腎盂輸尿管連接部梗阻行腎盂輸尿管成形術(shù)的臨床研究

張旭

腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJO)多見(jiàn)于輸尿管梗阻病變而腎盂積水，腎功能進(jìn)一步下降并喪失，到了不可逆的恢復(fù)程度。隨著腹腔鏡在泌尿外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，技術(shù)不斷成熟，目前腹腔鏡治療腎盂輸尿管連接部梗阻成形術(shù)被廣泛開(kāi)展。2008年5月至2011年8月我院泌尿外科為62例UPJO患者進(jìn)行系統(tǒng)分析，現(xiàn)將臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 64例UPJO患者中男44例，女20例，體重50～74 kg，平均56 kg。19～61歲，平均35歲。左側(cè) 40例，右側(cè)24例腰部脹痛者25例，泌尿系感染9例，合并結(jié)石者5例，體檢發(fā)現(xiàn)腎積水12例，經(jīng)超聲、KUB+IVU、逆行腎盂輸尿管造影、及CTU檢查均確診所有患者均有不等程度的腎積水及不同位置的梗阻，其中輸尿管腎盂高位連接梗阻4例，UPJ完全梗阻4例，單純嚴(yán)重腎盂積水7例，異位血管外壓迫性梗阻4例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)中根據(jù)病變情況總結(jié)發(fā)現(xiàn)有52例腎盂輸尿管連接部狹窄，6例高位輸尿管開(kāi)口，4例異位血管外壓迫性梗阻，2例纖維索帶壓迫性梗阻。并根據(jù)其手術(shù)適應(yīng)證選擇手術(shù)方式，40例行腹腔鏡下Anderson-Hynes離斷式，14例行Y-V成形術(shù)，4例行異位血管切斷復(fù)位，2例行纖維索條松解術(shù)。后腹腔鏡下Anderson-Hynes離斷術(shù)和Y-V成形術(shù)兩者因病情需要并預(yù)防尿漏放置了雙“J”管和引流管，引流管1～2 d如無(wú)液體流出時(shí)就拔出，在術(shù)后4～8周在膀胱鏡直視下拔出雙“J”管，3～6月后復(fù)查超聲或逆行腎盂輸尿管造影了解腎積水和梗阻恢復(fù)情況［2］。

2 結(jié)果

本組62例手術(shù)均圓滿(mǎn)完成，手術(shù)時(shí)間1～3 h，平均1.5 h;術(shù)中平均出血60 ml。2例術(shù)后出現(xiàn)感染性尿漏，給予局部換藥和抗生素的合理應(yīng)用，5 d后尿漏消失后拔出引流管。其余手術(shù)理想無(wú)并發(fā)癥。平均住院10 d。全部經(jīng)過(guò)隨訪(fǎng)，所有患者經(jīng)超聲檢查腎盂積水基本消失，逆行腎盂輸尿管造影造影劑在輸尿管通過(guò)順利，吻合口無(wú)狹窄，且腰部脹痛和泌尿系感染癥狀消失。

3 結(jié)論

腎積水及其功能衰竭的導(dǎo)致主要原因之一是腎盂輸尿管連接部梗阻，而其梗阻的原因有很多，不外乎三種功能性梗阻、管腔內(nèi)和管腔外梗阻，雖說(shuō)其病因不一樣，但其發(fā)病機(jī)理是相同的，梗阻導(dǎo)致了腎盂尿液經(jīng)輸尿管至膀胱通道受阻，尿液排出不暢，腎盂積水進(jìn)一步加重，導(dǎo)致腎功能的破壞和喪失，嚴(yán)重時(shí)到了不可逆恢復(fù)的程度［3］。

腎盂輸尿管連接部梗阻的早期發(fā)現(xiàn)和合理的診斷，對(duì)減輕腎功能損害有一定的意義。

而手術(shù)方式的選擇是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一。手術(shù)治療原則為完全切除病變的UPJ，縮小擴(kuò)大的腎盂范圍。據(jù)病理證實(shí)切除的腎盂輸尿管連接部以UPJ處最為嚴(yán)重，腎盂也有同樣病理改變，離UPJ越遠(yuǎn)病變程度越輕，因此，病變切除的程度決定了手術(shù)的療效［4］。本組所有患者均行后腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后無(wú)一例再發(fā)生狹窄和梗阻及再次腎積水。其優(yōu)勢(shì)是完全切除了病理嚴(yán)重的狹窄段，術(shù)中輸尿管進(jìn)行斜行切除，而斜行黏膜的吻合，降低吻合口狹窄的發(fā)生率，擴(kuò)張的腎盂被縮小，腎盂的排空能力增強(qiáng)，可同時(shí)取出并發(fā)的腎結(jié)石，手術(shù)療效顯著。術(shù)后再狹窄可能與手術(shù)操作粗糙，手術(shù)操作不熟練，未采用特殊縫合法有直接關(guān)系，并且減慢了手術(shù)進(jìn)程，增加了手術(shù)時(shí)間。術(shù)中輸尿管前面和腎下極的迷走血管應(yīng)避免損傷，不易過(guò)分分離，以保證腎盂輸尿管的血運(yùn)供應(yīng)，減少術(shù)后狹窄的發(fā)生率。術(shù)中針對(duì)擴(kuò)大的腎盂病變部位應(yīng)充分切除，縮小腎盂范圍，將腎盂整形成呈喇叭狀，并將裁剪后的腎盂下極與正常的輸尿管端端吻合，而喇叭狀便于尿液引流，減少尿漏，避免了輸尿管扭曲［5］。根據(jù)術(shù)中病變程度和病因情況，術(shù)中采取了后腹腔鏡Anderson-Hynes離斷成形術(shù)、Y-V成形、異位血管復(fù)位術(shù)及松解術(shù)等手術(shù)方式。其中后腹腔鏡Anderson-Hynes離斷成形術(shù)在所有后腹腔微創(chuàng)手術(shù)中成功率最高，遠(yuǎn)期療效最顯著。根據(jù)有關(guān)權(quán)威性報(bào)道后腹腔鏡下腎盂成形術(shù)的療效與開(kāi)放性手術(shù)相當(dāng)，而手術(shù)成功率和并發(fā)癥方面卻明顯優(yōu)勢(shì)于開(kāi)放性。后腹腔鏡下腎盂成形手術(shù)，尤其是Anderson-Hynes離斷成形術(shù)，技術(shù)容易掌握，成功率最高，遠(yuǎn)期療效顯著將逐步取代開(kāi)發(fā)性手術(shù)，成為治療UPJO新的金標(biāo)準(zhǔn)［6］。

腹腔鏡腎盂成形手術(shù)作為治療UPJO的微創(chuàng)手術(shù)隨著技術(shù)的不斷成熟和開(kāi)展，廣泛地被人們所認(rèn)可。通過(guò)對(duì)腹腔鏡下及開(kāi)放性手術(shù)腎盂成形手術(shù)術(shù)中、術(shù)后、遠(yuǎn)期療效等各方面進(jìn)行比較，腹腔鏡下療效與開(kāi)放性手術(shù)相當(dāng)，但更能體現(xiàn)現(xiàn)在微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，將作為治療UPJO新金標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用于臨床并推廣。

［1］孫則禹.腎盂輸尿管交界部功能性梗阻.中華泌尿外科雜志，2008，24(6):171-173.

［2］于新路.腎盂輸尿管連接部梗阻的選擇性手術(shù)治療.臨床泌尿外科雜志，2009，20(5):61-63.

［3］張大宏，李新德.腹腔鏡與開(kāi)放性離斷式腎盂成形術(shù)的療效比較.中華泌尿外科雜志，2007，28(7)83-86.

［4］祖雄兵.鈥激光腔內(nèi)治療輸尿管腎盂連接處狹窄.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，14(12):1255-1260.

［5］季敬偉.后腹腔鏡輔助小切口離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻.中華泌尿外科雜志，2007，26(8):532-533.

［6］張旭.后腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)(附22例報(bào)告).臨床泌尿外科雜志，2009，28(12):707-710.