局麻下經鼻內鏡對鼻部復合病變的治療

傅云朝

我院自2006年12月至2010年12月在局部麻醉下，經鼻內窺鏡共完成手術416例，現將資料完整并能定期隨訪一年以上同時患有慢性鼻竇炎、鼻息肉合并鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎復合病變的患者在局麻下經鼻內鏡同期手術治療的116例(184側)臨床資料及治療體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組116例，男76例，女40例，年齡12～65歲(平均36歲)。所有病例均有不同程度的鼻塞、流涕、頭痛、頭昏、記憶力減退，經口服大環(huán)內酯類抗生素［1］治療效果不佳。術前均做 CT鼻竇冠掃和/(或)平掃。診斷分期按1997年海口標準［2］:Ⅰ型44例(l期6例，2期28例，3期10例);Ⅱ型64(1期4例，2期42例，3期18例);Ⅲ型8例。同時合并鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎。2例術后病理診斷為上領竇乳頭狀瘤。

1.2 手術方法 采用視角為0’、30’、70'的鼻竇內窺鏡及其手術配套器械(杭州桐廬尖端產)。所有病例均取平臥位，按手術學［3］要求常規(guī)進行鼻腔黏膜表面麻醉及黏膜下浸潤麻醉。Ⅰ型3期Ⅱ型2期3期Ⅲ型病例采取局麻+強化麻醉+三叉神經第二支或/和眶下神經節(jié)阻止麻醉。常規(guī)方法摘除鼻腔息肉取Messer Kliger術式，行功能性內窺鏡鼻竇外科手術(FESS)，切除鉤突，開放篩泡，根據CT片示決定是否切除后組篩竇，如黏膜水腫明顯或息肉樣變則繼續(xù)切除篩竇至正常為止。常規(guī)擴大下頜竇自然開口，上頜竇內有膿性干酪性或霉菌性分泌物或囊腫者可加下鼻道開窗。上頜竇乳頭狀瘤者行雙經路［4］。清除額隱窩病開放額竇，對術前確定蝶竇有病變者開放蝶竇，清除病變。同期進行鼻中隔偏曲黏膜下矯正術及鼻甲黏膜下骨質切除術，保留完整的鼻甲黏膜功能。術畢鼻腔填塞四環(huán)素可的松眼膏油紗條。

1.3 術后處理 術后取半坐臥位，全身輸用二代頭孢抗生素預防感染及適量止血藥，合并有鼻息肉者常規(guī)應用激素。48或72 h鼻內換藥，常規(guī)行鼻竇內窺鏡復查，沖洗、清理鼻腔，局部應用類固醇類藥物減輕黏膜水腫及預防息肉復發(fā)。

2 結果

2.1 麻醉效果 分優(yōu)良:手術中完全合作手術按預期方案順利完成，其各個重點部位能在無痛條件下仔細處理84例占72.4%;較好:術中某些部位有輕度疼痛感，手術能按原定方案進行，某些部位因疼痛不能仔細處理或在可忍耐的條件下完成處理30例占25.9%;較差;手術中一半時間疼痛明顯，某些部位劇痛，患者有呻吟、喊叫或哭泣現象，不能全部完成原定方案者2例占1.7%。

2.2 治愈率 術后常規(guī)處理鼻腔，定期復查，隨診1年至3年。療效判定采用1997年?？跇藴剩?］。116例中治愈88例，治愈率約占75.8%，無效4例占3.4%，有效率約97%。

2.3 并發(fā)癥 116例手術中出血量超過300 ml 16例，術后出現眶周皮下瘀血3例，中鼻甲與鼻腔外側壁粘連4例，鼻中甲與中隔粘連6例，1例上頜竇乳頭狀瘤在18個月復發(fā)。

3 討論

經鼻內窺鏡手術與傳統鼻竇手術比較，具有光源明亮、視野清晰，鼻部解剖清楚，術后療效出現快，治愈率高，且并發(fā)癥少等優(yōu)點。以往對同時患有鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大的患者多采取分次分期手術，隨著鼻竇內窺鏡外科學的迅猛發(fā)展，技術操作的熟練，我們對此類患有復合病變的患者可一次同期手術成功。我們針對術前診斷、術中麻醉、技術操作、術后處理、隨訪、術后用藥等一系列問題有以下體會:

手木前診斷明確、制定合理手術方案，做好充分的術前準備工作。在診斷時要詳詢病史，常規(guī)檢查鼻部及其相關部位，眼、口腔等，盡量作鼻竇CT冠掃，明確病變部位及其與顱底、雞冠、眼眶毗鄰關系，并做好鑒別診斷，對術中操作有關鍵的指導意義，是防止嚴重并發(fā)癥的重要措施之一。術前1周口服維生素C片，要適量應用抗生素，我們發(fā)現術前用抗生素的長短與術中出血量成反相關。有24例術前用抗生素，1 d止血藥，在術中幾乎無出血現象。同時應處理可能造成鼻竇炎、鼻息肉病因的鼻腔解剖學異常。

麻醉方法的選擇:據資料報道［4］，全身麻醉的選擇標準為3型l、2型三期的患者，有前期手術史、CT顯示篩竇骨質增生、精神特別緊張和伴有心血管或呼吸系統疾病的病例?；鶎俞t(yī)院由于全身麻醉方法不方便，麻醉師及患者不易接受，所以多數仍采用局部麻醉，我們認為局麻手術術前、術中要耐心做好患者的思想工作，要簡略說明手術的過程，使其充分放松，積極配合，加上局部鼻腔麻藥的充分反復填塞，收縮麻醉，尤其是鼻頂篩前神經分布區(qū)及中甲后部外側處，必要時加用基礎麻醉，90%以上的患者均能適應。

術中操作要大膽精細:在基層醫(yī)院廣泛開展鼻內窺鏡手術時間短，相對病例較少，操作機會就少，所以要加強自身技術操作訓練，有條件者要在尸頭上練習。在手術操作中，要大膽操作細心辨別病變部位及正常解剖關系，完整切除鉤突是開放上領竇、額竇自然口的重要環(huán)節(jié)，特別在達篩頂時，若有淡黃色較光滑骨板示已到顱底，就要詳細操作，防止顱底骨折、損傷篩前、篩后動脈，在開發(fā)上頜竇開口時，要盡量少破壞下緣［5］，向前緣開放時，防止鼻淚管的損傷，在開放蝶竇操作到l點(左側)或11點(右側)(有碟腭動脈)時要防止碟腭動脈損傷。術中禁止盲目操作，每一步均應在明視下，禁止強拉撕扯。

術后定期復查是保證手術成功的又一重要措施。我們面臨的患者90%以上為農民、自費患者，他們一是醫(yī)學知識相對貧乏，二是經濟勢力差，80%的患者均認為術后出院即為痊愈，不能夠堅持定期復查，這是造成術后并發(fā)癥形成的重要因素。我們認為在圍術期中，首先做好患者的解釋，說明定期復查的重要性，要求患者必須在術腔干燥階段(0～14 d)每日收縮、沖洗鼻腔，沖洗時要防止不良反應的發(fā)生［6，7］，去除干痂;囊泡肉芽生成階段(2周～2個月)時每周復查一次，清理囊泡、肉芽、分離粘連、擴開中鼻道和各個竇口;上皮化階段(術后3月后)2～3周復查一次，對伴發(fā)鼻息肉及過敏因素者采用鼻腔噴用或滴用局部應用類固醇激素如雷諾考特，短期內全身應用類固醇類藥物。

總之，在基層醫(yī)院只要病材選擇得當，對于同時患有鼻竇炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大的復合病變患者，在局部浸潤麻醉下可同期一次手術成功。減少全身麻醉的危險性，減少了醫(yī)療費用。

［1］許庚，王德云.慢性鼻-鼻竇炎.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，1:1-2.

［2］中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會.中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內鹿鏡鼻竇手術療效評定標準(1997年，?？?.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33:134.

［3］許庚，李源.內窺鏡鼻竇外科學，廣州石牌:暨南大學出版社，1994:126-141.

［4］于得林，馬有祥.鼻內窺鏡雙徑路治療上頜竇病變.臨床耳鼻咽喉科雜志，1998，2:9.

［5］朱偉，沈彤，張旭文，等.內窺鏡鼻竇手術中的麻醉問題.臨床耳鼻咽喉科雜志，1997，11:130-132.

［6］許庚，史劍波.功能性內鏡鼻竇手術的核心技術.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，7:529-531.

［7］葉靈茶，徐成志，吳紅蕾，等.鼻腔沖洗不良反應的原因分析及預防.中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志，2011，1:30-32.