lián)F60透析器行充分血液灌流及血液透析，術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝，采用中心靜脈穿刺或動(dòng)脈、靜脈穿刺，血流量150～200 ml/min，灌流時(shí)間2～2.5 h，每天或隔天1次。重復(fù)治療2～7次。

2 結(jié)果

治療組搶救成功率57.7%(30/52)比對(duì)照組20.0%(10/50)高;兩組服藥＜20 ml者比＞20 ml者搶救成功率高;中毒距就診時(shí)間越短，搶救成功率越高;但服藥量與發(fā)生MOF有關(guān)，服藥量越大，發(fā)生MOF的比例越高，病死率也越高，40例出現(xiàn)MOF患者全部死亡(治療組22例，對(duì)照組18例)，但治療組存活時(shí)間比對(duì)照組明顯延長(zhǎng)。

3 討論

由于百草枯應(yīng)用廣泛，近幾年百草枯中毒有明顯增加趨勢(shì)，中毒機(jī)制尚不完全清楚。肺泡細(xì)胞對(duì)百草枯具有主動(dòng)攝取和蓄積特性，肺損傷最為突出，可引起急性肺泡炎、肺水腫、肺間質(zhì)纖維化等，肺纖維化多在中毒后5～9 d內(nèi)發(fā)生，2～3周達(dá)高峰［1］，這個(gè)階段是百草枯中毒患者死亡的高峰期，另外胃、腎臟肝臟及心臟也是主要受損的器官。多次試驗(yàn)證實(shí)，血液透析和血液灌流從血液中去除百草枯有肯定療效，血液灌流的清除能力使血液透析的5～7倍。血液灌流器中的樹脂能與血漿蛋白競(jìng)爭(zhēng)吸附毒物，從而有效快速清除毒物。因此，在中毒后2～10 h進(jìn)行血液灌流，可把尚未與血漿蛋白結(jié)合的百草枯吸附出來［2］。

本組資料中提示患者的生存機(jī)會(huì)取決于服藥量和就診時(shí)間早晚［3］，治療組對(duì)照組不同服藥量與不同就診時(shí)間搶救成功率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明服藥量越少，搶救越及時(shí)，盡快洗胃、導(dǎo)瀉、血液凈化，盡量阻止和減少百草枯吸收入血，存活率越高。

治療組與對(duì)照組比較，死亡原因主要是MOF，本組40例全部死亡。有人認(rèn)為早期血液灌流干預(yù)，與組織細(xì)胞對(duì)毒物的攝取和蓄積有重要意義，一旦發(fā)生MOF則作用較差［4］。發(fā)生MOF后，病情呈進(jìn)行性加重，其中ARDS是死亡的主要原因。而肺間質(zhì)纖維化是引起ARDS的主要原因。目前，再無特效治療的情況下，減少毒物吸收和排除毒物應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，故早期血液灌流對(duì)急性百草枯中毒是一種有效、積極、經(jīng)濟(jì)、安全的治療方法，基層有條件者應(yīng)盡早反復(fù)血液凈化，同時(shí)早期應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素及抗氧化損傷的措施，防止肺纖維化，其中谷胱甘肽、大劑量維生素C等抗氧化作用已得到公認(rèn)，注意保護(hù)肝腎功能。腎上腺皮質(zhì)激素有穩(wěn)定細(xì)胞膜、對(duì)抗脂質(zhì)過氧化、抗炎和非特異性免疫抑制作用，能有效清除肺間質(zhì)水腫和預(yù)防肺纖維化，早起大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可能對(duì)中、重度百草枯有效［2］，可提高生存率。

［1］張懷中，徐建華，舒蘇湘.血液灌流聯(lián)合血液透析治療百草枯中毒21例臨床觀察.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，25(6):528-530.

［2］孫曉莉，易夢(mèng)秋，王海峰.血液灌流治療急性百草枯中毒的療效觀察.中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006，19(3):153-154.

［3］施榮南，鄭文進(jìn)，黃瑞河，等.百草枯中毒67例回顧分析.中外健康文摘:醫(yī)藥月刊，2006，9(3):29-31.

［4］王素德，丁超，胡曉華，等.血液灌流救治急性百草枯中毒的臨床觀察.中華內(nèi)科雜志，2004，43(7):537-538.